Od pomiaru w aptece po poradę. Ekspertka o roli farmaceuty w profilaktyce nadciśnienia tętniczego

Izabela. Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie, a jednym z najważniejszych czynników prowadzących do schorzeń sercowo-naczyniowych jest nadciśnienie tętnicze. Z danych NFZ wynika, że w naszym kraju na nadciśnienie cierpi blisko 11 milionów dorosłych. Skala problemu była głównym impulsem do wprowadzenia bezpłatnych pomiarów ciśnienia w aptekach?

Dr hab. n. farm. Magdalena Waszyk-Nowaczyk, farmaceutka, adiunkt w Pracowni Farmacji Praktycznej i Opieki Farmaceutycznej, Katedry i Zakładu Technologii Postaci Leku, Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu: - Pojawienie się pomiarów ciśnienia w aptekach to, po pierwsze - odpowiedź na realne potrzeby zdrowotne, ale, co również warte podkreślenia – następstwo rozszerzenia kompetencji farmaceutów i rozwoju opieki farmaceutycznej, szczególnie po wejściu w życie Ustawy o zawodzie farmaceuty z 2020 roku. W mojej ocenie był to bardzo potrzebny ruch. Jak pani wspomniała, nadciśnienie jest chorobą powszechną, dodam – często nierozpoznaną, stanowi jeden z głównych czynników ryzyka zawału czy udaru. Farmaceuta, jako łatwo dostępny profesjonalista medyczny, stanowi naturalne ogniwo w prowadzeniu badań przesiewowych i monitorowaniu leczenia. 

Na włączeniu usługi pomiaru ciśnienia krwi do zakresu uprawnień zawodowych farmaceutów bezapelacyjnie zyskali pacjenci. A farmaceuci? 

- Korzyści zdecydowanie są obustronne. Dla pacjentów możliwość zmierzenia ciśnienia tętniczego krwi w aptekach to przede wszystkim łatwiejszy dostęp do badania, możliwość wcześniejszego wykrycia nadciśnienia tętniczego, szybsze wychwycenie nieprawidłowo kontrolowanego leczenia, ale też realne wsparcie w edukacji i samokontroli. Z kolei dla farmaceutów wprowadzenie takiego rozwiązania to istotne wzmocnienie ich roli w systemie ochrony zdrowia – większy udział w profilaktyce, monitorowaniu terapii i współpracy z lekarzem oraz pacjentem, a także praktyczne rozwinięcie opieki farmaceutycznej. Co więcej, takie działania mogą w dłuższej perspektywie ograniczać koszty leczenia powikłań nadciśnienia.

Realizacji i standaryzacji pomiaru ciśnienia tętniczego krwi przez farmaceutów służą wytyczne przygotowane przez Polskie Towarzystwo Farmaceutyczne oraz Zespół ds. Standaryzacji Opieki Farmaceutycznej Naczelnej Izby Aptekarskiej z 2023 roku. Dokument ten stanowi praktyczny przewodnik postępowania – od kwalifikacji pacjenta, przez prawidłową technikę pomiaru, aż po interpretację wyników i dalsze rekomendacje dla pacjenta. Co, oprócz niniejszych wytycznych, przygotowuje farmaceutów do realizacji takich świadczeń? 

- Istotnym elementem wdrażania usługi, o której mówimy, było również uruchomienie kursów kwalifikacyjnych z zakresu wykonywania badań diagnostycznych. Szkolenia te obejmują zarówno aspekty praktyczne, jak technika pomiaru, obsługa sprzętu, a także kliniczne, w tym interpretację wyników, identyfikację pacjentów wymagających pilnej interwencji czy edukację zdrowotną. Uzupełnieniem tej ścieżki kształcenia są również studia podyplomowe w zakresie doradztwa oraz opieki farmaceutycznej w aptece ogólnodostępnej, które rozwijają kompetencje kliniczne, komunikacyjne i doradcze farmaceutów, przygotowując ich do pełnienia rozszerzonej roli w systemie ochrony zdrowia.

