Ryzyko sercowo-naczyniowe i prewencja u osób z cukrzycą

Według wytycznych Europejskiego Towarzystawa Kardiologicznego zaleca się, aby traktować chorych na cukrzycę z co najmniej jednym dodatkowym czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego lub powikłaniami narządowymi jako osoby należące do grupy bardzo dużego ryzyka, a innych pacjentów z cukrzycą o czasie trwania ≥ 10 lat jako osoby z grupy dużego ryzyka.  Poszczególne grupy ryzyka sercowo-naczyniowego u chorych z cukrzycą przedstawią się następująco:^[1]

1. Umiarkowane ryzyko – do tej grupy należą młodzi chorzy (cukrzyca typu 1 i wiek < 35 lat lub cukrzyca typu 2 i wiek < 50 lat) z cukrzycą o czasie trwania < 10 lat bez innych czynników ryzyka 
2. Wysokie ryzyko – należą tutaj chorzy na cukrzycę o czasie trwania > 10 lat bez powikłań narządowych z jakimkolwiek dodatkowym czynnikiem ryzyka
3. Bardzo wysokie ryzyko – w grupie tej znajdują się chorzy na cukrzycę z chorobą sercowo-naczyniową lub powikłaniami narządowymi¹lub ≥ 3 czynnikami ryzyka² lub z wczesnym początkiem cukrzycy typu 1 o długim czasie trwania (> 20 lat) 

W prewencji chorób sercowo‑naczyniowych u chorych na cukrzycę lub osób ze stanem przedcukrzycowym główną rolę odgrywa zmiana, przemodelowanie stylu życia. Już samo zdiagnozowanie cukrzycy niezależnie od wieku wymaga do pacjenta zmiany nawyków, dokonania pewnej refleksji, pozbycia się dotychczasowych przyzwyczajeń i wdrożenie nowych, prozdrowotnych zachowań. Pojawiające się ryzyko wystąpienia kolejnych zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego wzmaga tą presję. 

Nawet niewielka reedukacja masy ciała powoduje poprawę i zmniejsza ryzyko zachorowania. Dla wielu otyłych chorych na cukrzycę zmniejszenie masy ciała o >5% jest niezbędnym warunkiem poprawy kontroli glikemii, stężenia lipidów oraz ciśnienia tętniczego krwi. 

Udział składników odżywczych w diecie powinien zależeć od indywidualnej oceny obecnego sposobu odżywiania, preferencji żywieniowych i celów żywieniowych. Zalecane jest stosowanie diety śródziemnomorskiej, bogatej w nienasycone kwasy tłuszczowe.  Ogólny wzorzec diety śródziemnomorskiej przedstawia się następująco^[2]:

• zwiększone spożycie owoców i warzyw (≥200 g/d)
• 35–45 g błonnika dziennie, optymalnie z produktów wieloziarnistych umiarkowane spożycie orzechów (30 g niesolonych)
• 1–2 dania rybne tygodniowo (jedno z rybą tłustą)
• ograniczone spożycie chudych mięs, niskotłuszczowych produktów mlecznych oraz płynnych tłuszczów roślinnych
• ≤5–6 g soli/d
• jeżeli spożywany jest alkohol, zaleca się ograniczenie jego spożycia do ≤100 g etanolu/tydz. lub <15 g etanolu/d
• unikanie bogatoenergetycznych produktów, takich jak słodzone napoje gazowane
• tłuszcze nasycone powinny stanowić <10% całkowitego spożycia kalorii, należy zastępować je tłuszczami wielonienasyconymi.
  Produkty zawierające tłuszcze nasycone to np.: tłuste mięsa (wołowina, wieprzowina, baranina), smalec, słodycze, potrawy smażone, dania typu fast food, lody. Produkty zawierające tłuszcze wielonasycone to m.in.: oliwa z oliwek, olej rzepakowy, awokado, tłuste ryby (halibut, makrela, szprotki, sardynki, śledzie, tuńczyk, łosoś), orzechy (laskowe, włoskie, pistacje, migdały, nerkowce), pestki dyni, słonecznik, sezam.
• tłuszcze nienasycone typu trans należy spożywać w możliwie najmniejszych ilościach, optymalnie brak spożycia z produktów przetworzonych oraz <1% całkowitego spożycia kalorii. Tłuszcze nienasycone typu trans znajdziemy w: margarynie, maśle roślinnym, wyrobach cukierniczych (wafelki, ciasteczka, herbatniki, krakersy, batoniki), zupach typu instant (zupy w proszku), serach topionych, majonezie.

