Krztusiec - diagnostyka i profilaktyka

Krztusiec należy do chorób endemicznych, co roku obserwuje się lokalne ogniska epidemii w Europie, które z roku na rok są powszechniejsze ze względu na spadek zainteresowania szczepieniami przeciwko krztuścowi. W 2020 roku odnotowano 743 zakażeń na terenie Polski. Jest to choroba niezwykle zakaźna, w przypadku infekcji jednego z domowników istnieje ryzyko ok. 80% na zachorowanie przez niezaszczepionych współmieszkańców. R(0) – czyli współczynnik transmisji dla krztuśca wynosi 15, co oznacza że 1 osoba może być źródłem zakażenia 15 innych osób. 

Przebieg krztuśca zależy głównie od wieku chorego. Jest to choroba najniebezpieczniejsza dla noworodków oraz osób starszych. Ponad 90% zgonów na krztusiec dotyczy dzieci poniżej 12 miesiąca życia. W ich przypadku głównym źródłem infekcji są osoby dorosłe, z którymi mieszkają, stąd tak ważna jest profilaktyka wśród dorosłych. 

Objawy krztuśca

Klinicznie krztusiec wziął swoją nazwę od napadowego kaszlu. W jego przebiegu wyróżniamy 3 fazy: 

1. Okres nieżytowy (1-2 tyg.), który charakteryzuje się objawami grypopodobnymi, pod koniec pojawia się kaszel, na początku w nocy, który następnie staje się napadowy. 
2. Okres napadowego kaszlu (4-6 tyg.) – wyróżnia go kaszel duszący zakończony głębokim wdechem z charakterystycznym świstem krtaniowym. Pod koniec napadu możliwe jest odkrztuszanie gęstej wydzieliny mogącej doprowadzić do wymiotów. Napady mogą być na tyle nasilone, że doprowadzają do obrzęku twarzy, sinicy, pojawienia się wybroczyn na buzi i spojówkach, a nawet mogą wyzwolić pojawienie się ataku drgawkowego. 
3. Okres zdrowienia trwający do 4 miesięcy charakteryzujący się stopniowym ustępowaniem kaszlu. 

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie kliniczne możemy potwierdzić za pomocą badań serologicznych lub mikrobiologicznych. Materiał do badań mikrobiologicznych pobierany jest z nosogardzieli. Niestety hodowla komórkowa jest dość utrudniona, z czym wiąże się duży odsetek fałszywie negatywnych wyników sięgający nawet do 50%, szczególnie u osób z rozpoczętą antybiotykoterapią lub już szczepionych. 

Alternatywną i najpopularniejsza metodą diagnostyczną są badania serologiczne (ELISA) wykrywające swoiste przeciwciała w grupie igA oraz igG przeciwko toksynie krztuścowej. Każda rozpoznanie krztuśca podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej. Oznaczenie przeciwciał swoistych w klasie IgG – w praktyce ma zastosowanie tylko u nastolatków i osób dorosłych. Przeciwciała nie mają znaczenia diagnostycznego w grupie noworodków oraz niemowląt.  

Interpretacji wyników

U osób nieszczepionych w przeciągu ostatnich 24 miesięcy zwiększone stężenie igG sugeruje świeże zakażenie. Ponadto o wyniku dodatnim możemy również mówić w przypadku zwiększenia o > 100% lub zmniejszenia o ponad >50% stężeń przeciwciał oznaczonych po 2-4 tygodni od pierwszego pobrania. 

Swoiste IgA mają znaczenie kliniczne dopiero w przypadku niejednoznacznego wyniku w klasie igG. Występują tylko przy świeżym lub niedawno przebytym zakażeniu. Produkowane są również przez osoby zaszczepione. 

Uzupełnieniem diagnostyki są metody molekularne oparte na PCR. Największa dostępność materiału do badania jest z gardła lub nosa – jest to badanie zarezerwowane do oddziałów szpitalnych ze względu na wysoki koszt. 

W badaniach pomocniczych, w tym przypadku w morfologii krwi przy krztuścu będziemy mieć do czynienia z reguły z leukocytozą rzędu 20 000 – 30 000/ul z limfocytozą – obraz taki jest bardziej charakterystyczny dla niemowląt i noworodków. U osób starszych liczba leukocytów często bywa prawidłowa. 

W przypadku typowego obrazu klinicznego oraz potwierdzonym kontaktem z osobą chorą na krztusiec rozpoznanie choroby nie wymaga potwierdzenia laboratoryjnego. 

Profilaktyka - szczepienia

Podstawowym działaniem zapobiegającym krztuścowi są szczepienia. Przed 1960 r. – wtedy, gdy wprowadzono masowe szczepienia na krztusiec był on jedną z częstszych przyczyn zgonów dzieci poniżej 1 roku życia. Profilaktyka bierna w postaci szczepień jest najskuteczniejszą metodą ochrony przeciwko krztuścowi. Próg odporności zbiorowiskowej dla krztuśca szacowany jest na 90-95% zaszczepionej populacji. Na rynku obecnie dostępne są 2 rodzaje szczepionek – pełnokomórkowa oraz acelularna. 

Szczepionka acelularna jest dedykowana osobom z przeciwwskazaniami do zastosowania szczepionki pełnokomórkowej oraz dla dzieci urodzonych przed ukończeniem 37 tyg. ciąży lub z masą urodzeniową poniżej 2500g. Jest ona również dedykowana wszystkim osobom dorosłym. Szczepienia przeciwko krztuścowi są obowiązkowymi szczepieniami w Polsce i są ujęte w kalendarzu szczepień ochronnych.  

Odporność po przechorowaniu krztuśca utrzymuje się ok. 10-15 lat. W przypadku szczepienia preparatem pełnokomórkowym jest to ok. 10 lat. Zastosowanie szczepionki acelularnej daje odporność na ok. 5-7 lat. 

Obecny schemat szczepień obowiązkowych dla krztuśca na rok 2022 wygląda następująco: 

• I dawka w 2 m.ż (po ukończeniu 6 tyg.)
• II dawka w 4 m.ż (po ukończeniu 14 tyg.)
• III dawka w 6 m.ż (minimum 8 tyg. od poprzedniego szczepienia)
• IV dawka w 16-18 m.ż. Wykonanie IV szczepienia jest zakończeniem cyklu podstawowego szczepień przeciwko krztuścowi. 
• I dawka przypominająca w 6 roku życia
• II dawka przypominająca w 14 roku życia

Szczepionka przeciwko krztuścowi zawsze podawana jest wraz z komponentą tężcową i błoniczą – dawka przypominająca w 19 r.ż nie uwzględnia krztuśca, jednak jest ona zalecana. 

Krztusiec (DTaP) jako szczepienie zalecane jest następujących przypadkach:

• Młodzież w wieku 19 lat zamiast obowiązkowego szczepienia DT zalecane jest podanie DTaP. 
• Każdej osobie dorosłej co 10 lat. 
• Personelowi medycznemu mającemu stały kontakt z noworodkami i niemowlętami. 
• Kobietom w ciąży po ukończeniu 27 tygodnia ciąży do 36 tygodnia ciąży. 

Profilaktyka poekspozycyjna

Zalecana jest dla wszystkich osób z kontaktu domowego oraz u osób z bliskiego kontaktu z chorym na krztusiec niezależnie od stanu uodpornienia. Za bliski kontakt definiujemy spotkanie twarzą w twarz <1 m bez maseczki, bezpośredni kontakt ze śliną lub wydzielina dróg oddechowych albo przebywanie w towarzystwie osoby zakażonej >1 h. 

W przypadku niejednoznacznego kontaktu za wdrożeniem profilaktyki powinny przemawiać, takie czynniki jak: 

• osoby z grupy wysokiego ryzyka - niemowlęta, kobiety w III trymestrze ciąży, osoby z niedoborami odporności lub przewlekłymi chorobami płuc. 

Profilaktyka jest skuteczna do 21. dnia od kontaktu z osobą zakażoną. Leki oraz dawkowanie są identyczne jak w przypadku leczenia osoby zakażonej. Najskuteczniejszym leczeniem są antybiotyki makrolidowe: 

• azytromycyna w 1. dniu 500 mg, od 2 do 5 dnia 250 mg p.o, 
• klarytromycyna 500 mg co 12 h przez 7 dni p.o. 

W przypadku uczulenia lub nietolerancji najlepiej zastosować kotrimoksazol 960 mg co 12 h przez 2 tygodnie. 

Podsumowanie

Ze względu na duża zakaźność oraz możliwe śmiertelne powikłania krztuśca, w szczególności u noworodków należy dążyć do jak największej wyszczepialności społeczeństwa, żeby nie dopuścić do spadku poniżej poziomu odporności zbiorowej. Szczepienia w grupie dorosłych nie są już obowiązkowe, a ostatnie przypominające szczepienie zapewnia odporność na maksymalnie 10 lat, stąd tak ważna jest świadomość lekarzy POZ w prewencji i rozpowszechnianiu szczepień na krztusiec u każdej dorosłej osoby.

Opracował lek. Alan Żak, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas