COVID - warto wiedzieć

Intensywna opieka nad pacjentem z koronawirusem COVID-19 – co powinien wiedzieć pacjent?

17 kwietnia 2020

W marcu bieżącego roku media społecznościowe obiegł poruszający film Kasi Kowalskiej, apelującej o poważne podejście do restrykcji wprowadzonych z powodu pandemii COVID-19. Poinformowała także, że powodem hospitalizacji jej córki na oddziale intensywnej terapii i podłączenia jej do respitatora jest koronawirus.

 

 

Tego typu wiadomości wywołują uzasadnione uczucie współczucia, potrzebę wsparcia czy zastanowienia nad własnym postępowaniem, ale i strach, a nawet lęk – najczęściej wtedy, kiedy nie wiemy jak wygląda opieka nad ciężkim pacjentem i kto trafia na oddziały intensywnej terapii, jeżeli został u niego stwierdzony koronawirus.

W chorobie COVID-19, część z pacjentów - szczególnie tych chorujących na choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie tętnicze, cukrzycę, chorobę niedokrwienną serca, przewlekłą niewydolność nerek czy choroby obturacyjne płuc - jest szczególnie narażona na jej ciężki przebieg, który niestety może kończyć się zgonem pacjenta.

Za ciężki przebieg COVID-19 odpowiada zapalenie płuc wywołane przez wirusa SARS-CoV-2, prowadzące do rozwoju niewydolności oddechowej oraz tzw. zespołu ostrej niewydolności oddechowej, nazywanej w skrócie z angielskiego ARDS.

 

Niewydolność oddechowa

To stan, w którym nasz układ oddechowy nie jest w stanie zapewnić prawidłowej wymiany gazowej – odpowiedniego poboru tlenu, zapewniającego dotlenienie tkanek, oraz usuwania szkodliwego nadmiaru dwutlenku węgla. Pacjentów z niewydolnością oddechową najczęściej leczymy tlenem, który podawany jest przez powszechnie znane, tzw. wąsy tlenowe, maski tlenowe, ale także przez system wysokoprzepływowej tlenoterapii donosowej, jednakże która wymaga specjalistycznego sprzętu.

Nie każdy pacjent z niewydolnością oddechową trafia na oddział intensywnej terapii, bo w zasadzie, w podstawowym zakresie, może być ona leczona na każdym innym oddziale posiadającym dostęp do medycznego tlenu. Nie dotyczy to oczywiście pacjentów z COVID-19, którzy ze względu na chorobę zakaźną muszą być leczeni w odpowiedniej izolacji.

Bardziej zaawansowane techniki leczenia niewydolności oddechowej stosowane są w oddziałach chorób płuc, ale także i w innych oddziałach posiadających odpowiedni sprzęt - głównie są to inne oddziały o profilach internistycznych.

 

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna (NIV)

Jeżeli samo leczenie tlenem jest niewystarczające, możemy zastosować nieinwazyjną wentylację mechaniczną (NIV). Polega ona na zastosowaniu dedykowanych interfejsów – szczelnie przylegającej maski (najczęściej obejmującej nos i usta lub całą twarz) czy różnego rodzaju specjalnych hełmów.

Za pomocą respiratora do NIV podaje się pacjentowi do dróg oddechowych odpowiednio dobrane, dodatnie ciśnienia, które pomagają pacjentowi oddychać oraz poprawiają wentylację płuc. Dzięki szczelnemu dopasowaniu interfejsu nie stosujemy rurki intubacyjnej, co jest najważniejszą zaletą tej cennej metody.

Możemy w ten sposób zmniejszyć ryzyko infekcji wewnątrzszpitalnej, ale także, metoda ta nie wymaga wprowadzenia pacjenta w stan sedacji, czyli podania leków które mają na celu uspokoić pacjenta, obniżyć poziom lęku, i świadomości, a więc może on świadomie porozumiewać się z otoczeniem, a tym samym decydować o dalszym swoim leczeniu.

Jeżeli NIV jest nieskuteczny, podejmujemy decyzję o intubacji dotchawiczej, czyli wprowadzeniu do dróg oddechowych specjalnej rurki, wykonanej najczęściej z elastycznego plastiku. Ma to na celu utrzymanie ich drożności. Pacjent w trakcie tej procedury jest poddany sedacji, a zespół medyczny, z pomocą odpowiedniego respiratora, całkowicie bądź częściowo „przejmuje kontrolę” nad oddechem pacjenta.

Pomimo ogromnego postępu technologicznego i coraz większej komputeryzacji respiratorów, idea działania tych urządzeń nie uległa zmianie – respiratory wykonują pracę oddechową, zastępując częściowo lub całkowicie funkcję mięśni oddechowych pacjenta – tłoczą one do płuc mieszaninę gazów oddechowych, w której skład wchodzi życiodajny tlen, i pozwalają na eliminację, szkodliwego w nadmiarze, dwutlenku węgla.

Bezwzględnie, intubacji oraz leczenia respiratorem wymagają pacjenci ze wspomnianym wcześniej ARDS. Jest to reakcja płuc na różne czynniki je uszkadzające - w tym wypadku jest nim wirusowe zapalenie płuc.

Zespół ten charakteryzuje się zapaleniem miąższu płucnego, prowadzącym do upośledzenia wymiany gazowej. Uwalnia się wiele szkodliwych związków związanych z procesem zapalnym, które dodatkowo pogarszają stan chorego. W przebiegu ARDS pojawia się obrzęk płuc, a w końcowym etapie choroby może dojść do włóknienia płuc. ARDS często doprowadza do zespołu niewydolności wielonarządowej.

Niestety, ARDS w COVID-19 charakteryzuje się bardzo wysoką śmiertelnością, sięgającą nawet 93% pacjentów.

W trakcie stosowania mechanicznej wentylacji (zarówno inwazyjnej, jak i nieinwazyjnej), pacjent jest intensywnie obserwowany i monitorowany – ocenia się wiele parametrów, a do najważniejszych z nich należą np. ciśnienia parcjalne tlenu i dwutlenku węgla oraz pH krwi za pomocą badania gazometrycznego krwi tętniczej, saturacja krwi tlenem, ilość oddechów, częstość akcji serca, kształt krzywej EKG na monitorze, ciśnienie tętnicze czy ilość oddawanego moczu.

Jeżeli dojdzie do poprawy stanu ogólnego tak, aby pacjent mógł sam efektywnie oddychać, usuwa się rurkę intubacyjną, wyprowadza się pacjenta ze stanu sedacji i może być on przekazany z oddziału intensywnej terapii do regularnego oddziału szpitalnego, gdzie kontynuowane będzie dalsze leczenie.

 

Autor:

Dr hab. n. med. Adam J. Białas

Kierownik Zakładu Patobiologii Chorób Układu Oddechowego,
I Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Medyczny w Łodzi