Ostry ból okolicy lędźwiowej – diagnostyka i postępowanie w praktyce klinicznej
Do gabinetu podstawowej opieki zdrowotnej często zgłaszają się pacjenci z ostrym bólem okolicy lędźwiowej. Dolegliwość ta wymaga systemowego podejścia klinicznego do pacjenta celem ustalenia właściwego rozpoznania. Prawidłowe różnicowanie schorzenia wymaga przede wszystkim dokładnego wywiadu oraz badania fizykalnego, a w dalszej kolejności badań dodatkowych ukierunkowanych na konkretną przyczynę – ostry ból okolicy lędźwiowej może powodować bowiem wiele jednostek, w tym kamica dróg moczowych, dyskopatia (ból korzeniowy) czy nawet złamania osteoporotyczne kręgów.
Wywiad przedmiotowy i podmiotowy
Podstawą dalszego postępowania jest precyzyjne ustalenie charakteru i lokalizacji bólu. Uwagę należy zwrócić nie tylko na okoliczności pojawienia się dolegliwości, ale także czynniki, które mogły przyczynić się do ich powstania, takie jak urazy czy wysiłek fizyczny. Na tym etapie należy ustalić, czy ból promieniuje do innych okolic ciała – w szczególności kończyn dolnych, co może wskazywać na bóle korzeniowe. W przypadku bólu zlokalizowanego w odcinku lędźwiowym i krzyżowym, zawsze należy wziąć pod uwagę ból o charakterze zapalnym, jego nasilenie będzie maleć podczas ruchu, a nasilać się w spoczynku.
W dalszej kolejności konieczne jest stwierdzenie objawów towarzyszących, ze szczególnym uwzględnieniem:
- gorączki,
- nudności,
- wymiotów,
- zaburzeń w oddawaniu moczu,
- krwiomoczu,
które mogą sugerować ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, kamicę czy kolkę nerkową.
Wśród innych przyczyn zasługujących na szczególną czujność diagnostyczną należy wymienić osteoporozę, cukrzycę typu 2 oraz schorzenia reumatologiczne.
Wywiad internistyczny musi obejmować także informacje o wykonywanym zawodzie oraz aktywności fizycznej, które mogą przyczynić się do wystąpienia dolegliwości. W kontekście stosowanego leczenia należy także ustalić, czy pacjent stosował już jakieś leczenie (również na własną rękę, np. leki dostępne bez recepty, kinezyterapię) oraz jaka była jego skuteczność – z uwzględnieniem czasu ustępowania dolegliwości, stopnia poprawy oraz tego, jak długo stosowane były dane metody. Uzupełnienie wywiadu powinny stanowić choroby współistniejące oraz wywiad rodzinny.
Ocena kliniczna pacjenta
Standardowe badanie fizykalne, obejmujące ocenę stanu ogólnego oraz podstawowych parametrów życiowych, powinno zostać uzupełnione o możliwie dokładną ocenę sposobu poruszania się pacjenta oraz ewentualną pozycję, której przyjęcie łagodzi dolegliwości. W badaniu jamy brzusznej należy ocenić napięcie mięśniowe oraz objaw Goldflama, kierunkujący diagnostykę na kamicę nerkową.
W badaniu przedmiotowym i podmiotowym konieczne jest także możliwie dokładne badanie neurologiczne oraz ortopedyczne, obejmujące:
- objaw Lasègue'a – dodatni wynik może świadczyć o rwie kulszowej,
- zakres ruchomości w stawach biodrowych,
- zaburzenia czucia w kończynach dolnych,
- osłabienie mięśniowe w kończynach dolnych.
Objawy alarmowe
Do objawów alarmowych ostrego bólu okolicy lędźwiowej należą występowanie gorączki oraz objawów dyzurycznych, które mogą wskazywać na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Nie należy zapominać, że nawet skąpomocz w przebiegu kolki nerkowej wymaga hospitalizacji.
Uwagę należy zwrócić także na dolegliwości neurologiczne, szczególnie zaburzenia funkcji zwieraczy lub niedowładu kończyn dolnych, które wymagają pilnej diagnostyki, obejmującej ocenę neurochirurgiczną.
Postępowanie diagnostyczne
W ramach diagnostyki przeprowadzanej z poziomu POZ konieczne jest m.in oznaczenie OB, CRP, parametrów nerkowych oraz pełnej morfologii krwi i badania ogólnego moczu. Postępowanie dotyczące diagnostyki kamicy nerkowej zostało szerzej omówione w poświęconym jej artykule.
W przypadku podejrzenia osteoporozy, konieczne będzie uzupełnienie diagnostyki o badanie obrazowe, badanie densytometryczne (niedostępne w POZ) oraz ocenę ryzyka złamań z wykorzystaniem kalkulatora FRAX.
Diagnostyka dyskopatii wymaga dalszego wykonania badań obrazowych – RTG, w dalszej kolejności TK lub MRI (niedostępne w POZ).
Zalecenia
Postępowanie terapeutyczne jest zależne od ustalonej w czasie badania przyczyny dolegliwości. W przypadku kolki nerkowej podstawę leczenia stanowi odpowiednie nawodnienie oraz uzupełnienie leczenia przeciwbólowego o rozkurczowe. W przypadku dyskopatii zaleca się stopniowy powrót do aktywności fizycznej oraz odpowiednią farmakoterapię przeciwbólową. U pacjentów z osteoporozą konieczne jest wdrożenie suplementacji witaminy D oraz wapnia, a w uzasadnionych przypadkach rozpoczęcie leczenia bisfosfonianami. W przypadku zwiększonego napięcia mięśni przykręgosłupowych można rozważyć włączenie leków, które zmniejszają napięcie w obrębie mięśni szkieletowych.
Istotne jest także postępowanie przeciwbólowe, które powinno być dostosowane do jego nasilenia i przyczyny. W przypadku bólu o umiarkowanym nasileniu można zastosować niesteroidowe leki przeciwzapalne lub paracetamol. W przypadku silnych dolegliwości należy rozważyć włączenie silniejszych leków zgodnie z drabiną przeciwbólową, zawsze z uwzględnieniem potencjalnych przeciwwskazań i działań niepożądanych.
Referencje
- Interna Szczeklika 2024. Podręcznik chorób wewnętrznych. Medycyna Praktyczna. 2024
- National Osteoporosis Guideline Group 2024. Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis
- Domżał T. M., Bóle krzyża - rozpoznawanie i leczenie. Medycyna po Dyplomie 2011(20); 12(189): 34-45
- Morton M., Zespoły bólowe kręgosłupa. Przewodnik Lekarza. 2008; 11(5): 45-55
- Tałałaj M., Toboła M., Marcinowska-Suchowierska E., Kamica układu moczowego – prewencja i leczenie farmakologiczne. Postępy Nauk Medycznych. 2009; 5: 387-394
Autor: lek. Paweł Pobudejski
Konsultacja: dr n. med. Wojciech Malchrzak
Słowa kluczowe