Czy dobre przygotowanie farmaceutów idzie w parze z realnym zainteresowaniem pacjentów bezpłatnymi pomiarami ciśnienia?

- Zainteresowanie tą usługą rośnie, co cieszy, bo jest ona potrzebna i ma realną wartość, ale świadomość pacjentów wciąż nie jest wystarczająca. Wiele osób zwyczajnie nie wie, że może zmierzyć ciśnienie w aptece. Tymczasem dane pokazują, że takie pomiary u istotnej części pacjentów pozwalają wykryć nieprawidłowe wartości i skierować ich do dalszej diagnostyki.

Może pacjenci są zdezorientowani, bo nie w każdej aptece mogą zmierzyć sobie ciśnienie.  

- Z punktu widzenia zdrowia publicznego byłoby idealnie, gdyby taka usługa była dostępna wszędzie, w praktyce jednak wymaga ona spełnienia konkretnych warunków. Konieczne jest wydzielenie miejsca zapewniającego prywatność, odpowiednie wyposażenie – w tym certyfikowany sprzęt – oraz przeszkolony personel, zarówno w zakresie prawidłowego wykonywania pomiarów, jak i edukacji pacjentów. Nie każda apteka dysponuje odpowiednią przestrzenią lub możliwościami organizacyjnymi. Dlatego dostępność tej usługi zależy od warunków lokalowych i przygotowania danej placówki.

Jak w takim razie powinno być zorganizowane miejsce do pomiaru ciśnienia tętniczego w aptece, aby spełniało standardy prawidłowego pomiaru?

- Przede wszystkim pomiar powinien odbywać się w wydzielonym, cichym i spokojnym miejscu, zapewniającym poczucie komfortu. Pacjent powinien mieć możliwość przyjęcia wygodnej pozycji siedzącej na stabilnym krześle z oparciem. Istotne jest, aby plecy były podparte, a ręka swobodnie była ułożona na stoliku, tak aby mankiet znajdował się na wysokości serca. W pomieszczeniu powinien znajdować się odpowiednio dobrany stolik, umożliwiający wygodne oparcie kończyny górnej bez napinania mięśni ramienia. Wszystkie powierzchnie znajdujące się w miejscu wykonywania pomiaru, w tym krzesło i stolik, powinny być wykonane z materiałów umożliwiających łatwe czyszczenie i dezynfekcję, co ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiednich standardów higieny. Stanowisko do pomiaru powinno być wyposażone w niezbędne akcesoria, takie jak taśma do pomiaru obwodu ramienia, zestaw mankietów o różnych rozmiarach oraz zwalidowany ciśnieniomierz o potwierdzonej dokładności pomiaru. Szczegółowe wymagania dotyczące pomieszczeń w aptece określone są w przepisach prawa, w szczególności w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymogów, jakim powinien odpowiadać lokal apteki (Dz.U. 2022 poz. 1737). Chciałabym zaznaczyć, że optymalnym miejscem do wykonywania pomiarów jest gabinet opieki farmaceutycznej, który umożliwia spełnienie wszystkich wymogów dotyczących jakości i bezpieczeństwa procedury.

Powiedzmy, że mamy już odpowiednie miejsce, odpowiednie stanowisko, do apteki przyszedł też pacjent, który zgłosił chęć skorzystania z pomiaru ciśnienia. Jakie są kolejne kroki? 

- Zacznę od tego, że pomiar zawsze powinien być poprzedzony wywiadem. Przed jego wykonaniem farmaceuta powinien uzyskać zgodę pacjenta na przeprowadzenie pomiaru. Zgodnie z wytycznymi, w przypadku realizacji świadczenia w ramach opieki farmaceutycznej zgoda powinna mieć formę pisemną - o ile wcześniej nie została udzielona zgoda ogólna, natomiast w przypadku usługi farmaceutycznej wystarczająca jest zgoda ustna.

Kolejnym krokiem jest zebranie podstawowych informacji o pacjencie, w tym ustalenie jego wieku, listy przyjmowanych leków, chorób towarzyszących oraz obecności czynników ryzyka. Istotne jest również ustalenie, czy pacjent ma rozpoznane nadciśnienie tętnicze oraz czy pozostaje w trakcie leczenia.

