Leczenie i profilaktyka nawracających zakażeń układu moczowego

Czynniki zwiększające ryzyko nawracających zakażeń układu moczowego obejmują: 

• Aktywność seksualna
• Zmiana partnera seksualnego
• Stosowanie środków plemnikobójczych
• Nawracający ZUM u matki

Ponadto kobiety po menopauzie wykazują zdecydowanie większe ryzyko nawrotów zakażeń, które wynikają ze zmian hormonalnych. W wyniku tego może dojść do atrofii śluzówki pochwy oraz zmniejszonej sekrecji. Dodatkowo nietrzymanie moczu, zaleganie moczu po mikcji, obniżenie narządów rodnych oraz cewnikowanie w wywiadzie sprzyja nawrotowości zakażeń.

Obraz kliniczny nawrotowego zakażenia układu moczowego obejmuje ból w podbrzuszu, ból/pieczenie przy oddawaniu moczu, naglące parcie na moczu, częstomocz. Mogą pojawić się również stany podgorączkowe, osłabienie czy też dreszcze. W moczu możliwe jest pojawienie się krwinkomoczu (niewidocznego gołym okiem) oraz krwiomoczu, który jest możliwy do zaobserwowania przez pacjenta. Obraz ten nie różni się od niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego.

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym powodującym nawrotowy ZUM jest E.coli, która może być przyczyną nawet 75-90% zakażeń. Wśród innych, rzadszych czynników wymienia się Enterococcus faecalis i Staphylococcus saprophyticus, które mogą być przyczyna około 10% nawrotowych zapaleń układu moczowego. Inne, rzadsze patogeny to bakterie z grupy Enterobacteriaceae, głównie Proteus mirabilis oraz Klebsiella spp.

Analogicznie do niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego rozpoznanie kliniczne oparte jest na obrazie klinicznym. Badania dodatkowe, w tym posiew moczu, zarezerwowane są w przypadku braku skuteczności leczenia empirycznego. 

Leczenie ostrej fazy nawrotowego zapalenia pęcherza moczowego

W przypadku nawrotowego zapalenia pęcherza moczowego zalecenia obejmują te same schematy co w przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego. Należy wdrożyć leczenie nieswoiste oraz przyczynowe – antybiotykoterapię. W przypadku ZUM stosujemy antybiotykoterapię empiryczną. W razie braku jej skuteczności zalecane jest wykonanie posiewu moczu oraz skorygowanie leczenia zgodnie z uzyskanym antybiogramem. 

W empirycznym leczeniu zakażenia układu moczowego zastosowanie mają: 

• Fosfomycyna – p.o. – 3g jednorazowo
• Furazydyna – 100mg – co 8 godzin – przez 5 dni
• Trimetoprim/sulfametoksazol – 160/800mg - co 12 h - przez 3 dni
• Norfloksacyna – 400mg - co 12h – 3 dni

Stosowanie beta-laktamów oraz fluorochinolonów nie jest rutynowo zalecane z uwagi na zdecydowanie niższą skuteczność. 

Równie istotne jest wdrożenie działań nieswoistych, które obejmują: 

• Odpowiednie nawodnienie 
• Mikcja na żądanie
• Leczenie objawowe, w tym leki przeciwgorączkowe, przeciwbólowe

Zapobieganie nawrotom zakażenia układu moczowego

Działania profilaktyczne stanowić powinny najważniejsze ogniwo w walce z nawrotowymi zakażeniami układu moczowego. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Urologicznego wyróżniamy trzy etapy działań prewencyjnych, rozpoczynając od najmniej inwazyjnych, poprzez immunomodulację a skończywszy na profilaktycznej antybiotykoterapii ciągłej oraz po stosunku seksualnym. Za każdym razem na samym początku należy dążyć do eliminacji/ zmniejszenia czynników ryzyka nawrotowych zakażeń układu moczowego. 