Nie ma wskazań do modyfikowania dziennej podaży białka w diecie chorych na cukrzycę, chyba że towarzyszy jej choroba nerek. Chorym na cukrzycę nie zaleca się również suplementacji witaminami i/lub mikroelementami.

Podobnie jak we wszystkich zaleceniach dotyczących ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowo- naczyniowych, również u pacjentów ze współistniejącą cukrzycą istotna jest aktywność fizyczna. Ćwiczenia aerobowe i oporowe nasilają działanie insuliny, polepszają kontrolę glikemii, a także zmniejszają stężenie lipidów oraz obniżają ciśnienie tętnicze. Nawet przysłowiowe 1000 kroków dziennie, może stanowić wstęp do dalszej aktywności fizycznej. Za skuteczną prewencyjnie uważa się aktywność fizyczną o stopniu umiarkowanym wynoszącą powyżej 150 minut/tygodniowo. 

Palenie tytoniu zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy i chorób serowo-naczyniowych – jak najbardziej jest niewskazana i dobrze jest zachęcać pacjenta do porzucenia nałogu. Jeśli zwykłe zachęcanie, motywowanie i rozmawianie okażą się niewystarczające warto rozważyć podsunięcie pacjentowi wdrożenia leczenia farmakologicznego (po konsultacji z lekarzem). W pierwszej kolejności mogłaby to być nikotynowa terapia zastępcza lub w kolejnej sięgnięcie po wsparcie psychologiczno-behawioralne.

W działaniach prewencyjnych dużą rolę odgrywa kontrola glikemii. Wytyczne ESC wskazują, że obniżenie wartości hemoglobiny glikowanej (HbA1c) o 1% jest związane z 15-procentową redukcją względnego ryzyka zawału serca niezakończonego zgonem [7]. W związku z powyższym, zaleca się jako docelowy poziom HbA1c < 7,0% (lub < 53 mmol/mol).^[3] W działaniach prewencyjnych podkreśla się, ze dążenie w leczeniu farmakologicznym do unikania stanów hipoglikemii.

U chorych na cukrzycę docelowa wartość skurczowego ciśnienia tętniczego wynosi 130 mm Hg albo – pod warunkiem dobrej tolerancji – <130 mm Hg, lecz nie <120 mm Hg. U osób starszych (>65 lat) docelowa wartość mieści się w zakresie 130–139 mm Hg. Docelowa wartość rozkurczowego ciśnienia tętniczego wynosi <80 mm Hg, lecz nie <70 mm Hg.^[4]

W przypadku zaburzeń gospodarki lipidowej w cukrzycy najczęściej pojawia się zwiększone stężenie trójglicerydów oraz zmniejszone stężenie cholesterolu HDL.  Lekami pierwszego wyboru w leczeniu obniżającym poziom lipidów u pacjentów z cukrzycą są statyny. Statyny są raczej dobrze tolerowane przez pacjentów. Działania niepożądane, poza objawami mięśniowymi, występują rzadko.

W wielu badaniach naukowych zaobserwowano słabą odpowiedź na leki przeciwzakrzepowe podawane pacjentom z cukrzycą, pojawiały się zaburzenia czynności płytek krwi. Również hipergilkemia lub stan zapalny o niewielkim nasileniu zaburzają działanie leków przeciwzakrzepwych.

Stąd tez konieczna będzie modyfikacja podawania ASA (kwasu acetylosalicylowego) u pacjentów z cukrzycą z ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych. I tak u chorych z cukrzycą:

• obciążonych dużym lub bardzo dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym można rozważyć stosowanie ASA (75-100mg/d) w prewencji pierwotnej pod warunkiem braku przeciwskazań
• obciążonych umiarkowanym ryzykiem – nie zaleca się stosowania ASA w prewencji pierwotnej^[5]

Ważne jest, aby podczas stosowania ASA w małej dawce rozważyć stosowanie inhibitorów pompy protonowej w celu działania gastroprotekcyjnego. W przypadku przeciwskazań do stosowania ASA, korzystne może być podawanie klopidogrelu lub leków przeciwzakrzepwych nowej generacji (prasugrel i tikagrelol). Pacjent również powinien być wyedukowany na temat możliwości pojawienia się objawów niepożądanych przy stosowaniu leków przeciwzakrzepowych.

Warto również mieć na uwadze, że różnice w przebiegu klinicznym chorób niedokrwiennych serca u osób chorych na cukrzycę wskazują na konieczność wykonywania co najmniej raz w roku badań kontrolnych oceniających występowanie czynników ryzyka tej choroby.^[6]