Indywidualny Plan Opieki Farmaceutycznej jako efekt przeglądu lekowego

Przegląd lekowy to ustrukturyzowana ocena farmakoterapii pacjenta. Jej celem jest jej optymalizacja rozumiana jako działania zmierzające do osiągnięcia przez pacjenta maksymalnych korzyści z przyjmowanych leków przy zachowaniu bezpieczeństwa i wysokiej jakości życia. W trakcie przeglądu lekowego wykrywa się zarówno rzeczywiste, jak i potencjalne problemy lekowe. Indywidualny Plan Opieki Farmaceutycznej (IPOF) jest szczegółową dokumentacją przeglądu lekowego, określającą cele i propozycje interwencji terapeutycznych.

Istnieją cztery główne typy przeglądu lekowego - najprostszy odbywa się wyłącznie w oparciu o analizę danych z farmakoterapii pacjenta zgromadzonych w miejscu wykonywania przeglądu lekowego. Przegląd zaawansowany (pełny) obejmuje dodatkowo także informacje z wywiadu z pacjentem oraz dane kliniczne (dane medyczne zgromadzone przez inne podmioty). W niniejszym opracowaniu IPOF będzie omawiany w odniesieniu do najbardziej złożonego (typ 3) przeglądu lekowego.

Indywidualny Plan Opieki Farmaceutycznej w świetle prawa

Opracowywanie IPOF zgodnie z ustawą o zawodzie farmaceuty jest formą sprawowania opieki farmaceutycznej. Oznacza to, że jest to proces wymagający dokumentowania i możliwy do przeprowadzenia tylko przez farmaceutę we współpracy z pacjentem i lekarzem, a w razie potrzeby także z przedstawicielami innych zawodów medycznych. 

Karta Indywidualnego Planu Opieki Farmaceutycznej stanowi ponadto załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego przeglądów lekowych. Opracowanie dla pacjenta IPOF jest w tym akcie prawnym zdefiniowane jako wynik przeglądu lekowego prowadzonego w ramach pilotażu: “w którym określa się algorytm działań farmaceuty w czasie służący uzyskaniu celu terapeutycznego, ekonomiczno-finansowego względem pacjenta lub poprawie jakości jego życia; plan ten opracowuje się w oparciu o model opieki farmaceutycznej Therapeutic Outcome Monitoring (TOM) i zasady medycyny opartej na faktach, koncentrujący się na nadzorze nad farmakoterapią osób przewlekle chorych wymagających długotrwałego stosowania leków, którzy potrzebują wsparcia merytorycznego i edukacyjnego w czasie farmakoterapii”.

Model TOM i metoda SOATP w Indywidualnym Planie Opieki Farmaceutycznej

Zgodnie z wytycznymi z pilotażu IPOF opracowuje się w oparciu o Therapeutic Outcome Monitoring (TOM) - amerykański model sprawowania opieki farmaceutycznej, którego podstawowe kroki obejmują między innymi wywiad, określenie celów terapeutycznych i ich ocenę, opracowanie planu monitorowania, śledzenie postępów pacjenta czy reagowanie na pojawiające się problemy terapeutyczne. 

Plan rozwiązania zidentyfikowanych problemów lekowych wykorzystuje metodę SOATP, na którą składają się następujące kroki:

• rozpoznanie problemu pacjenta na podstawie danych subiektywnych (S - subjective), które pacjent sam przekazuje farmaceucie oraz danych obiektywnych (O - objective), które wynikają z dokumentacji medycznej,
• ocena przyczyny problemu lekowego (A - assessment), 
• określenie zamierzonego efektu terapeutycznego (T - therapeutic),
• ustalenie planu działania (P - plan).

Na czym polega opracowywanie Indywidualnego Planu Opieki Farmaceutycznej?

Przygotowanie IPOF polega na zebraniu wywiadu i określeniu na jego podstawie planu opieki farmaceuty nad pacjentem z uwzględnieniem jego problemów lekowych. W procesie określa się cele terapeutyczne możliwe do osiągnięcia przez pacjenta i wskazuje sposoby ich osiągnięcia. Sporządzając IPOF szczególny nacisk należy położyć na edukację i profilaktykę zdrowotną oraz promocję zdrowia i zdrowego trybu życia.

