Wpływ cukrzycy na leczenie ran przewlekłych. Problem stopy cukrzycowej

Hiperglikemia a gojenie się rany

Hiperglikemia, która towarzyszy cukrzycy, jest czynnikiem negatywnie wpływającym na środowisko gojenia się ran i sprzyja przechodzeniu ran ostrych w rany przewlekłe. Hiperglikemia zaburza funkcje odpornościowe organizmu. Zaburzeniu ulegają procesy odporności zarówno nieswoistej, jak i swoistej w odpowiedzi na czynniki infekcyjne, stąd po uszkodzeniu skóry dużo łatwiej i szybciej może dojść do rozwoju zakażenia, które wikła gojenie się rany.

Przewlekła hiperglikemia uszkadza również drobne nerwy obwodowe, w tym czuciowe nerwy skórne, co powoduje neuropatię i zaburzenia czucia, zwłaszcza w obrębie kończyn. Zaburzone jest odczuwanie bodźców bólowych – dla przykładu chory może nosić niewygodne, powodujące otarcia i drobne rany obuwie i nie czuć dyskomfortu. Zaburzone jest także miejscowe odczuwanie ciepła i zimna, stąd pacjenci z cukrzycą powinni unikać poduszek/mat grzejących, bo z łatwością może dojść u nich do oparzeń będących podłożem przewlekłych, trudno gojących się ran. Najczęstszym miejscem pojawiania się przewlekłych ran i owrzodzeń u pacjentów z cukrzycą są stopy i okolice podudzi.

U chorych na cukrzycę maskowane mogą być również objawy, nawet w przypadku poważnego zakażenia rany. Mimo toczącego się procesu zapalnego o znacznym nasileniu rzadziej pojawiają się gorączka i objawy ogólne, a jedyną manifestacją nasilonego stanu zapalnego mogą być zwiększona potliwość i osłabienie.

Opieka nad raną cukrzycową musi uwzględniać edukację pacjenta w zakresie dbania o utrzymywanie prawidłowej glikemii za pomocą diety, aktywności fizycznej dostosowanej do możliwości chorego oraz leków doustnych hipoglikemizujących i/lub insuliny. W razie trudności z utrzymaniem prawidłowej glikemii konieczna może być modyfikacja farmakoterapii, po wcześniejszej konsultacji z lekarzem.

Problem stopy cukrzycowej

Zagadnieniem nieodłącznie związanym z cukrzycą i ranami przewlekłymi jest szczególne powikłanie tej choroby – stopa cukrzycowa. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) zespół stopy cukrzycowej oznacza obecność infekcji, owrzodzenia (rany), destrukcji głębokich tkanek z obecnością cech neuropatii oraz niedokrwienia o różnym stopniu zaawansowania.

Zespół stopy cukrzycowej jest najczęstszym rodzajem przewlekłego owrzodzenia, do jakiego dochodzi u pacjentów z cukrzycą. Nieprawidłowe leczenie zespołu stopy cukrzycowej lub zaniechanie jego leczenia grozi poważnymi powikłaniami dla pacjenta, w tym również koniecznością amputacji kończyny. Rolą pielęgniarki jest edukowanie pacjentów z cukrzycą w zakresie prawidłowej pielęgnacji stóp i unikania sytuacji, które mogłyby prowadzić do rozwoju stopy cukrzycowej.

Do prawidłowych nawyków higienicznych zalicza się:

• mycie stóp w wodzie o temperaturze poniżej 37°C (należy przy tym unikać zbyt długiego moczenia –optymalny czas mycia to 2–3 minuty);
• dokładne osuszanie stóp, w tym również przestrzeni międzypalcowych, za pomocą delikatnego i często wymienianego ręcznika;
• stosowanie preparatów nawilżająco-natłuszczających po kąpieli, aby nie dopuścić do nadmiernego przesuszenia skóry (kremy tego typu należy stosować tylko na nieuszkodzoną skórę);
• uważne i delikatne skracanie paznokci stóp, najlepiej za pomocą papierowego pilnika (należy przy tym unikać przycinania brzegów paznokci, które w trakcie odrastania mogłyby uszkadzać wał paznokciowy);
• noszenie skarpetek z naturalnych włókien, nieuciskających;
• unikanie niewygodnego obuwia, które mogłoby powodować otarcia i uszkodzenia skóry (zaleca się kupować buty wieczorem, kiedy stopa jest nieco większa);
• regularne oglądanie stóp, w tym również przestrzeni międzypalcowych, w celu oceny, czy nie pojawiły się rana/otarcie mogące być źródłem zakażenia (to szczególnie istotna kwestia z uwagi na rozwijające się u chorych na cukrzycę zaburzenia czucia bólu).

Bardzo ważne jest również, aby chory znał pierwsze objawy rozwoju stopy cukrzycowej i nie bagatelizował ich, a także nie próbował leczyć trudno gojącej się rany na własną rękę, co może znacząco pogorszyć jej stan i znacznie przedłużyć proces leczenia.

Ocena rany przewlekłej u pacjenta z cukrzycą

Pacjenta z cukrzycą warto każdorazowo pytać o występowanie na skórze trudno gojących się ran, a w przypadku chorych leżących – szczegółowo oceniać stan skóry chorego. W przypadku zauważenia zmian o charakterze owrzodzeń/ stopy cukrzycowej należy ocenić ranę i zaplanować dalszy sposób postępowania.

Rozwój stanu zapalnego w cukrzycy może być niezwykle dynamiczny i prowadzić do posocznicy, a nawet zgonu chorego. Do oceny stopnia nasilenia stanu zapalnego przydatna jest klasyfikacja ciężkości zakażenia w zespole stopy cukrzycowej według Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America, IDSA) i Międzynarodowej Grupy Roboczej do spraw Zespołu Stopy Cukrzycowej (International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF).

W momencie stwierdzenia rany należy ją zabezpieczyć przed dalszym szerzeniem się zakażenia przez odpowiednie jej opracowanie. Miejsce rany należy oczyścić z zanieczyszczeń za pomocą gazika z solą fizjologiczną, zdezynfekować środkiem antyseptycznym, zabezpieczyć opatrunkiem aktywnym i opcjonalnie gazikiem i bandażem. Do zalecanych antyseptyków zalicza się chlorowodorek oktenidyny, chlorheksydynę, powidon jodu i preparaty na bazie związków utleniających (mikrodacyny). Nie zaleca się już stosowania wody utlenionej, kwasu borowego, mleczanu etakrydyny (rywanolu) czy nadmanganianu potasu.

Wiele ran rozpoznawanych u chorych na cukrzycę wymaga konsultacji specjalistycznych (najczęściej konsultacji chirurga lub chirurga naczyniowego).

Piśmiennictwo:

1. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Curr Topics Diabetes 2022; 2(1): 1–134.
2. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Szewczyk MT i wsp. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 2. Leczenie Ran 2021; 18(4): 131–161.
3. Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, Sopata M i wsp. Organizacja opieki nad chorymi z Zespołem Stopy Cukrzycowej. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran 2015; 12(3): 83–112.
4. Lispky BA, Berendt AR, Cornia PB i wsp. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2012; 54(12): e132–e173.