Automatyzacja procesu refundacji

Określenie odpłatności za leki

Po ocenie wskazań do danego leku, na podstawie dokumentacji medycznej pacjenta oraz kryteriów refundacyjnych, lekarz określa stopień odpłatności za lek, i na tej informacji opiera się farmaceuta realizując receptę. W teorii brzmi prosto, jednak wiele leków ma zawiłe zasady refundacyjne, przysparzając lekarzowi dodatkowej pracy. 

Odpłatność za produkty lecznicze [1]: 

• pełnopłatne (100%) - gdy pacjent nie spełnia kryteriów refundacyjnych lub lek nie znajduje się w wykazie leków refundowanych;
• bezpłatne (skrót oznaczony literą B) - refundacją objęte są m.in. niektóre leki stosowane w chorobach nowotworowych, psychiatrii, chorobach zakaźnych o szczególnym zagrożeniu epidemicznym dla populacji oraz środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego stosowanych w ramach programu lekowego;
• za opłatą ryczałtową (skrót oznaczony literą R) – czyli należy odjąć limit finansowania od ceny detalicznej i dodajemy opłatę ryczałtową 3,20 zł;
• za opłatą w wysokości 50% limitu finansowania;
• za opłatą w wysokości 30% limitu finansowania.

Lista leków refundowanych oraz kryteria przyznania niższej odpłatności są stale aktualizowane przez Ministerstwo Zdrowia, więc niemożliwa jest znajomość wszystkich kryteriów na pamięć. Większość lekarzy używa dedykowanych temu aplikacji, które ułatwiają proces preskrypcji leków. 

Kary za nienależną refundację [2,3]

Pacjenci kierują prośby z zapotrzebowaniem na leki stałe do lekarzy POZ. Lekarz ma obowiązek zapoznać się z dokumentacją pacjenta, w tym z załączonymi zaświadczeniami na temat leczenia, gdy pacjent pozostaje pod opieką innych specjalistów. W tym miejscu należy wspomnieć, że fakt posiadania zaświadczenia od innego specjalisty nie zwalnia lekarza z odpowiedzialności za nienależną refundację. Jeżeli inny lekarz pomylił się i niesłusznie wystawił receptę z nienależną odpłatnością za lek, a my ten błąd powielimy, to poniesiemy odpowiedzialność. Kary za nienależną refundację mogą być egzekwowane do 5 lat wstecz, z uwzględnieniem odsetek za ten okres.

Poniżej umieściłam kilka powodów, za które NFZ może nałożyć na lekarza/placówkę karę finansową [4]: 

1. Nienależny poziom odpłatności. 
2. Brak potwierdzenia w dokumentacji medycznej zasadności wystawienia recepty np. pacjent otrzymuje lek na cukrzycę za opłatą ryczałtową, a na podstawie załączonych badań i dokumentacji nie można rozpoznać choroby. 
3. Zbyt duża liczba opakowań leku refundowanego - kolejny biurokratyczny obowiązek nałożony na lekarza, czyli liczenie, ile opakowań leku może zostać wystawione.
4. Brak zasadności zlecenia na wyroby medyczne.
5. Pacjent w momencie otrzymania recepty na leki refundowane nie był ubezpieczony - w dobie elektronicznej weryfikacji uprawnień świadczeniobiorców (eWUŚ) jest to niezwykle rzadka sytuacja.

Biorąc pod uwagę liczbę obowiązków, jaka została nałożona na lekarzy, plan automatyzacji procesu refundacji wydaje się światełkiem w tunelu i nadzieją na krok w stronę odbiurokratyzowania POZ.

Automatyzacja procesu refundacji [5]

Nakładanie kar na lekarzy za błędnie określony poziom odpłatności za lek budzi wiele kontrowersji. Dlaczego lekarz ma zapłacić karę pieniężną, mimo że nie uzyskał osobistej korzyści finansowej w postaci tańszego leku? Biorąc pod uwagę wysoce rozwinięte oprogramowanie gabinetowe, dlaczego to zapracowany człowiek ma określać poziom refundacji? Z drugiej strony, kto poniesie odpowiedzialność finansową za błędnie określoną odpłatność przez program komputerowy? 

Głośna medialnie sprawa dotycząca błędnie określanej refundacji na mleko dla dzieci pokazała, jak wadliwy jest obecny system określania odpłatności za leki. Wielokrotnie pacjent musi zrezygnować z najoptymalniejszego dla zdrowia preparatu medycznego ze względów finansowych. W przypadku leków, które posiadają zawiłe wskazania refundacyjne lub kilka poziomów odpłatności, lekarz poświęca kilka bezcennych minut z wizyty na analizę listy leków refundowanych. 

3 marca tego roku zostało opublikowane zarządzenie Ministra Zdrowia [6] w sprawie powołania Zespołu do spraw budowy systemu informatycznego, który określałby poziom refundacji za leki przy wystawianiu recepty przez lekarza. 

Zarządzenie określa zadania powołanego Zespołu, do których będą należeć:

• analiza międzynarodowych doświadczeń z systemami informatycznymi wspomagającymi proces określania refundacji, 
• analiza listy refundacyjnej i “wybór produktów leczniczych możliwych do uwzględnienia w systemie informatycznym (…), który na podstawie danych z recept oraz danych rozliczeniowych Narodowego Funduszu Zdrowia będzie wspomagał decyzje refundacyjne” - ta informacja może sugerować, że system określania refundacji nie będzie w pełni zautomatyzowany. Pojawia się pytanie, czy w razie błędu, lekarz nadal będzie ponosić odpowiedzialność, skoro system ma wspomagać decyzje refundacyjne, a nie samodzielnie je ustalać?

Dokument porusza także kwestię analizy przez powołany Zespół ewentualnych skutków finansowych. 

Prezes Naczelnej Rady Lekarskiej Łukasz Jankowski informuje, że Samorząd Lekarski będzie intensyfikować działania na rzecz “zniesienia niepotrzebnie nałożonego na lekarzy obowiązku określania stopnia refundacji” [5]. 

Całkowita, jak i częściowa automatyzacja procesu nakładania refundacji z całą pewnością ułatwi pracę lekarzom każdej specjalności. Proces odbiurokratyzowania POZ może przynieść wiele korzyści poprzez zmniejszenie liczby obowiązków nałożonych na medyków, tym samym poprawiając relację lekarz-pacjent oraz komfort ich pracy.

Autorka: lek. Monika Krzywda

Referencje:

1.    Ustawa z dnia 9 października 2015 r. o zmianie ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia oraz niektórych innych ustaw, str. 135/273.

2.    Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 787, z późn. zm.).

3.    Art. 48 ust. 7a ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 463, z późn. zm.).

4.    Pierwsze kroki w POZ - edycja 2022. Remedium. 

5.    NIL - Ważny krok w kierunku automatyzacji procesu refundacyjnego (ostatni dostęp 20.04.2023)

6.    Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 marca 2023 r. w sprawie powołania Zespołu do spraw wypracowania koncepcji budowy systemu informatycznego określającego na receptach poziom refundacji za leki (Dz. Urz. Min. Zdr. 2023.18)