Kiedy opracować i wdrożyć IPOF?

W trójetapowym modelu przeglądu lekowego pierwszy kontakt z pacjentem jest poświęcony zebraniu szczegółowego wywiadu, na podstawie którego farmaceuta opracowuje IPOF. Plan jest wdrażany dopiero podczas drugiego kontaktu - do 10 dni od pierwszego spotkania. Trzeci kontakt odbywa się po upływie miesiąca od drugiego spotkania i dotyczy weryfikacji stosowania się pacjenta do ustalonych zaleceń oraz analizy kroków podjętych przez lekarza.

W jaki sposób prowadzić dokumentację farmaceutyczną w postaci Indywidualnego Planu Opieki Farmaceutycznej?

Dokumentacja farmaceutyczna powinna być prowadzona starannie, w sposób kompletny i możliwie szczegółowy. Wypowiedzi pacjenta można przytaczać wprost, dzięki czemu nawet po upływie dłuższego czasu nie powstaną wątpliwości interpretacyjne. Warto pamiętać, że braki w dokumentacji - w przypadku sporu - będą świadczyć na niekorzyść farmaceuty, który ją sporządził. 

Prawem pacjenta jest dostęp do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia i udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Należy więc zadbać o zgodne z prawem zabezpieczanie i przechowywanie dokumentów wytworzonych podczas sprawowania opieki farmaceutycznej. 

Jakie informacje powinien zawierać Indywidualny Plan Opieki Farmaceutycznej?

Warto zaznaczyć, że nie ma obecnie jednego obowiązującego wzoru IPOF. Wskazówki można czerpać z dostępnego piśmiennictwa oraz z załącznika do rozporządzenia w sprawie programu pilotażowego przeglądów lekowych. Można spotkać się z podejściem rozdzielania samego kwestionariusza zbierającego dane od właściwego planu terapeutycznego, który uwzględnia już tylko wykryte problemy z ich opisem wraz z propozycją rozwiązania. Niezależnie od tego wnioski, czyli raport dla lekarza i raport dla pacjenta powinny stanowić dwa odrębne dokumenty, ponieważ ich język należy dostosować do odbiorcy.

Proces zbierania informacji można podzielić na część związaną ze stanem pacjenta oraz farmakoterapeutyczną - związaną ze stosowaną przez niego terapią. Gromadzone dane mają charakter:

• subiektywny - są to odczucia pacjenta na temat jego zdrowia i prowadzonego leczenia, 
• obiektywny - są to konkretne dane z dokumentacji medycznej, wyniki badań laboratoryjnych czy fakty ustalone przez farmaceutę.

Wywiad medyczny z pacjentem

Rozmowa z pacjentem jest bardzo ważnym elementem przeglądu lekowego. Warto posługiwać się modelem ustrukturyzowanym - na przykład modelem Calgary-Cambridge.

Dane o pacjencie

Istotne informacje o pacjencie to dane osobowe i kontaktowe, wiek, płeć, masa ciała i wzrost. Dokumentację można uzupełnić o wyliczone wskaźniki antropometryczne takie jak BMI (Body Mass Index - indeks masy ciała) czy WHR (Waist-Hip Ratio - stosunek obwodu talii do obwodu bioder).

Wykształcenie i kompetencje zdrowotne

Pacjenta warto zapytać o wykształcenie, miejsce zamieszkania, wykonywany zawód i ewentualnie o miejsce pracy - te informacje mogą być pomocne w ocenie kompetencji zdrowotnych pacjenta i jego potrzeb edukacyjnych. Wiedza na temat statusu społecznego pozwala lepiej zrozumieć sytuację życiową chorego oraz zindywidualizować sposób i zakres komunikacji. 

Samoocena stanu zdrowia

Częścią wywiadu jest także bieżąca samoocena stanu zdrowia dokonywana przez pacjenta, co pozwala na uzyskanie informacji na temat tego, jak postrzega on wpływ dolegliwości zdrowotnych na codzienne funkcjonowanie. Pacjenta należy zapytać również o jego opinię na temat wpływu problemów medycznych na jego sprawność i jakość życia.

Ocena wiedzy pacjenta na temat problemów zdrowotnych

W trakcie wywiadu pozyskiwana jest subiektywna i obiektywna ocena stanu wiedzy pacjenta na temat występujących u niego problemów zdrowotnych. Jeśli pacjent dokonuje samokontroli parametrów zdrowotnych, to należy to odnotować, podając szczegóły (np. “mierzy ciśnienie dwa razy dziennie”).

Rozpoznania, schorzenia i dolegliwości

Część poświęcona wywiadowi medycznemu powinna zawierać informacje o schorzeniach pacjenta. Podstawą jest odnotowanie rozpoznanych chorób przewlekłych (np. nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, astmy), informacji o uczuleniach, nietolerancjach, nadwrażliwościach i innych nietypowych reakcjach oraz czy występują jakieś współtowarzyszące schorzenia i dolegliwości (np. zaparcia, kłopoty z zasypianiem, złe samopoczucie, obniżony nastrój, ból). 

Opisujemy w tej części także problemy ostre i przewlekłe, zarówno bieżące, jak i występujące w przeszłości. Warto uwzględnić na przykład przebyte hospitalizacje, urazy i złamania, rehabilitacje, zaostrzenia czy incydenty sercowo-naczyniowe oraz wszystkie inne uzyskane świadczenia zdrowotne, które mogą mieć wpływ na wnioski płynące z IPOF.

Wartościowe może być ponadto uzupełnienie kwestionariusza o datę postawienia diagnozy lub przynajmniej ogólne określenie, jak długo pacjent choruje oraz od jakiego czasu przyjmuje leki. Dobrze jest również zapisać, kto sprawuje opiekę nad pacjentem. Informacje o przedstawicielach zawodów medycznych powinny wskazywać na ich specjalizację, ewentualnie również na dane jednostki w której pracują oraz datę ostatniej wizyty.

Problemy pacjenta najlepiej opisywać możliwie szczegółowo, podając opis dolegliwości, ich nasilenie, częstotliwość i czas utrzymywania się. Jeśli były podejmowane już jakieś działania zmierzające do złagodzenia lub wyeliminowania problemów - trzeba je uwzględnić w dokumentacji.

Wyniki badań i pomiarów

Farmaceuta po ukończeniu kursu kwalifikacyjnego może samodzielnie wykonywać pomiary antropometryczne, ciśnienia, tętna, saturacji, poziomu glikemii, przeprowadzać kontrolę panelu lipidowego oraz dokonywać oceny stanu odżywienia pacjenta.

W ramach przygotowywania IPOF odnotowujemy także inne aktualne wyniki, jeśli pacjent nimi dysponuje (np. poziom glikemii z krwi żylnej na czczo, HbA1c, kwasu moczowego, kreatyniny, ferrytyny, TSH/T4, witaminy D czy eGFR).

Ocena poziomu stabilizacji problemów medycznych pacjenta

Dla farmaceuty ważna będzie informacja na temat tego, czy problemy medyczne pacjenta są stabilne, czy też może są nieuregulowane lub znajdują się w fazie zaostrzenia. Obok wywiadu pomocne będą tu wyniki pomiarów ciśnienia tętniczego czy poziomu glukozy zapisywane przez pacjenta w dzienniczku. W przypadku bólu można posłużyć się skalą bólu (np. karta oceny natężenia bólu jest załącznikiem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych).

Stan czynnościowy narządów, które mogą mieć wpływ na farmakokinetykę

Aby wyciągnąć prawidłowe wnioski na temat potrzeby modyfikacji farmakoterapii, wartościowa będzie informacja o tym, czy istnieją fizjologiczne lub patologiczne zmiany w farmakokinetyce leków, wynikające np. z chorób wątroby czy nerek.

Elementy medycyny stylu życia

Wywiad z pacjentem obejmuje także rozmowę na temat aktualnego stylu życia i stosowanych przez niego używek takich jak nikotyna, alkohol czy kofeina. Ważne jest sprecyzowanie, ile papierosów pacjent wypala czy ile alkoholu wypija np. dziennie lub tygodniowo.

Jest to także moment w którym można poruszać temat ilości przyjmowanych w ciągu dnia płynów czy odżywiania odpowiedniego dla sytuacji zdrowotnej pacjenta - np. diety DASH - Dietary Approaches to Stop Hypertension u pacjenta z nadciśnieniem czy diety cukrzycowej u diabetyka. Filarami medycyny stylu życia są także: aktywność fizyczna, zarządzanie stresem, sen, używki oraz budowanie relacji. W celach edukacyjnych można przygotować własne materiały, ale można także korzystać z gotowych ulotek i opracowań przygotowanych przez ekspertów.

Wywiad farmakoterapeutyczny

W części poświęconej stosowanej farmakoterapii należy opisać wszystkie zażywane przez pacjenta preparaty - leki OTC, Rp, suplementy, wyroby medyczne, żywność specjalnego przeznaczenia medycznego i każdy inny produkt, który pacjent stosuje z myślą o poprawie zdrowia (np. z kręgu medycyny alternatywnej). Warto dodać informację od kiedy dany produkt jest stosowany, z czyjego polecenia, gdzie został nabyty i jaką ma kategorię dostępności. W przypadku leków odnotowujemy wszystkie jego standardowe właściwości takie jak postać, dawka, dawkowanie czy droga podania. W przypadku innych kategorii produktów - zbieramy te informacje, które mają znaczenie dla jednoznacznego określenia ich wpływu na zdrowie pacjenta. 

Ocena stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych

Farmaceuta powinien ocenić stopień stosowania się pacjenta do zaleceń terapeutycznych (adherence). Można w tym celu wykorzystać skalę Morisky'ego-Greena.

W tej części wywiadu gromadzone są także informacje o działaniach niepożądanych oraz ocena stanu wiedzy pacjenta na temat stosowanych preparatów. Sprawdzamy między innymi, czy pacjent wie, w jakim celu stosuje lek, jak długo ma go przyjmować oraz czy ma świadomość, że niektóre ze zgłaszanych objawów mogą wynikać ze skutków ubocznych działania leku.

Ocena efektu terapeutycznego

W ramach przygotowania indywidualnego planu opieki farmaceutycznej należy zgromadzić informacje na temat tego, czy stosowana farmakoterapia działa. Można w tej części odnotować subiektywne odczucia pacjenta, jak również wyniki badań laboratoryjnych i pomiarów.

Opis zauważonych problemów 

Na podstawie zebranych informacji oceniamy, czy występuje problem i określamy jego naturę (np. brak leczenia, niepotrzebne przyjmowanie leków, nieprawidłowe samoleczenie, występowanie działań niepożądanych, niestosowanie się pacjenta do zaleceń terapeutycznych). Każdy problem analizujemy osobno. 

Interwencja farmaceuty może polegać między innymi na depreskrypcji (odstawieniu leku), dodaniu leku, zmianie leku na inny, zmianie dawki, postaci leku lub schematu dawkowania. Jeżeli zakres zmiany wykracza poza kompetencje farmaceuty, to powinien on skierować chorego do lekarza rodzinnego wraz z pisemną propozycją modyfikacji leczenia. 

Problemy lekowe powinny być uszeregowane według ich istotności i poziomu ryzyka dla pacjenta. Należy je nie tylko zdefiniować, ale również zaklasyfikować (np. według klasyfikacji PCNE wersja 9.1 opublikowanej przez Pharmaceutical Care Network Europe). 

Cele do osiągnięcia w wyniku interwencji

Zauważone problemy lekowe opisujemy dokładnie i proponujemy interwencję. Jej celem może być na przykład:

• uproszczenie farmakoterapii, 
• redukcja ryzyka interakcji, 
• zapobieganie postępowi choroby, 
• osiągnięcie konkretnych wskaźników klinicznych lub biochemicznych, 
• ograniczenie działań niepożądanych, 
• przerwanie kaskady lekowej, 
• poprawa skuteczności terapii.

Ważny jest także aspekt ekonomiczny - zmniejszenie kosztów leczenia może istotnie wpływać na stosowanie się pacjenta do zaleceń i osiąganie zamierzonych efektów terapii.

Cele muszą być konkretne i możliwe do zmierzenia lub zaobserwowania. Muszą również być realne, czyli możliwe do osiągnięcie w przyjętym czasie. Ustalając je trzeba brać pod uwagę preferencje pacjenta oraz rokowania dotyczące przewidywanej długości życia. Cele mogą być bowiem mniej restrykcyjne u osób w podeszłym wieku. 

Informacja dla pacjenta i raport dla lekarza

Informacje i zalecenia dla pacjenta wynikające z Indywidualnego Planu Opieki Farmaceutycznej powinny być przekazane w sposób przystępny. Należy pamiętać, że pacjent ma prawo do zrozumiałej informacji o swoim stanie zdrowia, co regulują przepisy dotyczące praw pacjenta. Najlepiej podać je w formie pisemnej, stosując zasady prostego języka. 

W przypadku raportu do lekarza nie ma konieczności rezygnacji ze słownictwa fachowego, najlepiej jednak sporządzić go tak, aby wnioski były zwięzłe i konkretne. Aby ułatwić lekarzowi odniesienie się do naszych propozycji warto swoje rekomendacje rozwiązania danego problemu poprzeć konkretnymi źródłami, którymi powinny być zgodne z Evidence Based Medicine.

Zasoby i narzędzia pomocne podczas opracowywania IPOF

Przygotowując Indywidualny Plan Opieki Farmaceutycznej najlepiej odnieść się do aktualnych zaleceń czy wytycznych. Źródłem rekomendacji może być również charakterystyka produktu leczniczego czy komunikat bezpieczeństwa dostępny na stronie Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. W przypadku suplementów diety pomocny może być - prowadzonych przez GIS - rejestr produktów objętych powiadomieniem o pierwszym wprowadzeniu do obrotu.

Warto również korzystać z narzędzi, które wspierają proces analizy dostępnych danych. Są to na przykład:

• bazy interakcji - należy sprawdzać i opisywać interakcje każdego typu, czyli zarówno lek-lek, jaki lek-choroba oraz lek-suplement,
• narzędzia ze wskazówkami, jakich leków należy unikać u osób starszych ze względu na niekorzystny bilans korzyści do ryzyka oraz możliwe interakcje lek-choroba:

Kryteria Potencjalnie Niepoprawnej Farmakoterapii w Geriatrii, kryteria Beersa, lista EU(7)-PIM, lista Priscus, kryteria Forta (fit for the aged), kryteria STOPP/START (Screening Tool of Older Person’s Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment),

• skala MAI - indeks adekwatności leków (Medication Approprietaness Index) - ma formę pytań, które dotyczą między innymi obecności wskazań dla danego leku, jego efektywności, trafności doboru dawki, interakcji, kosztu, praktycznych aspektów stosowania leku czy czasu trwania terapii,
• algorytmy SCORE i SCORE2-OP - umożliwiają wyliczenie ryzyka sercowo-naczyniowego,
• SEDRISK - służy do oceny ryzyka stanu przedcukrzycowego / cukrzycy typu 2,
• kwestionariusze medyczne - np. dotyczące jakości życia, kwestionariusz zdrowia pacjenta PHQ-9,
• kalkulatory umożliwiające np. ocenę potencjału wydłużenia odstępu QT (wskaźnik ryzyka Tisdale (Tisdale Risk Score) czy ryzyko nasilenia działania antycholinergicznego (AnticholinergicBurdenCalculator) w przypadku istnienia interakcji lekowej.

Podsumowanie

Z Indywidualnego Planu Opieki Farmaceutycznej powinno wynikać jasno, czy i jakie działania są potrzebne oraz kto powinien je podjąć. Rekomendacja powinna być propozycją popartą konkretnymi argumentami, możliwie najlepszą spośród dostępnych opcji, dostosowaną do potrzeb pacjenta i możliwą do realizacji, co nakłada na farmaceutę dużą odpowiedzialność w zakresie analizy alternatywnych rozwiązań i starannego działania.

