Opieka koordynowana - zmiany w zakresie działań POZ

Reforma POZ - podstawy prawne

Model opieki koordynowanej w Podstawowej Opiece Zdrowotnej wszedł w życie na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia z 15 września 2022 roku [1]. Na jego podstawie Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (NFZ) określił warunki zawarcia i realizacji umów dotyczących udzielania tych świadczeń opieki zdrowotnej w POZ [2]. Wprowadzenie opieki koordynowanej w podmiocie leczniczym nie jest jednak obowiązkowe, a zasady zawierania umów z NFZ dla chętnych świadczeniodawców opisano w rozdziale 13. rozporządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 września 2022 r. [2]. Zainteresowani opieką koordynowaną świadczeniodawcy powinni złożyć wniosek o zawarcie umowy na udzielanie tych świadczeń. Pozytywne rozpatrzenie wniosku jest podstawą do zawarcia umowy w zakresie opieki koordynowanej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Dopiero wówczas określona jednostka POZ może realizować świadczenia opieki koordynowanej z możliwością ich rozliczania finansowego [2], w obrębie tych ścieżek opieki koordynowanej, na które podpisała umowę z OW NFZ.

Podstawowe założenia opieki koordynowanej

Wprowadzenie opieki koordynowanej w POZ ma na celu szybsze rozpoznawanie i leczenie najczęściej spotykanych jednostek chorobowych, będących jednocześnie istotnymi problemami zdrowia publicznego. Opieką koordynowaną może być objęta osoba dorosła, chora przewlekle (lub taka, u której chorobę się podejrzewa) i leczona w Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Zaproponowany model opieki koordynowanej dotyczy chorób znajdujących się w zakresie następujących dziedzin:

• kardiologia (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba niedokrwienna serca - postać stabilna, migotanie przedsionków),
• diabetologia (cukrzyca typu I i II), 
• endokrynologia (niedoczynność tarczycy, guzki tarczycy), 
• pulmonologia (astma oskrzelowa, POChP).

Pacjenci objęci opieką koordynowaną co roku przechodzą “poradę kompleksową”, której zadaniem jest szczegółowa ocena stanu zdrowia realizowana za pomocą badania podmiotowego, przedmiotowego oraz dodatkowych badań diagnostycznych. Jej wynikiem jest opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM). Zaprojektowanie takiego planu jest kluczowe w przypadku wprowadzenia opieki koordynowanej. IPOM powinien składać się z:

• określenia i opisania stanu zdrowotnego pacjenta - na tym etapie decyduje się, jak intensywne powinny być działania podejmowane u konkretnego chorego. W zależności od stanu wyjściowego kroki IPOM mogą się różnić; 
• wydania zaleceń farmakologicznych na podstawie aktualnych wytycznych - biorąc pod uwagę stan pacjenta, określa się plan farmakoterapii, zawierający zarówno początkowe dawki leków, jak i planowaną intensyfikację leczenia; 
• edukacji pacjenta na temat jego schorzenia - ten etap skupia się na aktywnym włączeniu pacjenta w proces terapeutyczny. W trakcie edukacji pacjentów (np. dietetycznej u chorych na cukrzycę), szczególny nacisk kładzie się na zindywidualizowanie w zależności od potrzeb, wynikających ze stanu i możliwości chorego. Edukację prowadzić może lekarz, pielęgniarka oraz (w zakresie porad dietetycznych) dietetyk;
• zaplanowania badań diagnostycznych - określa szczegółowy plan badań, które należy wykonywać w IPOM (np. w przypadku chorych z cukrzycą, zaplanowano jak często wykonywać oznaczenia glikemii, HbA1c, lipidogramu, eGFR, UACR); 
• planowania wizyt kontrolnych - szczególnie podczas włączania terapii należy kontrolować stan pacjenta, a planowanie wizyt kontrolnych umożliwia utrzymanie stałego nadzoru nad chorym oraz możliwie jak najwcześniejsze wprowadzenie modyfikacji postępowania; 
• skierowania do konsultacji lub wizyt specjalistycznych - według wskazań indywidualnych, u pacjentów prowadzonych w POZ wymagane mogą być porady u specjalistów dziedzin objętych opieką koordynowaną (w przypadku chorych na cukrzycę np. porady diabetologiczne). Taka konsultacja może mieć charakter wizyty lekarz-pacjent lub zdalnej porady lekarz - lekarz;
• udzielenia informacji dodatkowych - chorzy objęci IPOM nierzadko są obciążeni wieloma chorobami. U takich pacjentów rekomenduje się szereg działań profilaktycznych, np. szczepienia ochronne, które powinny zostać pacjentowi zaproponowane podczas tworzenia IPOM. Zalecenia takie mogą dotyczyć także skierowania pacjenta do poradni AOS (np. w cukrzycy może to być konsultacja okulistyczna).  

