Cicha choroba milionów Polaków. Współautorka nowych wytycznych: jako farmaceuci nie możemy być bierni

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Przewlekła choroba nerek pozostaje jednym z najpoważniejszych, a jednocześnie najrzadziej rozpoznawanych problemów zdrowotnych w Polsce. Może dotyczyć nawet niemal 5 mln Polaków. Jaki wkład może wnosić farmaceuta w edukację pacjentów i zapobieganie przewlekłej chorobie nerek? 

Dr n. farm. Anna Dworakowska, farmaceutka, współautorka nowych wytycznych udzielania świadczenia zdrowotnego – konsultacji farmaceutycznej „Opieka farmaceutyczna w profilaktyce przewlekłej choroby nerek”: - Zacznijmy od tego, że edukacja potrzebna jest zarówno pacjentom, jak i fachowym pracownikom systemu ochrony zdrowia, w tym m.in. farmaceutom. Farmaceuta jest dla pacjenta pierwszym kontaktem, a naszym ustawowym obowiązkiem jest ochrona zdrowia pacjenta oraz ochrona zdrowia publicznego. Dlatego edukujemy farmaceutów, aby farmaceuci edukowali pacjentów o potrzebie dbania o nerki, znajomości czynników ryzyka i ich niwelowania oraz wykonywania podstawowych badań diagnostycznych. Farmaceuta to w rzeczywistości jedno z kluczowych ogniw w profilaktyce i wczesnym wykrywaniu przewlekłej choroby nerek, jednak jego rola w tym procesie nadal bywa marginalizowana. Chcemy to zmienić. Jako farmaceuci nie możemy być bierni. 

Jacy pacjenci są w grupie ryzyka przewlekłej choroby nerek? 

- Główne czynniki ryzyka przewlekłej choroby nerek są zasadniczo te same, co wielu innych chorób. To m.in. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, palenie tytoniu, spożywanie alkoholu i innych używek. Pamiętajmy, że czynniki ryzyka choroby nerek są jednocześnie czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Przewlekła choroba nerek sama w sobie też jest czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego, dlatego troska o nerki jest tak naprawdę troską o całokształt zdrowia pacjenta.

Najczęściej przewlekła choroba nerek jest konsekwencją…

- … cukrzycy. Obecnie w Europie trwa kampania „Silne nerki” służąca kształtowaniu świadomości społecznej na temat przewlekłej choroby nerek. Celem kampanii jest, aby każdy pacjent aktywnie dowiadywał się: jakie ma ciśnienie tętnicze, jaki ma profil lipidowy oraz czy ma właśnie cukrzycę, poza tym, jakie ma eGFR i czy ma albuminurię. Te dwa ostatnie parametry są niezbędne do postawienia rozpoznania, zaklasyfikowania przewlekłej choroby nerek oraz ustalenia częstości badań kontrolnych.

Profilaktyce przewlekłej choroby nerek ma służyć zaproponowany niedawno model konsultacji farmaceutycznej. 

- Nasz model powstał w wyniku systematycznej pracy zespołu badaczek pod kierownictwem prof. Magdaleny Bujalskiej-Zadrożny. Proponujemy, aby farmaceuta aktywnie pytał każdego pacjenta z grupy ryzyka o zdrowie nerek oraz proponował konsultację, jeśli pacjent nie bada nerek lub nie ma świadomości ich choroby.

Dla porządku – nie każdego, kto pojawi się w aptece?

- Nie ma potrzeby pytać każdego pacjenta. Wystarczy skupić się na osobach z grupy ryzyka, a tych jest naprawdę bardzo dużo. Są to osoby w wieku powyżej 55 lat, z chorobami takimi jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca czy migotanie przedsionków, osoby stosujące leki przeciwcukrzycowe, inhibitory układu renina-angiotesyna-aldosteron, beta-adrenolityki, diuretyki czy statyny. W grupie ryzyka są też osoby palące. 

Jak ten proces ma wyglądać w praktyce?

- Na spotkaniu wstępnym farmaceuta zbiera wywiad oraz szacuje ryzyko choroby nerek i ryzyko sercowo-naczyniowe. Aby konsultacja mogła być maksymalnie efektywna, pacjent powinien do tego czasu zrobić badanie albuminurii i kreatyniny oraz przynieść aktualny wynik hemoglobiny glikowanej i profilu lipidowego. Następnie zadaniem farmaceuty jest przeprowadzenie przeglądu lekowego oraz przekazanie pacjentowi raportu na spotkaniu interwencyjnym. Farmaceuta proponuje możliwości optymalizacji terapii, natomiast postawienie rozpoznania oraz ewentualna modyfikacja terapii pozostaje w gestii lekarza. Dopełnieniem konsultacji jest spotkanie kontrolne.

Jak pytać pacjenta o przewlekłą chorobę nerek, jak z nim rozmawiać? Co farmaceuta powinien podkreślać, a czego powinien unikać? 

- Zachęcamy, aby prowadząc konsultację z pacjentem, korzystać z bogactwa metody dialogu motywującego. Przecież pacjent, który się leczy, chce być zdrowy, a zatem warto angażować go w proces leczenia, pomagać mu odkrywać wewnętrzną motywację do zatroszczenia się o swoje nerki, a tym samym o całokształt jego zdrowia. Zjawiska oporu czy ambiwalencji są naturalne. Aby je pokonać, farmaceuta musi powstrzymać odruch „naprawiania” pacjenta i przeciwnie – angażować go i pomagać w wydobyciu wewnętrznych zasobów do podjęcia wysiłku – poświęcenia swojego czasu, wykonania badań, udania się do przychodni. To wymaga od farmaceuty umiejętności słuchania i kierowania konsultacją poprzez zadawanie odpowiednich pytań, czasem otwartych, czasem pogłębiających, oraz używania prostego języka. Na pewno należy unikać straszenia pacjenta.

