Najczęstsze interakcje antybiotyków

Antybiotyki beta-laktamowe

Najczęściej stosowaną grupą antybiotyków są antybiotyki beta-laktamowe, a wśród nich penicyliny ^[2]. Penicyliny wpływają na czas działania doustnych antykoagulantów: najczęściej stosowana amoksycylina wydłuża czas protrombinowy, kloksacylina zaś ten czas skraca. Przy równoczasowym podawaniu penicylin z sulfonamidami penicyliny osłabiają ich działanie. Przy stosowaniu penicylin razem z metotreksatem pojawia się możliwość jego kumulacji w organizmie ^[3]. Jednoczesna terapia aminopenicylinami i allopurinolem zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia osutek skórnych, które nie powinny być traktowane jako reakcje nadwrażliwości na beta-laktamy ^[4].  

Niektóre z rzadziej stosowanych cefalosporyn (cefamandol, cefotetan, cefoperazon) nasilają działanie doustnych antykoagulantów oraz heparyny i mogą tym samym przyczyniać się do krwawień ^[1]. Wchłanianie cefakloru, cefpodoksymu i cefuroksymu jest osłabiane przez antagonistów receptora H2, inhibitory pompy protonowej (IPP) i inne leki zobojętniające kwas żołądkowy ^[5]. 

Makrolidy

Makrolidy są grupą antybiotyków, które wchodzą w wyjątkowo liczne interakcje z innymi substancjami. Erytromycyna zwiększa dostępność biologiczną wielu leków: teofiliny, ergotaminy, bromokryptyny, warfaryny, karbamazepiny, midazolamu, cyklosporyny oraz terfenadyny. Może też nasilać działanie digoksyny, co prowadzi do zaburzeń rytmu serca. Podobne działanie ma klarytromycyna. Spiramycyna wzmaga działanie lewodopy, co ma znaczenie m.in. u pacjentów z chorobą Parkinsona w wywiadzie. Azytromycyna, ze względu na różnice w budowie w porównaniu do innych makrolidów, nie inaktywuje cytochromu P450 i jest wolna od większości powyższych interakcji. Na drodze innego mechanizmu ma wpływ na metabolizm ergotaminy, cisaprydu, bromokryptyny i cyklosporyny ^[3,5]. Równoczesne stosowanie makrolidów i fluorochinolonów może prowadzić do arytmii i wydłużenia odcinka QT ^[3,6].

Linkozamidy

Klindamycyna, najczęściej używany w lecznictwie ambulatoryjnym przedstawiciel z grupy linkozamidów, może nasilać działanie leków zwiotczających mięśnie (np. pochodne pankuronium), przyczyniając się do występowania niebezpiecznych bezdechów. Dodatkowo wykazuje antagonizm z antybiotykami makrolidowymi ^[3].

Aminoglikozydy

Aminoglikozydy podawane razem z cisplatyną, amfoterycyną, wankomycyną, cyklosporyną i środkami kontrastowymi nasilają ich działanie nefrotoksyczne ^[3].Podczas stosowania aminoglikozydów razem z diuretykami pętlowymi oraz cisplatyną obserwuje się wzrost ototoksyczności ^[7].

Tetracykliny

Tetracykliny mogą upośledzać wchłanianie witamin z grupy B, nasilać kumulację digoksyny i zwiększać toksyczność środków moczopędnych, prowadząc do retencji azotu w organizmie. Wchłanianie tych antybiotyków jest zaburzone przez środki alkalizujące (np. glin, magnez, bizmut, wapń) ^[3,5]. Opisywano przypadki łagodnego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego (rzekomy guz mózgu) podczas równoczesnego stosowania izotretinoiny i tetracyklin – połączenie to jest więc niewskazane ^[8]. Tetracykliny, szczególnie w wysokich dawkach są hepatotoksyczne, a efekt ten może być potęgowany przy przyjmowaniu innych leków o tych samych działaniach niepożądanych ^[5].

Fluorochinolony

Fluorochinolony podlegają mniejszemu wchłanianiu w obecności kationów aluminium, magnezu, cynku, żelaza i wapnia. Dodatkowo mogą powodować spowolnienie metabolizmu teofiliny, kodeiny i benzodiazepin. Ich działania niepożądane w zakresie ośrodkowego układu nerwowego są silniejsze przy jednoczesnym przyjmowaniu NLPZ. Ciprofloksacyna wydłuża czas protrombinowy, zwiększa więc ryzyko krwawień. Leki zobojętniające kwas żołądkowy osłabiają wchłanianie ciprofloksacyny ^[3].

Sulfonamidy

Sulfonamidy nasilają działanie warfaryny ^[9]. Kotrimoksazol (sulfametoksazol + trimetoprim) może przyczyniać się do hipoglikemii z powodu obniżania klirensu pochodnych sulfonylomocznika. Dodatkowo powyższe leki mogą powodować występowanie alergii krzyżowych ^[5]. W połączeniu z tiazydowymi lekami moczopędnymi zwiększone jest ryzyko trombocytopenii ^[3]. Wankomycyna nasila uwalnianie histaminy, należy więc ostrożnie stosować ją z innymi lekami wywierającymi podobny efekt (np. kwasem acetylosalicylowym, kodeiną, amfoterycyną) ^[5].

Fosfomycyna

W ostatnim czasie dość często stosowanym antybiotykiem, głównie na niepowikłane zakażenia dróg moczowych, jest fosfomycyna. Należy pamiętać, że równoczesne stosowanie fosfomycyny i metoklopramidu powoduje znaczne zmniejszenie stężenia fosfomycyny w surowicy i moczu i osłabienie jej działania. Podobnie dzieje się przy połączeniu z innymi lekami przyspieszającymi motorykę jelit. Nie jest do końca jasny wpływ fosfomycyny na wskaźnik INR, a więc wskazana jest ostrożność ^[10].

Furazydyna

Mimo narastającej oporności w powszechnym użyciu, także z powodu rejestracji OTC, jest furazydyna. Leki urykozuryczne (np. probenecyd) stosowane podczas terapii furazydyną mogą prowadzić do jej kumulacji i nasilenia działań niepożądanych ^[11].

Inne interakcje

Należy pamiętać, że antybiotyki mogą zmniejszać skuteczność antykoncepcji hormonalnej. Dotyczy to amoksycyliny (również z kwasem klawulanowym), azytromycyny, klarytromycyny, cefalosporyny, klindamycyny, kotrimoksazolu, tetracykliny i wielu innych ^[12-13]. 

Powszechnie uważa się, że spożywanie alkoholu podczas przyjmowania antybiotyków jest szkodliwe i zmniejsza ich skuteczność. Niewiele jest jednak dobrych jakościowo badań naukowych potwierdzających tę hipotezę ^[14] - jednak w kilku przypadkach udowodniono taką interakcję. Erytromycyna może zwiększać wchłanianie alkoholu w jelitach i nasilać jego działanie w organizmie. Jednoczesne przyjmowanie metronidazolu lub niektórych cefalosporyn i spożywanie alkoholu powoduje ryzyko wystąpienia reakcji disulfiramowej objawiającej się tachykardią, uderzeniami gorąca i wymiotami ^[14-16]. Alkohol etylowy zwiększa uwalnianie histaminy podobnie jak wankomycyna, a więc jest to kolejne niewskazane połączenie ^[5]. 

Nabiał, a także inne pokarmy bogate w wapń i magnez zmniejszają wchłanianie antybiotyków z grup fluorochinolonów i tetracyklin, jak już zaznaczono powyżej ^[4]. Białko powoduje zwiększenie dostępności biologicznej pochodnych nitrofuranu, dlatego często zaleca się zażywanie ich razem z bogatobiałkowym posiłkiem ^[11]. Rozpatrując interakcje antybiotyków z żywnością należy też wspomnieć o soku grejpfrutowym, który w razie jednoczasowego spożycia wpływa na farmakokinetykę antybiotyków z grupy makrolidów (klarytromycyna, arytromycyna) ^[17-19]. 

Lista interakcji antybiotyków z innymi lekami jest bardzo długa. Warto pamiętać o tym problemie z powodu powszechności używania tej grupy leków w codziennej praktyce klinicznej. Pomocne przy braku czasu podczas wizyty pacjenta mogą być też liczne portale lub wyszukiwarki interakcji lekowych dostępne w internecie. Dokładny wywiad co do przyjmowanych przez pacjenta preparatów, znajomość interakcji i poinformowanie o nich pacjenta może w prosty sposób zwiększyć skuteczność i efektywność naszej terapii.  

Opracowała lek. Alicja Jazienicka-Kiełb, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas

Piśmiennictwo:

1. Misztal-Okońska Patrycja, Młynarska Magdalena i wsp. Polypharmacy among adults aged over 65 years. Journal of Education, Health and Sport. 2017;7(8):267-279. eISSN 2391-8306. DOI http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.846923 

2. Olczak-Pieńkowska A. Podsumowanie aktualnych danych nt. konsumpcji antybiotyków w krajach Unii Europejskiej – dane Europejskiej Sieci Monitorowania Konsumpcji Antybiotyków ESAC-Net.  

3. Katarzyna Dzierżanowska-Fangrat. Przewodnik antybiotykoterapii. Wydawnictwo α-medica press, 2021. 

4. Woroń J. Najistotniejsze interakcje leków przeciwbakteryjnych – o czym należy pamiętać w praktyce. Farmacja Praktyczna 2012; Suplement 2012 

5. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology 14th Ed. McGraw-Hill Medical, San Francisco  2017. 

6. Ament PW, Bertolino JG i wsp. Clinically significant drug interactions. Am Fam Physician. 2000 Mar 15;61(6):1745-54. PMID: 10750880. 

7. Hryniewicz W. Zasady leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Wiadomości ogólne. W: Interna Szczeklika. Gajewski P. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, Kraków 2017; 2354-2362. 

8. ChPL: Izotek, 10 mg, 20 mg. Isotretinoinum.  

9. V. Granowitz, MD, Richard B. Brown. Antibiotic Adverse Reactionsand Drug Interactions. Infectious Disease Division, Baystate Medical Center, Crit Care Clin 24 (2008) 421–442 

10. ChPL: Monural, 2g. Fosfomycinum 

11. ChPL: Furaginum Adamed. 50mg. Furazidinum. 

12. Woroń J. Niekorzystne interakcje dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych ze stosowanymi równocześnie lekami. Medycyna Praktyczna 18.07.2011 

13. Back, D.J., Orme, M.L. Pharmacokinetic Drug Interactions with Oral Contraceptives. Clin Pharmacokinet 18, 472–484 (1990). https://doi.org/10.2165/00003088-199018060-00004 

14. Mergenhagen KA, Wattengel BA i wsp. Fact versus Fiction: a Review of the Evidence behind Alcohol and Antibiotic Interactions. Antimicrob Agents Chemother. 2020 Feb 21;64(3):e02167-19. doi: 10.1128/AAC.02167-19. PMID: 31871085; PMCID: PMC7038249. 

15. Weathermon, R., & Crabb, D. Alcohol and medication interactions. Alcohol research & health : the journal of the National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 23(1), 40–54. 

16. ChPL: Metronidazol Polpharma. 500mg. Metronidazolum. 

17. Bushra, R., Aslam, N i wsp. Food-drug interactions. Oman medical journal, 26(2), 77–83. 2011. https://doi.org/10.5001/omj.2011.21 

18. Cheng KL, Nafziger AN i wsp. Effect of grapefruit juice on clarithromycin pharmacokinetics. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(4):927-929. doi:10.1128/AAC.42.4.927 

19. Kanazawa S, Ohkubo i wsp. The effects of grapefruit juice on the pharmacokinetics of erythromycin. Eur J Clin Pharmacol. 2001 Jan-Feb;56(11):799-803. doi: 10.1007/s002280000229. PMID: 11294369.