Kto bierze udział w opiece koordynowanej?

Założeniem opieki koordynowanej jest wielodyscyplinarny zespół, którego głównym zadaniem jest indywidualne i kompleksowe podejście do planowania leczenia pacjentów chorujących przewlekle. W skład zespołu terapeutycznego wchodzą: koordynator/-ka, lekarz/-rka POZ, pielęgniarz/-rka, dietetyk/-czka. W zależności od potrzeb liczba zaangażowanych specjalistów wzrasta, a do zespołu dołącza np. specjalista/-tka, rezydent/-ka dowolnego roku lub lekarz/-ka z udokumentowanym stażem w zakresie: kardiologii, diabetologii, pulmonologii, endokrynologii. 

Każda osoba należąca do zespołu opieki koordynowanej pełni w nim określone role:

• Lekarz/-rka POZ kwalifikuje pacjenta do grupy dyspanseryjnej, określa ryzyko pacjenta w kontekście konkretnej choroby, opracowuje IPOM lub weryfikuje już istniejący. 
• Pielęgniarz/-rka (lub lekarz/-rka) przeprowadza niezbędne pomiary antropometryczne, pobiera krew do zleconych badań, wykonuje pomiary ciśnienia tętniczego (RR), tętna (HR), glukozy, EKG, edukuje chorego. 
• Koordynator/-ka planuje drogę pacjenta, ustala terminy wizyt, w tym u specjalistów innych dziedzin po zapoznaniu się z Harmonogramem Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (HIPOM). Co ważne, rola koordynatora w obecnym brzmieniu rozporządzenia nie wymaga wykształcenia medycznego. Koordynator może też wykonywać swoją pracę zdalnie.
• Dietetyk/-czka przeprowadza edukację żywieniową pacjenta, który został do niej skierowany (do 3 porad w ciągu roku dla jednego chorego). 

Wpływ wprowadzenia opieki koordynowanej na przychodnie POZ

Obecnie finansowanie Podstawowej Opieki Zdrowotnej opiera się na stawce kapitacyjnej. Wprowadzenie opieki koordynowanej daje jednostkom POZ możliwość korzystania z budżetu powierzonego, który jest dodatkowym, osobno zakontraktowanym finansowaniem, przeznaczonym na zapewnienie odpowiedniej opieki nad pacjentem. Świadczenia finansowane w ramach budżetu powierzonego to:

• pakiet badań diagnostycznych;
• wizyty kompleksowe z opracowaniem IPOM (jedna na rok, kolejna z okresem karencji +/- 1 miesiąc);
• porady edukacyjne (realizowane przez pielęgniarki/lekarzy);
• porady dietetyczne (realizowane na miejscu lub zdalnie);
• konsultacje z wybranymi specjalistami węższych dziedzin (kardiologia, pulmonologia, endokrynologia i diabetologia) - wg decyzji lekarza prowadzącego.

Dodatkowo NFZ przewidział środki na zatrudnienie koordynatora, dla podmiotów do 5000 pacjentów kwalifikujących się do opieki koordynowanej jest to kwota ryczałtowa, zaś powyżej tej liczby pacjentów - dodatek za każdego pacjenta. 