Dalsze postępowanie zależy od tego, czy mamy do czynienia z pacjentem bez rozpoznanego nadciśnienia, czy już leczonym. W przypadku osób zdrowych pomiar ma charakter profilaktyczny – wykonujemy pomiar zgodnie z procedurą, a następnie – w zależności od wyniku – edukujemy pacjenta z wykorzystaniem ulotek lub kierujemy go do dalszej diagnostyki. Natomiast u pacjentów z rozpoznanym nadciśnieniem skupiamy się przede wszystkim na ocenie skuteczności leczenia, monitorowaniu wartości ciśnienia oraz wsparciu w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych. Szczegółowe algorytmy postępowania zostały opracowane we wspomnianych wytycznych. W zależności od uzyskanych wyników i obecności czynników ryzyka pacjent kwalifikowany jest do odpowiedniego rodzaju konsultacji – od standardowej edukacji zdrowotnej, przez bardziej intensywną poradę, aż po skierowanie do lekarza. W przypadku prawidłowych wartości kluczowa jest profilaktyka i edukacja, natomiast przy podwyższonych wynikach zalecana jest dalsza konsultacja z lekarzem. Niezależnie od wyniku ważnym elementem jest edukacja pacjenta dotycząca stylu życia, czynników ryzyka oraz znaczenia regularnych pomiarów. Warto przypominać zdrowym osobom bez rozpoznanego nadciśnienia o wykonywaniu pomiarów co najmniej raz w roku.

Chciałam dopytać jeszcze o to, jak powinien wyglądać sam pomiar. Bo i u profesjonalistów medycznych zdarzają się błędy. 

- Po pierwsze - pomiar ciśnienia tętniczego powinien być wykonywany w odpowiednich warunkach, czyli w cichym pomieszczeniu, po drugie - po co najmniej 5 minutach odpoczynku, po trzecie - w pozycji siedzącej, z plecami opartymi i stopami stabilnie ustawionymi na podłożu. Ważne jest również, aby nie wykonywać pomiaru bezpośrednio po spożyciu kawy, alkoholu, paleniu papierosów, wysiłku fizycznym czy obfitym posiłku – należy odczekać minimum 30 minut. 

A na co należy zwracać uwagę pod kątem działania samego urządzenia, którym wykonywany jest pomiar?

- Jeśli chodzi o sprzęt, rekomendowane są automatyczne ciśnieniomierze naramienne z potwierdzoną walidacją, regularnie kalibrowane zgodnie z zaleceniami producenta (nie rzadziej niż co 2 lata). Coraz częściej nowoczesne urządzenia wyposażone są w funkcję wykrywania migotania przedsionków. Dodatkowym udogodnieniem jest możliwość podłączenia ciśnieniomierza do komputera za pomocą łącza USB lub Bluetooth, co umożliwia archiwizację i analizę wyników w dedykowanych aplikacjach.

Kluczowe jest także dobranie odpowiedniego rozmiaru mankietu do obwodu ramienia – to jeden z najczęściej pomijanych, a bardzo istotnych elementów wpływających na wiarygodność pomiaru. Sam mankiet zakładamy na odsłonięte ramię, około 2 cm powyżej zgięcia łokciowego, na wysokości serca – powinien być dopasowany, ale nie za ciasny, tak aby można było wsunąć pod niego 1–2 palce.

Zaleca się stosowanie mankietów wykonanych z materiałów łatwych w utrzymaniu higieny, w szczególności mankietów nylonowych, które w razie zabrudzenia można czyścić wodą z dodatkiem detergentu. Do ich dezynfekcji należy stosować środki zgodne z zaleceniami producenta, najlepiej niezawierające alkoholu. Przy intensywnym użytkowaniu mankiety powinny być regularnie wymieniane – zazwyczaj co 6–10 miesięcy.

Co dalej? 