Plan opieki opracowuje się we współpracy z pacjentem, który znajduje się w centrum opracowywanego IPOF, dlatego proponowane działania powinny zostać przez niego zrozumiane i zaakceptowane. 

Piśmiennictwo

1. Drozd M, Skowron A, Karolewicz B, Bułaś L, Machalska J, Dymek J, Gołda A, Jachowicz M, Wytyczne Polskiego Towarzystwa Farmaceutycznego dotyczące prowadzenia świadczenia zdrowotnego – przegląd lekowy, Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne, Warszawa 2023.
2. Scottish Government Polypharmacy Model of Care Group. Polypharmacy Guidance, Realistic Prescribing 3rd Edition, 2018. Scottish Government
3. Kozłowska-Wojciechowska M, Makarewicz-Wujec M, Opieka farmaceutyczna w codziennej praktyce, PZWL 2023
4. Wiela-Hojeńska A, Sienkiewicz, Oleszkiewicz B, Skowron A, Przegląd lekowy, Edra Urban & Partner 2023
5. Neumann-Podczaska A, Wieczorowska-Tobis K, Przegląd lekowy w świetle nowej Ustawy o Zawodzie Farmaceuty. Studium przypadków. Cz.1, Grupa farmacja.net sp. z o.o.
6. Kozłowska-Wojciechowska M, Makarewicz-Wujec M, Opieka farmaceutyczna w codziennej praktyce, PZWL 2023
7. Neumann-Podczaska A, Wieczorowska-Tobis K, Pilotaż Przeglądów Lekowych - historie prawdziwe, Grupa farmacja.net sp. z o.o.
8. Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie programu pilotażowego przeglądów lekowych (tekst jednolity - Dz.U. 2023 poz. 663)
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych (Dz.U. 2023 poz. 271)
10. Ustawa o zawodzie farmaceuty (tekst jednolity - Dz.U. 2022 poz. 1873)
11. Grainger-Rousseau TJ, Miralles MA, Hepler CD, Segal R, Doty RE, Ben-Joseph R, Therapeutic Outcomes Monitoring: Application of Pharmaceutical Care Guidelines to Community Pharmacy, Journal of the American Pharmaceutical Association (1996), Volume 37, Issue 6, 1997, Pages 647-661
12. Hepler CD, Pharmaceutical Care Principles and Processes, 2010  http://file.cop.ufl.edu/pop/hepler/apha/PhC_Principles_and_Processes.pdf [dostęp: 31.01.2024]
13. Neumann-Podczaska A, Wieczorowska-Tobis K, Grześkowiak E, Kryteria potencjalnie niepoprawnej farmakoterapii w geriatrii, https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2019/04/Kryteria.pdf [dostęp 31.01.2024]
14. Renom-Guiteras A, Meyer G, Thürmann PA. The EU(7)-PIM list: a list of potentially inappropriate medications for older people consented by experts from seven European countries. Eur J Clin Pharmacol. 2015 Jul;71(7):861-75. 
15. https://e-dtp.pl/optymalizacja-farmakoterapii-w-geriatrii [dostęp 31.01.2024]
16. https://www.eu-patient.eu/globalassets/policy/adherence-compliance-concordance/adherence-paper-final-rev_external.pdf
17. Silverman J, Kurtz S, Draper J, Umiejętności komunikowania się z pacjentami, MP, 2018
18. Pharmaceutical Care Network Europe. Classification for Drug related problems V9.1. https://www.pcne.org/upload/files/417_PCNE_classification_V9-1_final.pdf [dostęp 31.01.2024]
19. https://www.gov.pl/web/gif/raport-opieka-farmaceutyczna-kompleksowa-analiza-procesu-wdrozenia-juz-dostepny [dostęp 02.02.2024]
20. https://nowy-lek.pl/pomiary-antropometryczne [dostęp: 02.02.2024]
21. https://nowy-lek.pl/materialy-edukacyjne-dla-pacjentow-2 [dostęp 02.02.2024]