Do apteki przychodzą z listą suplementów. Farmaceutka wskazuje, co jest kluczowe

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Suplementy diety to nie leki, a jednak pacjenci często je tak traktują. Jak skutecznie komunikować różnice między nimi? Jak w prosty i zrozumiały sposób tłumaczyć ich działanie? 

Dr n. farm. Magdalena Stolarczyk: - Rzeczywiście wielu pacjentów utożsamia suplementy diety z produktami leczniczymi i przypisuje im właściwości lecznicze. Z takimi pacjentami trzeba bardzo umiejętnie rozmawiać. W jaki sposób? Niestety nie ma jednej uniwersalnej metody. Wszystko zależy od indywidualnej sytuacji pacjenta, od jego potrzeb, oczekiwań, a także przekonań i wiedzy, z którymi przychodzi do apteki. To, na co na pewno należy zwracać uwagę, to różnica w celu stosowania danego produktu. Produkt leczniczy to produkt, który ma leczyć lub zapobiegać chorobom. Z kolei suplement diety to produkt, który ma uzupełniać niedobory w diecie.

To podstawowa różnica, ale nie jedyna. 

- Ważne są również różnice w sposobie wprowadzania tych produktów na rynek, a także pewność co do składu jakościowego. Produkty lecznicze podlegają Ustawie Prawo Farmaceutyczne, a suplementy diety Ustawie o Żywności i Żywieniu. Zasadniczą różnicą jest sposób wprowadzania do obrotu, konieczność (w przypadku produktu leczniczego) lub jej brak (w przypadku suplementów diety) badań dotyczących m.in. skuteczności czy zawartości substancji w produkcie. Tych różnic jest sporo i dla nas, farmaceutów, są one oczywiste, jednak pacjenci często ich nie dostrzegają. Dlatego tak - wymieniajmy je, wyjaśniajmy, a dostrzeżemy efekty. Pacjenci również. 

Z pani obserwacji - na ile wybór suplementów jest dziś świadomy i poparty konsultacją, a na ile intuicyjny? 

- Jest grupa bardzo świadomych pacjentów, która wybiera i stosuje suplementy diety bardzo rozsądnie, po konsultacji ze specjalistą i w oparciu o badania. Niestety jest to mniejszość. Zdecydowana większość pacjentów stosuje suplementy diety na własną rękę. Często przychodzą do apteki z gotowym rozwiązaniem zasłyszanym w reklamie: „coś na odchudzanie” czy „coś na odporność”. Rzadziej jest to wynik badań laboratoryjnych. Bardzo często pacjenci nie konsultują suplementacji z farmaceutą, lekarzem czy dietetykiem, nie wykonują badań, a jedynie kupują suplementy diety w oparciu o reklamy, polecenia influencerów i obietnice, które, jak wiemy, często nie mogą być spełnione. A to może być bardzo szkodliwe.

Stosowanie suplementów nie jest oznaką dbałości o siebie?

- Oznaką dbałości o siebie i o swoje zdrowie jest przede wszystkim zbilansowana dieta, sen i aktywność fizyczna. Suplementacja może być tutaj dodatkiem. Oczywiście stosowanie suplementów diety nie jest niczym złym pod warunkiem, że robi się to w sposób właściwy, odpowiedni, uzależniony i dostosowany do potrzeb danej osoby.

Jak odróżnić suplementację wspierającą zdrowie od takiej, która może być ryzykowna lub niepotrzebna?

- Rozsądne stosowanie to takie, które wynika z udokumentowanego niedoboru, np. niedoboru witaminy D, niedoboru żelaza albo niewystarczającego spożycia z dietą kwasów omega-3, bądź też ze specyficznych potrzeb fizjologicznych, np. ciąży, kiedy to należy suplementować kwas foliowy/foliany, witaminę D, jod czy DHA. 

Pamiętajmy o tym, że suplementy diety co do zasady nie są złe i nie powinniśmy ich tak traktować i wrzucać wszystkich do jednego worka z opisem „złe, niepotrzebne i zbędne”. W określonych sytuacjach są potrzebne i mogą pomóc w dbaniu o zdrowie. Ale tak jak we wszystkim należy zachować zdrowy rozsądek i umiar. 

Kiedy granica zostaje przekroczona?

- Granica zostaje przekroczona w momencie, gdy pacjent wpada w „suplementacyjną polipragmazję”. 

To znaczy?

- Przyjmuje kilkanaście preparatów o takich samych lub zbliżonych składach. Ryzyko dotyczy nie tylko obciążenia nerek czy wątroby, ale także zjawiska opisanego w literaturze jako „fałszywe poczucie bezpieczeństwa”, gdzie pacjent zamiast diagnozować objawy u lekarza, „leczy się” suplementami na własną rękę. 

Dziś pacjent, który przychodzi do apteki z listą suplementów, to powszechne zjawisko. Dlaczego to, o co taką osobę zapytamy, jest tak istotne? 

- W takim przypadku rozmowa i zadanie właściwych pytań to podstawa. W szczególności należy dopytać się pacjenta, dla kogo kupuje te suplementy diety i dlaczego. Istotne jest też dopytanie się, czy suplementacja była konsultowana z lekarzem lub dietetykiem, czy były wykonywane badania laboratoryjne, czy pacjent ma stwierdzone jakieś niedobory lub czy ewentualnie występują niedobory w diecie. Warto zapytać o dietę, czy pacjent stosuje jakąś dietę eliminacyjną (wegetariańską, wegańską), czy nie, co zazwyczaj je i w jakich ilościach – to także pozwoli nam wstępnie ustalić ewentualne ryzyko niedoborów w diecie. Dodatkowo należy dopytać się pacjenta o stosowane przez niego leki, bo niektóre z nich, szczególnie przy stosowaniu przewlekłym, mogą wymagać suplementacji określonych składników, a także o choroby, na które choruje. Istotne jest także, aby porozmawiać z pacjentem o dolegliwościach i objawach, jakie mu dokuczają i jakie zgłasza, bo to też będzie informacja dla nas, czy rzeczywiście ta suplementacja może być konieczna, zasadna i wskazana. No i wreszcie dopytajmy się o różne sytuacje fizjologiczne – np. ciążę czy karmienie piersią, bo takie okresy także wymagają szczególnej uwagi pod kątem suplementacji. Dopiero zebranie takich informacji pozwoli nam na zarekomendowanie rozsądnej, racjonalnej i indywidualnie dobranej suplementacji dla danego pacjenta.

Co, jeśli po takim wywiadzie farmaceuta stwierdzi, że pacjent nie potrzebuje tylu suplementów? 

- Kolejny krok jest jednocześnie bardzo prosty i bardzo trudny. Należy wytłumaczyć pacjentowi, dlaczego uważamy, że nie potrzebuje tylu suplementów. Wskazać, że nadmierne stosowanie takich produktów nie tylko jest zbędne, ale może przynieść więcej szkody niż pożytku. Ponadto, że jest to wydatek finansowy, który nie przełoży się na poprawę jego zdrowia. To jest moment na naszą zawodową asertywność. Jeśli widzimy zdublowane składniki – reagujmy i otwarcie o tym mówmy. Jeśli widzimy zbyt dużo suplementów - wskazujmy te, które realnie przyniosą korzyść, a które są zbędnym dodatkiem obciążającym kieszeń. Rozmawiajmy z pacjentem i go edukujmy, bo to realnie będzie przekładać się na jego zdrowie, poza tym będzie budowało lojalność pacjenta znacznie skuteczniej niż wydanie pełnego koszyka zbędnych produktów.

Dostępnych jest tak wiele różnych suplementów. Jak spośród nich wybrać te, które są naprawdę dobrej jakości? Na co zwracać uwagę? 

- Po pierwsze należy ustalić, czego dokładnie pacjent potrzebuje, jakich składników i w jakich ilościach. Następnie istotne jest zwrócenie uwagi na: skład jakościowy i ilościowy produktu, a więc rodzaj składników i ich ilość - tak, aby odpowiadała ona potrzebom pacjenta, postać chemiczną składników – tak, aby zapewniała ona optymalne wchłanianie, standaryzację wyciągów roślinnych - jeżeli suplement diety takie ma, bo to warunkuje powtarzalność suplementacji, a także na firmę produkującą dany suplement diety - czy jest to firma znana, jakie inne produkty ma w swoim portfolio, czy producent posiada certyfikaty GMP/HACCP, czy wykonuje niezależne badania czystości mikrobiologicznej i zawartości metali ciężkich. Te kwestie pozwolą na wybranie suplementu diety o dobrej jakości.

Jakie suplementy warto ze sobą zestawiać, a jakie mogą wchodzić w niepożądane interakcje?

- Jeżeli pacjent przyjmuje kilka suplementów, a nie konsultował tego wcześniej ze specjalistą, to powinniśmy ustalić, czy rzeczywiście są to produkty, których potrzebuje. Jeżeli tak jest i rzeczywiście są one u niego wskazane, to w drugim kroku powinniśmy je przeanalizować pod kątem stosowania razem lub ewentualnej konieczności rozdzielenia ich przyjmowania w czasie. Są pewne związki, które można przyjmować razem, czasem takie połączenia są korzystne i konieczne, ale są też takie substancje, których nie należy przyjmować jednocześnie. 

Które substancje warto więc ze sobą łączyć podczas suplementacji? 

- Na pewno żelazo i witaminę C, magnez i witaminę B6, a także kurkuminę i piperynę.

A jakich połączeń należy unikać?

- Podczas suplementacji należy unikać jednoczesnego stosowania żelaza z wapniem, cynkiem czy magnezem, wapnia i magnezu czy cynku i miedzi. Istotne jest też zwrócenie uwagi pacjentowi co do jednoczesnego stosowania suplementu z jedzeniem – bo i tu możemy mieć korzystne połączenia, jak i te, które w sposób negatywny będą wpływały na skuteczność suplementacji. I tak możemy, a wręcz powinniśmy zarekomendować suplementację witaminy D czy kwasów omega-3 wraz z posiłkiem tłuszczowym, a odradzić przyjmowanie preparatów żelaza wraz z posiłkiem mlecznym czy popijaniem kawą czy herbatą. Gdy widzimy listę suplementów, które wzajemnie się wykluczają, nasza rola polega na stworzeniu indywidualnego harmonogramu suplementacji. 

Co tu może się przydać? 

- Po pierwsze - analiza priorytetów. Jeśli pacjent ma niedobór żelaza, to suplementacja tego pierwiastka staje się priorytetem, a inne składniki mineralne (jak magnez czy cynk) muszą zostać odsunięte w czasie o minimum 2 godziny. Po drugie – wprowadzenie chronofarmakologii. Rano: preparaty pobudzające (np. kompleks witamin z grupy B, żeń-szeń), żelazo (na czczo), witamina C. W południe, do obiadu: witaminy rozpuszczalne w tłuszczach (ADEK), kwasy omega-3 czy koenzym Q10. Wieczorem: magnez, probiotyki (często lepiej kolonizują przy spowolnionej perystaltyce nocnej) i melatonina. Po trzecie - weryfikacja form chemicznych. Jeśli pacjent musi przyjmować różne suplementy, warto wybrać formy chelatowe, które rzadziej wchodzą w interakcje z innymi składnikami.

Powiedzieliśmy o łączeniu i niełączeniu suplementów, a wiele osób, zwłaszcza starszych, oprócz suplementów przyjmuje też leki. Suplementy mogą wchodzić z nimi w interakcje. Na połączenia jakich substancji trzeba szczególnie uważać w takim przypadku? Na co uczulić pacjenta? 

- Interakcje pomiędzy suplementem diety a lekiem czy pożywieniem to kolejna bardzo istotna kwestia, o której powinniśmy przypominać pacjentom. Weźmy np. żelazo. Wiemy doskonale, że wchodzi ono w interakcje z napojami (kawą czy herbatą) czy pożywieniem (produktami mlecznymi, produktami zawierającymi błonnik czy produktami zbożowymi) i wówczas jego wchłanianie jest obniżone, a co za tym idzie skuteczność suplementacji jest niska. Ponadto wchłanianie żelaza może zostać obniżone podczas jednoczesnego stosowania: wapnia, magnezu, cynku, glinu, NLPZ-ów (ibuprofen, diklofenak, naproksen), IPP (omeprazol, pantoprazol) i bisfosfonianów (klodronian, alendronian, etidronian). Żelazo może z kolei zmniejszać wchłanianie: lewotyroksyny, warfaryny, antybiotyków (tetracyklin, fluorochinolonów), kaptoprilu, enalaprylu, karbidopy czy lewodopy.

Innym przykładem interakcji pomiędzy suplementem diety a lekami może być przykład miłorzębu japońskiego, obecnego w licznych suplementach diety na pamięć i koncentrację. Do leków, z którymi miłorząb japoński wchodzi w interakcję, należą: leki przeciwzakrzepowe takie jak warfaryna czy acenokumarol – wtedy zwiększa się ryzyko krwawień, leki moczopędne, NLPZ – zwiększa się wówczas ryzyko pojawianie się działania drażniącego na błonę śluzową przewodu pokarmowego, co może sprzyjać powstawaniu wrzodów i krwawień, IPP – miłorząb może osłabiać działanie gastroprotekcyjne tych leków, a także leki przeciwdepresyjne, jak np. trazodon, To tylko dwa przykłady, ale pokazują, dlaczego i o tej kwestii należy pamiętać.

Podejście do suplementów wśród pacjentów i farmaceutów różni się od tego sprzed kilku lat?

- Widać wzrost świadomości, zarówno wśród nas – farmaceutów i medyków, jak i pacjentów, którzy coraz częściej pytają o różnice pomiędzy lekiem a suplementem diety, o formy chemiczne i badania, a my coraz częściej podchodzimy do kwestii suplementacji w sposób kompleksowy i kontekstowy, indywidualnie dobrany do potrzeb danego pacjenta. I to jest zdecydowanie na plus. Choć do zrobienia jest jeszcze wiele.

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota