Istota samoopieki pacjenta w niewydolnością serca

Najczęstszą przyczyną niewydolności serca jest choroba niedokrwienna serca (najczęściej jest to przebyty zawał). Drugą w kolejności przyczyną niewydolności serca jest nadciśnienie tętnicze (niekontrolowane w sposób dostateczny lub nieleczone). Kolejnymi przyczynami niewydolności serca są: wady zastawkowe, kardiomiopatie. Niewydolność serca mogą również powodować choroby innych narządów, np. płuc (astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc).

Podział dotyczący niewydolności serca przebiega według stopnia zaostrzenia schorzenia, gdzie istnieje podział na ostrą i przewlekłą niewydolność serca. Innym kryterium jest obszar serca, którego dotyczy niedokrwienie. W zależności od miejsca mamy wtedy do czynienia z niewydolnością lewo- lub prawokomorową.

Obecnie stosowane metody terapii spowodowały, że choroba niedokrwienna serca stała się chorobą przewlekłą. Coraz nowsze leki łagodzą objawy, a zastosowanie angioplastyk lub pomostowania naczyń wieńcowych pozwala na skuteczne opanowywanie pierwotnych schorzeń (np. zawał, zator).

Objawy niewydolności serca stanowią wypadkową chorób pierwotnych i występują w różnych konfiguracjach. I tak, w przypadku objawów niewydolności lewokomorowej (zastój w krążeniu małym) występuje:

• podmiotowo:
  • duszność (w spoczynku lub podczas wysiłku) – typowo ortopnoe (występuje 1-2 min po położeniu się i ustępuje kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej) lub duszność napadowa nocna (w odróżnieniu od ortopnoe pojawia się o wiele później po położeniu się, budzi chorego ze snu i ustępuje znacznie wolniej, powyżej 30 min)
  • kaszel (ekwiwalent duszności wysiłkowej lub ortopnoe) – przeważnie suchy, niekiedy z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny (zwykle w obrzęku płuc)
  • świszczący oddech
• badaniu przedmiotowym:
  • tachykardia
  • trzeszczenia (.), którym mogą towarzyszyć świsty i furczenia.

Z kolei objawy w niewydolności prawokomorowej (w krążeniu dużym) są następujące:

• podmiotowo:
  • obrzęki zlokalizowane w najniżej położonych częściach ciała (najczęściej stopy, okolice kostek, a u chorych leżących okolica lędźwiowo-krzyżowa)
  • ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej wskutek powiększenia wątroby
  • nykturia
  • brak łaknienia
  • nudności i zaparcia, spowodowane zastojem żylnym w błonie śluzowej żołądka i jelit oraz zmniejszoną pojemnością minutową serca
• przedmiotowo:
  • płyn wysiękowy w jamach ciała – jamach opłucnej i jamie brzusznej
  • powiększenie i tkliwość wątroby w badaniu palpacyjnym
  • niewielkiego stopnia żółtaczka
  • nadmierne wypełnienie żył szyjnych [1]

Część objawów jest wspólna dla obu odmian niewydolności serca. Są to m.in:

• zmniejszona tolerancja wysiłku, męczliwość, znużenie, wydłużenie czasu odpoczynku potrzebnego do odzyskania sił po wysiłku,
• skąpomocz, przy bardziej zaawansowanym stanie choroby
• zadyszka przy schylaniu się
• kołatanie serca
• objawy zaburzeń przepływu mózgowego – zawroty głowy, omdlenia, splątanie
• depresja
• szybki przyrost masy ciała (powyżej 2 kg/tydz.), w zaawansowanej postaci niewydolności przewlekłej – utrata masy ciała.
• bladość i ochłodzenie skóry kończyn
• wzmożona potliwość i (rzadko) sinica obwodowa
• zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego
• oddech Cheyene’a-Stokesa

Powyższe objawy wskazują na rozległość i trudności w leczeniu niewydolności serca. Jako, że jest to choroba o charakterze postępującym i przewlekłym cele leczenia będą skupiały się głownie na:

• leczeniu choroby będącej przyczyna niewydolności serca
• profilaktyce i leczeniu stanów zaostrzenia niewydolności serca
• zwalczaniu objawów zatrzymania wody w ustroju
• poprawie tolerancji wysiłku.

Pacjent, w trakcie licznych wizyt ambulatoryjnych, specjalistycznych i hospitalizacji spotyka wielu pracowników opieki zdrowotnej. W okresie około wypisowym warto zacząć działania edukacyjne. Wdrożenie edukacji i nauka samokontroli objawów przez chorych zmniejsza ryzyko hospitalizacji zarówno z powodu niewydolności serca (o 34%), jak i wszystkich przyczyn (o 27%). Edukacja bezpośrednia prowadzona przez pielęgniarki jest najczęściej wybieraną strategią w edukacji chorych z niewydolnością serca.[2] Dobrze, aby zostały omówione, w sposób przystępny, następujące zagadnienia:

• podstawowe informacje o definicji, przyczynie i przebiegu niewydolności serca (z uwzględnieniem rokowania).
• podstawowa wiedza z zakresu farmakoterapii (leki, dawkowanie, objawy niepożądane, leki przeciwwskazane)
• zasadnicze informacje na temat urządzeń wszczepialnych, interwencji przezskórnych lub chirurgicznych.
• informacje na temat diety i stosowania używek (alkohol, papierosy, stosowanie substancji psychoaktywnych) - ograniczenie i/lub zaprzestanie spożycia alkoholu, zaprzestanie palenia tytoniu/e-papierosów
• wiedza dotycząca podejmowania aktywności seksualnej.
• informacje w zakresie szczepień profilaktycznych 
• informacje dotyczące bezpiecznego podróżowania 
• redukcja masy ciała u chorych z otyłością
• regularna, umiarkowana codzienna aktywność fizyczna
• rozpoznanie i leczenie depresji, stanów obniżonego nastroju, anhedonii

Wskazówki na co zwrócić szczególną uwagę w trakcie edukacji pacjenta:

• stałe, o wyznaczonej porze pomiar ciśnienia tętniczego, tętna – np. dostępnymi na rynku aparatami automatycznymi. W pierwszym etapie edukacji wskazane jest nauczenie pacjenta i rodziny technik prawidłowego pomiaru ciśnienia tętniczego (niezagięty mankiet, przewody, pomiar na siedząco po chwili odpoczynku). 
• zwrócenie uwagi na kontrolę diurezy – dawkowanie diuretyków, ilości przyjmowanych płynów. Współpracujących i wyedukowanych pacjentów można nauczyć modyfikacji leczenia diuretycznego i suplementacji potasu
• zwrócenie uwagi na duszności, zmęczenie
• zwrócenie uwagi na masę ciała – nagły wzrost masy ciała o więcej niż 2 kg w ciągu 3 dni może sugerować przewodnienie, niebezpieczeństwo wystąpienia obrzęków, duszności i zaostrzenie choroby.   Ważne jest, aby pomiar wagi dokonywać, podobnie jak pomiar ciśnienia tętniczego, o tej samej porze – idealnym rozwiązaniem jest pomiar dwukrotny: godziny poranne (po nocnym spoczynku) i wieczorne
• wskazane, aby pacjent prowadził dziennik obserwacji, w którym zapisuje wyniki pomiarów – w Internecie dostępne są strony z poradnikami i gotowymi dziennikami dla pacjentów z niewydolnością serca,
• wskazanie pacjentowi możliwości skorzystania z różnych technik behawioralnych np. mindfulness wspierających i eliminujących poczucie osamotnienia, lęku i rezygnacji.
• wskazanie korzyści z corocznych szczepień przeciwko grypie, pneumokokom i przeciw COVID-19
• unikanie podróży do okolic położonych powyżej 1500 m npm lub okolic gorących i wilgotnych. Jako środek transportu przy długotrwałej podróży preferuje się samolot, by uniknąć następstw długotrwałego ograniczenia ruchu.

Wymienione działania dotyczą przygotowania pacjenta do samokontroli i samoopieki (self-care). Oceny samoopieki można dokonać przy użyciu wystandaryzowanych kwestionariuszy opartych m.in. na modelu opieki Dorothe’y Orem.