- Na początku pomiar u pacjenta wykonujemy na obu rękach. Jeśli nie ma dużych różnic, dalsze pomiary prowadzimy na tej ręce, gdzie wartości były wyższe. Standardowo wykonujemy dwa pomiary w odstępie ok. 1 minuty i obliczamy ich średnią. Jeżeli którykolwiek wynik wynosi 140/90 mmHg lub więcej, albo różnica między rękami przekracza 10 mmHg, wykonujemy trzeci pomiar na ręce z wyższym wynikiem. Ostateczny wynik stanowi średnia z dwóch ostatnich pomiarów. W trakcie pomiaru ręka powinna być podparta, a pacjent nie powinien rozmawiać ani się poruszać. Po zakończeniu pomiaru bardzo ważne jest dokładne zapisanie wyniku – bez zaokrąglania – najlepiej w dzienniczku pomiarów. Warto też zanotować okoliczności, które mogły wpłynąć na wynik, takie jak stres, złe samopoczucie czy wypicie kawy.

À propos stresu. Stres, odczuwany przez część pacjentów, przekładać się może na zbyt wysoką wartość ciśnienia tętniczego podczas pomiaru. Mówi się wtedy o syndromie „białego fartucha”. Jak go uniknąć? 

- Będę to podkreślać – przede wszystkim należy zadbać o odpowiednie warunki pomiaru – spokojne, ciche otoczenie, zapewnienie pacjentowi prywatności oraz przyjazną atmosferę. Bardzo ważne jest także, aby pacjent miał kilka minut na odpoczynek przed badaniem i nie odczuwał pośpiechu ani presji. Wytyczne wyraźnie wskazują, że takie warunki zmniejszają poziom stresu i lęku, który może prowadzić do zawyżenia wyniku.

Jakie wartości powinny zaniepokoić farmaceutę? Co, gdy ciśnieniomierz pokaże 140/90 mmHg lub więcej?

- W świetle wytycznych każdy wynik uzyskany u pacjenta podczas pomiaru w gabinecie opieki farmaceutycznej powyżej 140/90 mmHg wymaga dalszej oceny lekarskiej. Natomiast wartości rzędu 180/120 mmHg stanowią wskazanie do pilnej konsultacji, a w niektórych przypadkach nawet do wezwania zespołu ratownictwa medycznego. Z kolei wartości ciśnienia tętniczego poniżej 90/60 mmHg powinny skłaniać do dalszej oceny klinicznej, szczególnie w przypadku współwystępowania objawów takich jak zawroty głowy, osłabienie czy nudności. 

Gdy jednak wynik jest prawidłowy – na czym powinny skupiać się działania?  

- Jeśli wynik jest prawidłowy, skupiamy się przede wszystkim na edukacji i profilaktyce, a u pacjentów już leczonych – na wsparciu w zakresie samokontroli i przestrzegania terapii. W przypadku wyniku nieprawidłowego powtarzamy pomiar zgodnie z zaleceniami, oceniamy ryzyko i rekomendujemy konsultację lekarską. Po zakończeniu pomiaru farmaceuta dokumentuje wynik, przekazuje pacjentowi zalecenia, a w razie potrzeby przygotowuje informację dla lekarza oraz zachęca do dalszej kontroli, np. poprzez prowadzenie dzienniczka pomiarów i kolejne wizyty.

Po wizycie u lekarza, np. po rozpoznaniu nadciśnienia tętniczego lub modyfikacji leczenia, zalecana jest ponowna kontrola u farmaceuty w ciągu kolejnych dwóch miesięcy. Jej celem jest dalsza edukacja pacjenta w zakresie stosowania nowo przepisanych leków oraz prawidłowej samokontroli ciśnienia. Istotnym wsparciem procesu są również materiały edukacyjne dostępne m.in. na platformie https://nowy-lek.pl/. Farmaceuta powinien także poinformować pacjenta o zasadach dokumentowania domowych pomiarów oraz przekazać dzienniczek pomiarów. Pacjent może zostać włączony również do innych świadczeń w ramach opieki farmaceutycznej, takich jak „Nowy Lek” czy „Przegląd lekowy”, jeśli spełnia odpowiednie kryteria. 