Na tym etapie należy każdorazowo zalecać pacjentom:

• Prawidłowo higiena okolic moczowo-płciowych, mycie oraz wycieranie „od przodu do tyłu”
• Noszenie zwiewnej bielizny
• Odpowiednie nawodnienie
• Oddawanie moczu niezwłocznie, gdy pojawi się parcie lub regularne oddawanie moczu co 2-3h 
• Oddanie moczu tuż przed snem
• Oddanie moczu po stosunku płciowym
• Unikanie stosowania środków chemicznych do kąpieli
• Unikanie środków plemnikobójczych
• Unikanie wkładek domacicznych
• U kobiet po menopauzie korzystny wpływ mogą mieć miejscowo stosowane preparaty estrogenowe

Ponadto obecnie wciąż oczekiwane są wyniki badań oceniających skuteczność dopęcherzowych wlewek z siarczanu chondroityny oraz kwasu hialuronowego. 

W przypadku braku skuteczności powyższych metod w kolejnym etapie należy rozważyć stosowanie doustnej immunomodulacji. W tym przypadku, zarówno Polskie Towarzystwo Urologiczne jak i Europejskie Towarzystwo Urologiczne zalecają stosowanie lizatów wielu szczepów Escherichia coli (Uro-Vaxom [OM-89]) zarówno w leczeniu niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego, jak i w profilaktyce nawrotowych zapaleń układu moczowego. W dotychczasowych badaniach klinicznych wykazano, że stosowanie preparatu w istotny sposób zmniejszało ryzyko nawrotów zakażenia układu moczowego o 20-65%. W innym badaniu wykazano, że stosowanie immonomodulacji przyczyniło się do redukcji częstości nawrotów, w ciągu 6 miesięcy, z 4.26 do 0.35 wśród 82% badanych pacjentów. Co więcej lek ten jest również skuteczny w profilaktyce u dzieci. Może być również bezpiecznie stosowany u kobiet w II oraz III trymestrze ciąży. Wykazano również jego skuteczność w przypadku pacjentów z dysfunkcją neurogenną oraz pacjentów samocewnikujących się.

Trzeci etap działań profilaktycznych obejmuje stosowanie preparatów bakteriobójczych. Na tym etapie możliwe są dwie ścieżki postępowania. Pierwsza z nich obejmuje tzw. profilaktykę ciągłą, która polega na stosowaniu antybiotyków przez 3-6 miesięcy. Opcja druga, doraźna, po odbytym stosunku płciowym, u kobiet gdy występuje ewidentna koincydencja pomiędzy odbytym stosunkiem a nawrotowym zakażeniem układu moczowego.

 W przypadku profilaktyki ciągłej proponowane preparaty obejmują: 

• Furazydyna 100 mg raz na dobę
• Trimetoprim/sulfametaksazol 200/40 mg raz na dobę – 3 razy w tygodniu
• Fosfomycyna – 3g – raz na dobę, co 10 dni
• Cefaklor – 250 mg - raz na dobę
• Norfloksacyna 200 mg – raz na dobę

W przypadku kobiet ciężarnych zalecany antybiotykiem jest cefaleksyna 125 mg lub 250 mg oraz cefaklor 250 mg raz dziennie. 

Profilaktyka po stosunku płciowym obejmuje stosowanie tych samych preparatów, w takiej samej dawce po odbytym stosunku płciowym.

Takie postępowanie niesie ze sobą niestety zagrożenie wynikające z długoterminowego stosowanie antybiotykoterapii. Po pierwsze przyczyna się do narastania zjawiska antybiotykooporności, które i tak jest już powszechne oraz stanowi olbrzymie zagrożenie epidemiologiczne. Ponadto bezpośrednio dla pacjenta zwiększa ryzyko pojawienia się działań niepożądanych typowych dla stosowanego preparatu, wyjaławia florę jelitową oraz zwiększa ryzyko kandydozy dróg rodnych. 

Jednakże należy pamiętać o następstwach jakie niosą ze sobą nawrotowe zakażenia układu moczowego. Niewątpliwie należy tutaj zaliczyć dyskomfort psychiczny. Udowodniono, że częste nawroty wiązały się z gorszą jakością życia, zwiększały ryzyko rozwoju lęku oraz depresji. Po drugie stan ten jest również znacznym obciążeniem finansowym zarówno dla pacjentek jak i systemu zdrowotnego. Oraz wcześniej wspominane ryzyka wynikające ze stosowanej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej.

Reasumując, nawrotowe zakażenia układu moczowego stanowią istotny problem zdrowotny zwłaszcza kobiet aktywnych seksualnie. W przypadku ostrych infekcji należy wdrożyć odpowiednie leczenie przyczynowe. W celu redukcji ryzyka nawrotów zapaleń układu moczowego należy rozważyć postępowanie profilaktyczne, które w pierwszym etapie powinno obejmować zmniejszenie/wyeliminowanie czynników ryzyka. Ponadto stosowanie środków immonomodulujących wydaje się być skutecznym rozwiązaniem mogącym w istotny sposób zmniejszyć ryzyko nawrotów. Stosowanie antybiotykoterapii ciągłej z uwagi na swoje negatywne skutki powinno być zarezerwowane dla pacjentów, u których poprzednie działania nie przyniosły zamierzonego efektu. 

Opracował lek. Mateusz Babicki (Katedra i Zakład Medycyny Rodzinnej, Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu), konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas  

Bibliografia:

1. Nicolle, L.E. Managing Recurrent Urinary Tract Infections in Women. Womens. Health (Lond. Engl.) 2005, 1, 39–50, doi:10.1517/17455057.1.1.039.

2. Wolski, Z. Zakażenia Dolnych Dróg Moczowych w Dobie Pandemii COVID-19. Lekarz POZ 2021, 7.

3. Gołąbek, T.; Lipiński, M.; Drewa, T.; Kołodziej, A.; Szydełko, T.; Wolski, Z.; Chłosta, P.L. „Zalecenia Zespołu Ekspertów Dotyczące Leczenia i Profilaktyki Zakażeń Układu Moczowego Immunostymulatorem Uro-Vaxom (OM-89)”. Przegląd Urologiczny, Przegląd Urologiczny. 2017, 2, 24–27. 

4. Bauer, H.W.; Alloussi, S.; Egger, G. Multicenter UTI Study Group. A Long-Term, Multicenter, Double-Blind Study of an Escherichia Coli Extract (OM-89) in Female Patients with Recurrent Urinary Tract Infections. Eur Urol 2005, 47, 542–548.

5. Beerepoot, M.A.J.; Geerlings, S.E.; van Haarst, E.P.; van Charante, N.M.; ter Riet, G. Nonantibiotic Prophylaxis for Recurrent Urinary Tract Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J. Urol. 2013, 190, 1981–1989, doi:10.1016/j.juro.2013.04.142.

6.Wolski, Z. Zastosowanie Leku Uro-Vaxom w Zapobieganiu i Leczeniu Zakażeń Wywołanych Przez Inne Bakterie Niż Pałeczka Okrężnicy (Escherichia Coli). Przegl Urol 2017, 3, 26–29.

7. Naber, K.G.; Cho, Y.-H.; Matsumoto, T.; Schaeffer, A.J. Immunoactive Prophylaxis of Recurrent Urinary Tract Infections: A Meta-Analysis. Int. J. Antimicrob. Agents 2009, 33, 111–119, doi:10.1016/j.ijantimicag.2008.08.011.

8. Dzierżanowska-Fangrat K (red.). Przewodnik antybiotykoterapii 2021. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała, 2022.

9. Interna Szczeklika : Podręcznik Chorób Wewnętrznych 2022 / Zespół Red. P. Gajewski; Medycyna Praktyczna: Kraków;

10. Hryniewicz, W.; Albrecht, P.; Radzikowski, A. Rekomendacje Postępowania w Pozaszpitalnych Zakażeniach Układu Oddechowego. Narodowy Program Ochrony Antybiotyków 2016, 31–2017.