Morfologia krwi - kiedy skierować pacjenta do hematologa?

Nowotwory krwi - wczesne rozpoznanie choroby a skuteczność leczenia

Każdego roku w Polsce rozpoznawanych jest ok. 9000 nowych przypadków nowotworów krwi. Choroby te dotykają zarówno dzieci, jak i osoby dorosłe. Oczywiście, podobnie jak w wypadku innych schorzeń onkologicznych, im wcześniej nowotwór hematologiczny zostanie wykryty, tym większe szanse pacjenta na skuteczne leczenie i pokonanie choroby [1].

Objawy, które mogą wskazywać na ryzyko choroby nowotworowej krwi, na które lekarz POZ powinien zwrócić uwagę, to m.in:

• spadek masy ciała,
• zmęczenie, osłabienie, problemy z tolerancją wysiłku fizycznego,
• omdlenia, zawroty głowy i mroczki przed oczami,
• ból głowy,
• ból kości i stawów,
• krwawienia z nosa i dziąseł, samoczynne pojawianie się krwiaków i siniaków, 
• problemy z gojeniem się ran, 
• bladość skóry i błon śluzowych,
• gorączka bez obecności infekcji [1,2].

Pacjentom zgłaszającym takie uwagi należy zlecić wykonanie morfologii krwi i ogólnego badania moczu, a po wykryciu ewentualnych patologii - wystawić skierowanie na konsultację hematologiczną [2]. Duża część schorzeń hematologicznych powoduje charakterystyczne zmiany w obrazie morfologii krwi, dlatego też badanie to jest jednym z pierwszych kroków w diagnostyce nowotworów krwi [1]. 

Rola lekarza POZ w diagnostyce chorób hematologicznych

Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej posiada uprawnienia do skierowania pacjenta na następujące badania hematologiczne:

• morfologia krwi obwodowej z płytkami krwi,
• morfologia krwi obwodowej z wzorem odsetkowym i płytkami krwi,
• retikulocyty,
• odczyn opadania krwinek czerwonych (OB),

a także na uzupełniające badania biochemiczne, takie jak.:

• poziom żelaza w osoczu,
• całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC),
• stężenie transferyny [3].

Jeżeli wyniki tych badań wskazują na prawdopodobieństwo choroby rozrostowej układu krwiotwórczego lub limfoidalnego, to zadaniem lekarza POZ jest założenie pacjentowi karty DiLO (karty diagnostyki i leczenia onkologicznego) i skierowanie go do poradni hematologicznej [4]. Prawidłowa interpretacja morfologii krwi jest więc niezbędna do podjęcia trafnej decyzji, determinującej dalsze losy pacjenta [5].

Morfologia krwi - które z parametrów są kluczowe dla wczesnego identyfikowania pacjentów zagrożonych nowotworami krwi?

Morfologia krwi ma za zadanie odpowiedzieć na pytanie, jak wygląda liczba poszczególnych rodzajów komórek krwi w jednostce objętości oraz ich wzajemne stosunki ilościowe. Pełna morfologia krwi z rozmazem obejmuje analizę następujących parametrów: liczby krwinek czerwonych (RBC), hematokrytu (HCT), stężenia hemoglobiny (HGB), średniej objętości krwinki czerwonej (MCV), średniej zawartości hemoglobiny w krwince czerwonej (MCH), średniego stężenia hemoglobiny w krwince czerwonej (MCHC), liczby krwinek białych (WBC), z uwzględnieniem bezwzględnej i procentowej liczby neutrofili (NEU), limfocytów (LYM), monocytów (MON), eozynofili (EOS) i bazofili (BAS) oraz liczby płytek krwi (PLT), średniej wielkości płytki (MPV) i parametrów anizocytozy płytek (PDW) i erytrocytów (RDW). Coraz częściej do tego grona dołączają także: liczba i procentowy udział retikulocytów (RET, IRF), czy poziom erytroblastów (NRBC) [6].

Przy interpretacji wyników pod kątem chorób hematologicznych najważniejsze znaczenie mają: NEU#, LYM#, MON#, HGB, HCT, MCV i PLT. W dalszej kolejności warto zwrócić uwagę na: EOS#, BAS#, NRBC# i RET#, a dopiero później na pozostałe parametry widoczne na wyniku [6].

Interpretacja wyników morfologii krwi - kiedy skierować pacjenta do hematologa?

Typowe wzory zaburzeń widoczne w morfologii krwi, które może zaobserwować lekarz POZ, to m.in.:

• znacznie obniżony poziom parametrów czerwonokrwinkowych (↓↓ HGB, HCT, RBC, MCV,) przy jednoczesnej nadpłytkowości (PLT ↑), wskazujący na niedokrwistość z niedoboru żelaza, 
• obniżony poziom (↓) HGB, HCT, RBC, przy jednoczesnej małopłytkowości (PLT ↓) i zwiększonej objętości erytrocytów (MCV ↑), wskazujący na niedokrwistość z niedoboru wit. B12 lub kwasu foliowego,
• obniżony poziom (↓) HGB, HCT, RBC, przy jednoczesnej małopłytkowości (PLT ↓) i prawidłowej objętości erytrocytów (MCV), wskazujący na niedokrwistość normocytową, której przyczyną może być przewlekły stan zapalny, niewydolność nerek w zakresie wytwarzania erytropoetyny lub naciekanie szpiku przez nowotwór - jeśli towarzyszy im spadek liczby retikulocytów (RET ↓) lub też przewlekła utrata krwi - jeśli obserwujemy wzrost liczby retikulocytów (RET ↑),
• obniżona liczba neutrofili (#NEU ↓), która może być wynikiem zakażenia bakteryjnego lub grzybiczego, bądź też zespołu mielodysplastycznego i bardzo rzadkiej, genetycznie uwarunkowanej neutropenii Kostmanna lub neutropenii cyklicznej; których podejrzenie wymaga zawsze skierowania do hematologa,
• znacznie obniżony poziom płytek krwi (PLT ↓↓↓), czyli ciężka małopłytkowość,  grożąca krwotokiem, wymagająca natychmiastowego skierowania do hematologa lub na oddział hematologiczny,
• pancytopenia, czyli obniżony poziom wszystkich parametrów krwinkowych, przy ewentualnej prawidłowej liczbie limfocytów, sugerujący możliwość anemii aplastycznej; świadczący o zagrożeniu życia i wymagający natychmiastowego skierowania pacjenta do ośrodka hematologicznego,
• współwystępowanie niedokrwistości, neutropenii i małopłytkowości (↓↓ HGB, HCT, RBC, MCV, PLT, NEU), przy jednoczesnym podniesieniu liczby limfocytów i monocytów (LYM, MON ↑↑), czyli wynik typowy dla ostrej białaczki, wskazujący na bezpośrednie zagrożenie życia i wymagający natychmiastowego skierowania na oddział hematologiczny,
• zwiększona liczba neutrofili, monocytów i bazofili (↑ NEU, MON, BAS), która jest obrazem typowym dla przewlekłej białaczki szpikowej lub tzw. poinfekcyjnym odczynem białaczkowym i wymaga konsultacji hematologicznej,
• wzrost bezwzględnej liczby limfocytów (↑↑ #LYM), typowy dla wczesnego stadium przewlekłej białaczki limfocytowej, który wymaga skierowania do hematologa,
• wzrost liczny eozynofili (↑ EOS), który może wynikać z obecności pasożytów lub alergii, ale także z białaczki eozynofilowej i wymaga konsultacji hematologicznej,
• wzrost parametrów czerwonokrwinkowych (↑↑ HGB, HCT, RBC, MCV), przy nieznacznym wzroście liczby neutrofili i płytek krwi (↑ NEU, PLT), który jest typowy dla czerwienicy prawdziwej lub innego nowotworu mieloproliferacyjnego i musi być omówiony z hematologiem,
• izolowana nadpłytkowość (↑↑ PLT), która wymaga pogłębionej diagnostyki hematologicznej [6].

Odpowiednia interpretacja badania morfologii krwi, w połączeniu z analizą  nieprawidłowości stwierdzanych w badaniu podmiotowym lub przedmiotowym, pozwala lekarzowi POZ wskazać grupę pacjentów, wymagających dalszej, specjalistycznej diagnostyki, realizowanej w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS) w poradniach hematologicznych. 

Autor: lek. med. Agnieszka Daszkiewicz, specjalista medycyny rodzinnej

Bibliografia:

1. M. Borowiack i in., Hematokoalicja. Raport dotyczący sytuacji pacjentów hematoonkologicznych w Polsce, Kraków, Warszawa 2022, opracowany przez HTA Registry.

2. https://zdrowie.wprost.pl/choroby/krwi/10486351/kiedy-nalezy-isc-do-hematologa-badania-krwi-choroby.html [ostatni dostęp: 01.07.2023 r.]

3. https://pacjent.gov.pl/artykul/jakie-badania-moze-zlecic-lekarz-poz [ostatni dostęp: 01.07.2023 r.]

4. E. Borek i in., Jak się skutecznie poruszać w systemie ochrony zdrowia, Poradnik dla pacjentów, RAZEM DLA ZDROWIA, Warszawa 2016 r.

5. D. Wołowiec, Interpretacja wyników hematologicznych badań laboratoryjnych w praktyce lekarza rodzinnego, Lekarz POZ 1/2018.

6. W. W. Jędrzejczak, Co można wykryć za pomocą badania morfologii krwi?, Lekarz POZ 1/2018.