Pacjenci aptek, w których dostępne są urządzenia do bezpłatnego pomiaru ciśnienia, mogą wykonać pomiar samodzielnie, bez udziału farmaceuty. Czy jednak wsparcie specjalisty nie jest w tym przypadku istotne?

- Oczywiście najlepiej byłoby, gdyby każdy pacjent korzystał z pomocy farmaceuty, zwłaszcza przy pierwszym pomiarze lub w sytuacji, gdy nie ma pewności, czy wykonuje go prawidłowo. Publikacje naukowe jasno wskazują, że pacjenci często popełniają błędy, a poprawność samodzielnych pomiarów pozostaje na stosunkowo niskim poziomie. Podobne obserwacje wynikają również z mojej praktyki w gabinecie opieki farmaceutycznej. Do najczęstszych błędów należą brak co najmniej 5-minutowego odpoczynku przed badaniem oraz wykonywanie go bezpośrednio po spożyciu kawy, alkoholu, posiłku, paleniu papierosów lub wysiłku fizycznym. Często obserwuje się także nieprawidłowe założenie mankietu – np. przez ubranie lub przy ucisku rękawa – brak podparcia ręki, nieprawidłową pozycję ciała czy rozmawianie w trakcie badania. Zdarza się również, że pacjenci napinają mięśnie, zaciskają pięść lub przyciskają rękę do tułowia, co może istotnie wpływać na uzyskiwane wyniki. Dlatego zdecydowanie warto skorzystać z pomocy farmaceuty, szczególnie na początku terapii.

Jak przekonać do tego pacjenta? 

- W rozmowie z pacjentem warto podkreślać, że choć pomiar wydaje się prosty, w praktyce pacjenci bardzo często popełniają błędy. Trzeba też jasno zaznaczyć, że nadciśnienie bardzo często nie daje żadnych objawów, a mimo to znacząco zwiększa ryzyko zawału serca, udaru mózgu czy niewydolności serca i nerek, dlatego pomiary warto, a nawet trzeba regularnie wykonywać. Ważną kwestią do poruszenia jest również styl życia - dieta, aktywność fizyczna, masa ciała, palenie tytoniu czy spożycie alkoholu - a także prowadzenie dzienniczka pomiarów i konsultowanie wyników z lekarzem lub farmaceutą. Warto też przypominać, że u osób bez rozpoznanego nadciśnienia profilaktyczny pomiar powinien być wykonywany co najmniej raz w roku. W tym procesie bardzo pomocne są również ulotki i materiały edukacyjne, które pozwalają utrwalić przekazywane informacje i wspierają pacjenta w codziennej samokontroli oraz przestrzeganiu zaleceń. Gotowe propozycje takich materiałów są dostępne na platformie www.nowy-lek.pl i farmaceuci mogą z nich korzystać w codziennej praktyce, przekazując pacjentom rzetelne i ustandaryzowane treści edukacyjne.

Czy obecny model wykonywania bezpłatnych pomiarów ciśnienia wymaga według pani jakichś udoskonaleń? Co można usprawnić?

- Obecny model stanowi na pewno dobry kierunek, jednak wymaga dalszego usprawnienia. Przede wszystkim konieczna jest lepsza edukacja pacjentów w zakresie dostępności takich badań. Istotne jest również upowszechnienie przekazywania informacji lekarzowi oraz wzmocnienie ciągłości opieki interprofesjonalnej pomiędzy farmaceutą a innymi przedstawicielami zawodów medycznych. Ważnym elementem, który mógłby znacząco usprawnić funkcjonowanie tej usługi, jest także jej systemowe dofinansowanie. Wprowadzenie odpowiednich mechanizmów finansowania umożliwiłoby szersze wdrożenie pomiarów w aptekach, zapewnienie właściwej infrastruktury oraz zwiększenie zaangażowania farmaceutów w realizację świadczeń profilaktycznych. Odpowiednie wsparcie finansowe pozostaje kluczowym obszarem wymagającym dalszego rozwoju.

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota