Ból fantomowy

U kogo występuje ból fantomowy?

Czucie fantomowe i ból fantomowy mogą wystąpić nie tylko po amputacji kończyny, ale również po chirurgicznym odcięciu innych części ciała, takich jak:

• ząb, 
• pierś, 
• język, 
• oko, 
• penis, 
• jądro, 
• pęcherz moczowy, 
• odbytnica [1]. 

U których pacjentów ryzyko wystąpienia bólu fantomowego po amputacji jest największe? Wyróżniamy następujące czynniki ryzyka:

• podeszły wiek,
• wystąpienie silnego bólu, na przykład niedokrwiennego, przed amputacją,
• współistnienie bólu w obrębie kikuta, 
• choroby naczyń, 
• rozległe uszkodzenia tkanek na przykład w wyniku oparzenia,
• doświadczenie dawno przebytych bólów w obrębie amputowanej kończyny, na przykład zapalenia ścięgna Achillesa lub rwy kulszowej [1,2].

Ból fantomowy niejedno ma oblicze

Pacjenci doświadczają różnego charakteru bólu fantomowego - piekącego, miażdżącego, kurczącego lub strzelającego. Doznania bólowe mogą być stałe z zaostrzeniami lub napadowe. Najczęściej największe natężenie bólu obserwuje się wieczorem lub w nocy. Bólowi fantomowemu mogą towarzyszyć różne dodatkowe objawy, takie jak np. pocenie się. 

Natężenie bólu fantomowego różni się u każdego pacjenta - u niektórych osób może być ledwie zauważalne, a u innych tak silne, że nawet ograniczające aktywność życiową i zaburzające sen.

Na natężenie bólu wpływają różne czynniki - może on znacznie nasilać się pod wpływem: 

• zmęczenia, 
• bezsenności, 
• lęku, 
• zdenerwowania, 
• podrażnienia kikuta przez bodźce mechaniczne lub termiczne [1,2]. 

Ból fantomowy należy odróżnić od:

• odczuć fantomowych, które są bezbolesne i polegają na odczuwaniu obecności nieobecnej części ciała,
• bólu kikuta, który występuje powszechnie w bezpośrednim okresie po operacji i ustępuje zazwyczaj po wygojeniu rany [1,2]. 

Czy bólom fantomowym można zapobiec?

Odpowiednia farmakoterapia przeciwbólowa przed zabiegiem amputacji, w trakcie zabiegu i bezpośrednio po nim zmniejsza ryzyko pojawienia się bólu fantomowego. Liczy się nie tylko przygotowanie fizyczne, ale także psychiczne - psychoterapia i relaksacja są nieodłącznymi elementami przygotowania okołooperacyjnego pacjenta. Bardzo ważny w kontekście zapobiegania wystąpienia bólów fantomowych jest również wczesny powrót do funkcjonowania chorej kończyny poprzez korzystanie z protez kończyn [1, 2].

Leczenie bólu fantomowego wyzwaniem nie tylko dla lekarza

Ból fantomowy wymaga współpracy zespołu specjalistów, w skład którego wchodzą między innymi lekarz, fizjoterapeuta i psycholog. Żadna z metod terapeutycznych nie daje jednak gwarancji powodzenia - każdy pacjent wymaga opracowania indywidualnej strategii postępowania [1,2].

W leczeniu bólu fantomowego znajduje zastosowanie wiele leków. Wykazują one różną skuteczność w zależności od pacjenta i często konieczna jest zmiana terapii w celu dobrania tej najbardziej efektywnej. Leczenie farmakologiczne obejmuje:

• opioidy - najczęściej tramadol, rzadziej morfinę, oksykodon, metadon,
• kalcytoninę - ten lek ma udowodnioną w badaniach naukowych skuteczność w terapii bólu fantomowego,
• leki przeciwpadaczkowe - gabapentynę lub pregabalinę,
• leki przeciwdepresyjne - amitryptylinę, wenlafaksynę lub duloksketynę,
• ketaminę, 
• dożylne wlewy lidokainy - środka znieczulającego, 
• środki znieczulenia miejscowego w formie iniekcji w zdrową kończynę,
• znieczulenie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe,
• kapsaicynę,
• w przypadku bólu fantomowego kończyny górnej - znieczulenie splotu ramiennego środkiem znieczulenia miejscowego - lidokainą lub bupiwakainą [1,2,3]. 

Dobrą skuteczność wykazuje leczenie niefarmakologiczne, które obejmuje między innymi techniki neurostymulacji za pomocą elektrod implantowanych w odpowiednie miejsca rdzenia kręgowego i ośrodkowego układu nerwowego. Stosuje się również przezskórną stymulację elektryczną nerwów, która poprawia przepływ krwi i zmniejsza napięcie mięśniowe w obrębie kikuta.

W łagodzeniu natężenia bólu fantomowego wykorzystuje się także psychoterapię, która pomaga przeżyć poczucie straty z powodu amputowanej części ciała. Odpowiednie techniki psychologiczne zmniejszają natężenie depresji, lęku i negatywnych emocji, które mogą wzmacniać odbierane bodźce bólowe [1,2].

Referencje:

1. Graczyk M, Krajnik M, Malec-Milewska M. Ból fantomowy - wyzwanie terapeutyczne. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2010, 4, 2, 66-73
2. Garstka J. Ból fantomowy - jak skutecznie leczyć. Medycyna po Dyplomie 2011(20); 12(189):46-47
3. https://www.mp.pl/bol/ekspert/186120,leczenie-farmakologiczne-bolu-fantomowego (dostęp 20.08.22)