Diagnostyka boreliozy - jak interpretować wyniki Western Blot i ELISA?

Rozpoznanie boreliozy z Lyme

W czasie diagnostyki warto uświadomić sobie, jakie zagrożenie niesie za sobą “złapanie kleszcza” w wywiadzie. W zależności od źródła szacuje się, że ryzyko zachorowania na boreliozę po jednorazowym pokłuciu przez kleszcza jest niższe niż 1% lub sięga 6,7% w przypadku długiego przebywania w skórze osobnika będącego nosicielem Borrelia burgdorferi [2]. 

Według obowiązujących w Polsce wytycznych, podstawą rozpoznania boreliozy są kryteria kliniczne, zwłaszcza historia pokłucia przez kleszcza i zaobserwowanie objawów klinicznych, wśród których szczególnie charakterystyczne jest pojawienie się rumienia wędrującego (erythema migrans). U około 80% zakażonych występuje on w ciągu miesiąca od ukłucia przez kleszcza i jest klinicznym dowodem boreliozy z Lyme.

W przypadku zaobserwowania rumienia wędrującego o średnicy większej niż 5 centymetrów, z wywiadem pokłucia przez kleszcza, diagnostyka serologiczna nie ma istotnego znaczenia [2]. Co jednak zrobić w przypadku, gdy objawy boreliozy nie są tak oczywiste?

Diagnostyka serologiczna boreliozy

Laboratoryjne potwierdzone boreliozy opiera się na “dwuetapowym protokole diagnostycznym” [2], składającym się z:

1. wykrywania swoistych przeciwciał metodą immunoenzymatyczną (ELISA),
2. wykrywania swoistych przeciwciał techniką Western blot,

przy czym preferowane są antygeny rekombinowane (p100, p58, p41i, VlsE, OspC, DbpA), a nie antygeny z lizatu komórkowego. Czułość obu metod jest zbliżona, jednak swoistość metody Western blot jest istotnie wyższa [2].

Interpretacja wyników badań serologicznych obejmuje dwa rodzaje przeciwciał:

• IgM - ich produkcja rozpoczyna się w 3-4 tygodniu od zakażenia, ze szczytem w 6-8 tygodniu; przetrwałe przeciwciała IgM mogą utrzymywać się nawet 10 lat po skutecznym leczeniu - ich obecność w późnej boreliozie nie ma znaczenia diagnostycznego i nie jest dodatkowym wskazaniem do leczenia,
• IgG - ich produkcja rozpoczyna się w 4-6 tygodniu od zakażenia, ze szczytem w 4-6 miesiącu; wysokie miano tych przeciwciał utrzymuje się wiele lat [2].

Przesunięta w czasie produkcja przeciwciał wskazuje, że diagnostyka serologiczna w czasie trwania objawów wczesnej infekcji (rumień wędrujący) nie jest zalecana. W przypadku konieczności potwierdzenia rozpoznania z wykorzystaniem badań serologicznych, należy pamiętać o mniejszej czułości metod laboratoryjnych w pierwszym miesiącu od wystąpienia objawów [2].

Wytyczne Polskiego Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych podkreślają, że metody serologiczne nie pozwalają na jednoznaczne odróżnienie czynnej infekcji, od stanu po przebytej boreliozie z Lyme. Oznacza to, że dodatni wynik badań serologicznych, bez objawów klinicznych, nie ma wartości diagnostycznej [1].

Jednocześnie, nieobecność przeciwciał praktycznie wyklucza rozpoznanie późnej boreliozy [2]. Izolowaną obecność IgM u chorych z objawami trwającymi dłużej niż miesiąc należy więc traktować jako wynik fałszywie dodatni [1].

Najczęstsze błędy w interpretacji wyników badań serologicznych - na co zwrócić szczególną uwagę?

Do najczęstszych przyczyn błędów w interpretacji wyników badań serologicznych należą [1]:

• wczesny etap zakażenia - wynik fałszywie ujemny;
• produkcja przeciwciał utrzymująca się po antybiotykoterapii - wynik fałszywie dodatni;
• reakcje krzyżowe/choroby z autoagresji - wynik fałszywie dodatni.

Wyniki fałszywie pozytywne dotyczą szczególne przeciwciał IgM i mogą być spowodowane obecnością czynnika reumatoidalnego, chorobami reumatoidalnymi czy różnego rodzaju infekcjami (wywołanymi np. przez krętka kiły, Helicobacter pylori czy wirus EBV) [1]. Dlatego każdy dodatni wynik testu immunoenzymatycznego należy zweryfikować testem Western blot.

Czy to jedyne metody?

Rosnącą popularnością cieszy się wykrywanie materiału DNA Borrelia burgdorferi w materiale pobranym z rumienia wędrującego, płynu stawowego, płynu mózgowo-rdzeniowego czy naskórka pacjentów z przewlekłym zanikowym zapaleniem skóry kończyn. Metody te są zalecane przez Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych [2]. Wytyczne podkreślają jednak, że nie zaleca się rutynowej diagnostyki tą metodą we krwi żylnej.

Szczególną zaletą badań molekularnych jest możliwość stosowania ich w oknie serologicznym. Mimo ich wysokiej czułości [1], należy jednak pamiętać o braku standaryzacji metody PCR, co ogranicza jej przydatność kliniczną [2].

Autor: lek. med. Agnieszka Daszkiewicz, specjalista medycyny rodzinnej

Referencje:

1. Smoleńska, Z., Matyjasek, A., & Zdrojewski, Z. (2016). Borelioza — najnowsze rekomendacje w diagnostyce i leczeniu. Forum Reumatologiczne, 2(2), 58–64. https://journals.viamedica.pl/forum_reumatologiczne/article/download/47201/34891 [ostatni dostęp: 30.06.2023 r.]

2. Pancewicz, S., Moniuszko-Malinowska, A., Garlicki, A., Sambor, G., Czupryna, P., & Dunaj, J. (2018). Diagnostyka i leczenie boreliozy z Lyme. Standardy Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych. http://www.pteilchz.org.pl/wp-content/uploads/2018/11/borelioza_z_lyme_2018.pdf [ostatni dostęp: 30.06.2023 r.]