Takie finansowanie poszerza zakres działań dostępny w ramach Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Aktywna realizacja opieki koordynowanej nad pacjentami w ramach budżetu powierzonego daje szansę na zwiększenie wykorzystania własnych kompetencji, ma również odciążyć system opieki zdrowotnej.

Opieka koordynowana - czy wszędzie uda się ją wprowadzić?

Istnieje kilka kluczowych obszarów wymagających systemowego wzmocnienia, aby zapewnić sukces wdrożenia i realizacji opieki koordynowanej. Po pierwsze, jest to ułatwienie znajdowania partnerów (podwykonawców lub współpracowników) do realizacji wybranych ścieżek opieki koordynowanej. Takie działania może wspomóc NFZ lub MZ. Drugi element to usprawnienie procesu zawierania umów z Oddziałami NFZ, w tym poprzez przygotowanie wzorców załączników, umów z podwykonawcami. Kolejny aspekt do digitalizacja procesu prowadzenia opieki koordynowanej. Tylko poprawienie działania obecnych rozwiązań w EDM placówek umożliwi faktyczne realizowanie porad kompleksowych. Zwłaszcza gdy IPOM stanie się obowiązkowo cyfrowy. 

Potrzeba także stałej edukacji kadry POZ w zakresie zarówno realizacji merytorycznej ścieżek opieki koordynowanej (kogo, kiedy i jak diagnozować, konsultować i leczyć), jak również w aspekcie zarządzania placówką, ruchem pacjentów. 

Podsumowanie

Wraz z wdrożeniem skoordynowanej opieki nad pacjentem POZ, jednostki, które zdecydują się na wprowadzenie tego modelu, mogą dzięki niemu: 

• zindywidualizować planowanie leczenia pacjentów chorujących przewlekle;
• poszerzyć możliwości diagnostyczne POZ;
• skrócić ścieżkę pacjenta do uzyskania odpowiednich świadczeń i możliwości konsultacji w ramach niektórych specjalizacji (kardiologia, pulmonologia, diabetologia i endokrynologia);
• zapewnić informacje zwrotne dla lekarza zlecającego poprzez ściślejszą współpracę ze specjalistami innych dziedzin;
• zwiększać świadomość pacjentów poprzez ich edukację zdrowotną. 

Model opieki koordynowanej nie jest zupełnie nowym pomysłem. W ostatnich latach idea kompleksowej opieki nad pacjentem w jednostkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej przeszła szereg zmian. Wprowadzenie jej założeń w życie pozwoli usprawnić proces diagnostyczny i terapeutyczny pacjentów POZ. Opieka koordynowana w jej obecnym brzmieniu może bezpośrednio przełożyć się zarówno na kondycję chorego, jak i całego polskiego systemu opieki zdrowotnej. Ponadto włączenie pacjenta w proces terapeutyczny oraz nacisk, który opieka koordynowana kładzie na jego edukację, może skutkować lepszym stosowaniem się chorego do zaleceń. Obecnie udział POZ w opiece koordynowanej jest dobrowolny. Jest to jednak szansa dla POZ w postaci dodatkowych środków, które wpłyną na bardziej kompleksową opiekę nad chorymi i umożliwią lekarzom/-rkom medycyny rodzinnej wykorzystywanie w pełni ich potencjału. Jest to także impuls do rozwoju kompetencji kadry POZ: zarówno tych merytorycznych, jak i związanych z zarządzaniem placówką POZ, budżetem, ruchem pacjentów. 

Konsultacja: lek. Aleksander Biesiada, specjalista medycyny rodzinnej, pełnomocnik Zarządu Głównego PTMR ds. Innowacji i Rozwoju, członek Zespołu MZ ds. OK

Referencje:

1.    Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 15 września 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (ostatni dostęp: 22.03.2023 r.) 
2.    Zarządzenie w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w  rodzaju podstawowa opieka zdrowotna (ostatni dostęp: 22.03.2023 r.)