Ulotki i wszelkie informacje na piśmie nie powinny zastępować rozmowy? 

- Edukacja pacjenta ma kilka wymiarów. My również przygotowałyśmy ulotkę edukacyjną. 

Stąd moje pytanie. 

- Ulotkę, którą przygotowałyśmy, oczywiście warto wykorzystać przy inicjacji konsultacji jako ilustrację, jednocześnie wyjaśniając pacjentowi, czym jest przewlekła choroba nerek, jakie są jej konsekwencje i jak dbać o nerki. Samo przekazanie ulotki jest zwykle nieskuteczne, podobnie jak tyrady. Farmaceuci muszą się uczyć efektywnego edukowania – wchodzenia w interakcję z pacjentem, wydobywania z niego wiedzy i identyfikowania obszarów zainteresowania oraz przekazywania informacji, pokazując je jednocześnie w ulotce, aby pacjent po powrocie do domu wiedział, gdzie ewentualnie szukać tych treści, jeśli będzie chciał do nich wrócić.

Ważnym punktem w modelu konsultacji farmaceutycznej jest przegląd lekowy. Co ma na celu i na jakie elementy farmaceuta powinien zwrócić szczególną uwagę podczas jego przeprowadzania?

- Przegląd lekowy mający na celu nefroprotekcję obejmuje weryfikację, czy cele terapeutyczne – w zakresie ciśnienia tętniczego, glikemii, cholesterolu frakcji LDL i masy ciała - są osiągnięte oraz czy pacjent potrzebuje zastosowania leków o działaniu nefroprotekcyjnym. Drugim celem jest identyfikacja narażenia na nefrotoksyczność. 

W jaki sposób można minimalizować jej ryzyko u pacjentów?

- Zapobieganie nefrotoksyczności obejmuje dostosowanie dawek leków w zależności od funkcji nerek, monitorowanie terapii oraz pozbywanie się wszelkich zbędnych produktów. 

Co najczęściej jest źródłem zagrożenia dla nerek?

- Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Zmniejszają one przepływ krwi przez nerki, co samo w sobie może prowadzić do ich uszkodzenia, wchodzą też w interakcje zwiększające to ryzyko. To jest esencja, ale profesjonalny przegląd lekowy musi w centrum stawiać pacjenta. Punktem wyjścia powinno być określenie priorytetów pacjenta, a jego domknięciem uzyskanie akceptacji i zaangażowania pacjenta w realizację uzgodnionych działań.

Kiedy farmaceuta powinien zalecić konsultację z lekarzem?

- Konsultacja lekarska jest niezbędna, jeśli wyniki badań nerek pacjenta wskazują na możliwą przewlekłą chorobę nerek. Farmaceuta nie postawi diagnozy. Podjęcie procesu diagnostycznego i postawienie rozpoznania to zadanie dla lekarza. Konsultacja z lekarzem jest również wskazana wtedy, kiedy farmaceuta stwierdzi taką potrzebę w konsekwencji przeglądu lekowego: jeśli zidentyfikuje problem lekowy albo jakąś nieprawidłowość, zwłaszcza gdy może to oznaczać potrzebę modyfikacji terapii.

Wytyczne szczegółowo omawiają pięć filarów działań profilaktycznych. Obok okresowego monitorowania funkcji nerek, kontroli choroby podstawowej, nefroprotekcji farmakologicznej znajdziemy naturalnie modyfikację stylu życia, a w jej ramach interwencję antynikotynową. Dlaczego w modelu konsultacji farmaceutycznej dla pacjentów z grup ryzyka PChN wyodrębniono ścieżkę z poradą antynikotynową?

- Uzależnienie od nikotyny jest czynnikiem ryzyka przewlekłej choroby nerek. Jest też czynnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego. Zaprzestanie palenia spowalnia progresję choroby nerek. Farmaceuta może wiele zrobić, aby wesprzeć pacjenta w zaprzestaniu palenia. W modelu zaproponowałyśmy skróconą interwencję antynikotynową. 

Skróconą, czyli jaką? 

- Farmaceuta powinien pytać, czy pacjent pali, i poradzić zaprzestanie palenia. Do zaproponowania terapii niezbędne jest też określenie siły uzależnienia. Proponujemy ustalanie liczby wypalanych papierosów w ciągu dnia oraz czasu wypalenia pierwszego papierosa po przebudzeniu. To minimum, ale u wielu pacjentów będzie wystarczające do zaproponowania efektywnej terapii dostępnej bez recepty – nikotynowej terapii zastępczej lub cytyzyny, w zależności od indywidualnych potrzeb i preferencji.

Statystyki jasno pokazują, że konieczne są natychmiastowe działania.

- Możemy i musimy działać już dziś, aby zwiększyć świadomość przewlekłej choroby nerek i ograniczyć jej skutki w przyszłości. Zapraszam do kontaktu farmaceutów chętnych do przeprowadzenia konsultacji według zaproponowanego przez nas modelu. Wystarczy napisać do nas na adres: pchn@wum.edu.pl. 

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota