Atopowe zapalenie skóry - jakie są możliwości leczenia?

Atopowe zapalenie skóry (AZS) jest chorobą o złożonym podłożu. Za jego powstanie odpowiedzialne są między innymi przyczyny genetyczne, środowiskowe i immunologiczne. Schorzenie to charakteryzuje przewlekły przebieg, z okresami zaostrzeń i remisji [1]. AZS wyraźnie wpływa na obniżenie jakości życia pacjentów, dlatego ważne jest dobranie skutecznej terapii. 

Przebieg i objawy atopowego zapalenia skóry

AZS najczęściej rozpoczyna się we wczesnym dzieciństwie. Może współistnieć z innymi chorobami atopowymi, takimi jak: astma oskrzelowa, alergiczny nieżyt górnych dróg oddechowych i spojówek oraz alergia pokarmowa. 

Charakteryzuje się zaburzeniami w barierze naskórkowej, które zwiększają ryzyko nawrotowych zakażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych skóry.

Główne objawy atopowego zapalenia skóry to:

• silny świąd i suchość skóry, 
• rumieniowe, zapalne zmiany skórne o wyglądzie wyprysku, 
• w fazie przewlekłej choroby występuje pogrubienie i złuszczanie naskórka. 

Zmiany najczęściej pojawiają się w okolicach zgięć łokciowych i kolanowych, w obrębie skóry twarzy i szyi, ale mogą też obejmować skórę całego ciała [1]. 

Terapia podstawowa AZS - emolienty, unikanie czynników drażniących i dieta

Kluczową rolę w leczeniu i profilaktyce atopowego zapalenia skóry pełnią indywidualnie dobrane emolienty, które mają właściwości nawilżające, natłuszczające i uelastyczniające skórę. Stosowane kilka razy dziennie przywracają prawidłową barierę naskórkową, dzięki czemu redukują objawy kliniczne AZS [1,2]. 

Badania pokazują, że aplikowanie emolientów od 1. dnia życia u dzieci urodzonych w rodzinach z atopią zmniejsza ryzyko rozwoju AZS o połowę [3,4,5]. 

Objawy atopowego zapalenia skóry mogą się nasilać pod wpływem niektórych czynników. Jeśli udało się zidentyfikować czynniki zaostrzające przebieg choroby, należy ich unikać. Najczęściej są to:

• alergeny powietrznopochodne i kontaktowe, 
• dym papierosowy i mikroorganizmy, 
• czynniki klimatyczne, stres, zaburzenia gospodarki hormonalnej. 

W części przypadków przebieg AZS mogą zaostrzać niektóre pokarmy. U takich pacjentów można wprowadzić dietę eliminacyjną z wykluczeniem produktu, który negatywnie wpływa na chorobę [1]. 

Leczenie miejscowe AZS

Terapia miejscowa obejmuje podawanie glikokortykosteroidów, inhibitorów kalcyneuryny i leczenie przeciwdrobnoustrojowe. W leczeniu AZS znajduje też zastosowanie fototerapia, która może być stosowana w połączeniu z glikokortykosteroidami lub samodzielnie. 

Miejscowe glikokortykosteroidy to leki, które w skojarzeniu z emolientami zapewniają bardzo dobry efekt terapeutyczny. Jednak długotrwałe stosowanie glikokortykosteroidów często wiąże się z ryzykiem wystąpienia objawów niepożądanych, takich jak:

• zaniki skóry i rozstępy,
• trwałe rozszerzenie naczyń krwionośnych, 
• nadkażenia bakteryjne i/lub grzybicze,
• zaćma i jaskra.

Z glikokortykosteroidami jest związane zjawisko tachyfilaksji, czyli stopniowego zmniejszenia efektywności leku w miarę przedłużania czasu trwania leczenia. Należy też zwrócić uwagę, że odstawienie miejscowych glikokortykosteroidów może prowadzić do zaostrzenia zmian skórnych. 

Miejscowe inhibitory kalcyneuryny (takrolimus i pimekrolimus) w przeciwieństwie do miejscowych glikokortykosteroidów nie hamują syntezy kolagenu, nie powodują ścieńczenia naskórka, rozszerzenia naczyń i nie uszkadzają bariery skórnej. Najczęstszym objawem niepożądanym u osób stosujących leki z tej grupy jest pieczenie i zaczerwienienie skóry w miejscu aplikacji. 

Leczenie przeciwdrobnoustrojowe znajduje zastosowanie w czasie zaostrzeń AZS. Jedną z możliwości jest zastosowanie antyseptycznych kąpieli z dodatkiem podchlorynu sodu. Nie zaleca się przewlekłego stosowania antybiotyków miejscowych ze względu na możliwość powstania antybiotykooporności [1]. 

Leczenie ogólne AZS

Jeśli terapia miejscowa nie powoduje ustąpienia objawów AZS, lekarz może Ci zaproponować terapię ogólną. Jakie leki mamy do dyspozycji i kiedy należy je podać?

• Cyklosporyna stosowana jest w pierwszym rzucie terapii ogólnej. Zmniejsza stan zapalny i powierzchnię zmian chorobowych oraz nasilenie świądu. W trakcie przyjmowania cyklosporyny konieczne jest regularne badanie ciśnienia tętniczego i parametrów wydolności nerek.
• Metotreksat jest zalecany w ciężkich postaciach AZS opornych na inne metody leczenia. Ma działanie uszkadzające wątrobę, szpik, nerki oraz może wywołać zwłóknienie płuc. Jest szkodliwy dla płodu, dlatego w trakcie i po zakończeniu terapii metotreksatem powinna być stosowana antykoncepcja. 
• Azatiopryna jest stosowana w leczeniu ciężkich postaci AZS. Może uszkodzić szpik i naczynia krwionośne oraz powodować zaburzenia układu odpornościowego. W trakcie leczenia konieczne jest wykonywanie regularnych badań kontrolnych, między innymi morfologii krwi.
• Doustne glikokortykosteroidy są dopuszczone do krótkotrwałego leczenia AZS z ograniczeniem w niektórych przypadkach zaostrzenia choroby.
• Dupilumab jest pierwszym na świecie lekiem biologicznym zarejestrowanym do leczenia AZS, które nie jest adekwatnie kontrolowane przez leczenie miejscowe. Kolejne leki biologiczne są wciąż w fazie badań klinicznych [6].

Referencje:

1. Atopowe zapalenie skóry. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Część I. Profilaktyka, leczenie miejscowe i fototerapia
2. Welz-Kubiak K, Reich A. Znaczenie emolientów w codziennej pielęgnacji skóry. Forum Dermatologicum 2016, tom 2, nr 1, 20–23
3. Simpson E.L., Chalmers J.R., Hanifin J.M. Emollient enhancement of the skin barrier from birth offers effective atopic dermatitis prevention. J Allergy Clin Immunol 2014, 134, 818-823.
4. Horimukai K., Morita K., Narita M. Application of moisturizer to neonates prevents development of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2014, 134, 824-830.
5. Lowe A.J., Leung D.Y.M., Tang M.L.K. The skin as a target for prevention of the atopic march. Ann Allergy Asthma Immunol 2018, 120, 145-151.
6. Atopowe zapalenie skóry. Interdyscyplinarne rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego, Polskiego Towarzystwa Alergologicznego, Polskiego Towarzystwa Pediatrycznego oraz Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej. Część II. Leczenie ogólne oraz nowe metody terapeutyczne