Zasady interwencji antynikotynowej

Mimo, że w Polsce obserwuje się malejący trend palenia tytoniu, to wciąż ponad jedna piąta (21%) dorosłej populacji regularnie pali papierosy, a 5% Polaków sięga po nie okazjonalnie [3,4].

Pomoc w rzucaniu palenia pacjenci powinni otrzymywać na różnych poziomach ochrony zdrowia, ale z racji częstotliwości udzielanych porad i dużej wiedzy o swoich pacjentami lekarz rodzinny pełni jedną z najważniejszych ról w interwencji antynikotynowej. Warto zdać sobie sprawę, jak wielkie ryzyko niesie ze sobą ten nałóg – palenie papierosów przykładowo jest odpowiedzialne za około 40% przedwczesnych zgonów u mężczyzn i 30% zgonów spowodowanych nowotworami w populacji ogólnej [2,5].

Interwencja antynikotynowa

W interwencji antynikotynowej wykorzystywane są metody behawioralne oraz farmakoterapia, która jest szczególnie przydatna w ograniczeniu objawów zespołu abstynencyjnego [6]. Ze względu na ograniczony czas wizyty w gabinecie lekarza rodzinnego przydatnym narzędziem wydaje się minimalna interwencja antynikotynowa [1,7].

Minimalna interwencja antynikotynowa trwa kilka minut i może być przeprowadzana na każdej wizycie lekarskiej. Polega ona na identyfikacji pacjenta uzależnionego od palenia tytoniu i na udzieleniu mu pomocy w zerwaniu z nałogiem.

Schemat minimalnej interwencji antynikotynowej można określić skrótem 5xP:

1. Pytaj – aktualne informacje o ewentualnym nałogu pacjenta wynikają z wywiadu lekarskiego lub dokumentacji medycznej, warto określić liczbę paczkolat, przydatny jest wydrukowany kwestionariusz Fagerströma (rozpoznawanie uzależnienia od nikotyny).
2. Poradź – porada dotycząca zaprzestania palenia papierosów musi być dostosowana do sytuacja zdrowotnej i materialnej pacjenta, aby była jak najbardziej przekonująca i motywująca. Im lekarz lepiej zna swojego pacjenta, tym łatwiej znaleźć argumenty przemawiające za koniecznością zerwania z nałogiem. Wskazana jest konfrontacja i wykazanie związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy paleniem a chorobami przewlekłymi pacjenta. 
3. Pamiętaj – należy określić gotowość pacjenta do zerwania z nałogiem, a w przypadku jej braku budować motywację podczas kolejnych wizyt i na bieżąco powracać do oceny gotowości do porzucenia nałogu.
4. Pomagaj – rolą lekarza jest pomoc w zaprzestaniu palenia oraz w utrzymaniu stylu życia bez nałogu. U pacjenta zmotywowanego ważną rolę pełni ustalenie planu postępowania i odzwyczajenia. Plan taki powinien obejmować: 
   - ustalenie daty ostatecznego zaprzestania palenia (zazwyczaj za 2-3 tygodnie) z uwzględnieniem ewentualnej potrzeby farmakoterapii
   - przygotowanie pacjenta na objawy zespołu abstynencyjnego
   - usunięcie tytoniu z otoczenia pacjenta
   - rozmowę z bliskimi pacjentami, aby także oni wspomagali pacjenta w jego decyzji
   - unikanie alkoholu przez najbliższe kilka miesięcy (zwiększa ryzyko powrotu do palenia)
   - obserwację masy ciała, zalecenie aktywności fizycznej adekwatnej do wieku i kontrolę kaloryczności diety
   - zaproponowanie farmakoterapii, jeśli jest wskazana (dokładny opis poniżej)
   - poinformowanie pacjenta o Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym pod numerem 801-108-108.
5. Planuj – wskazana jest regularna kontrola na drodze wizyt osobistych lub telefonicznych. Uzależnienie od tytoniu ma charakter nawrotowy. Pierwszą wizytę należy zaplanować tydzień po zaprzestaniu palenia. Stałe podkreślanie przez lekarza wagi osiągniętego sukcesu i korzyści zdrowotnych oraz ekonomicznych dla pacjenta pomagają wytrwać w abstynencji nikotynowej [1,7-9].

Skróconą wersję interwencji 5xP określa się jako AAR: pytaj o nałóg (ask), pomagaj rzucić palenie (advice) oraz skieruj do ośrodka gwarantującego pomoc pacjentowi (refer) [7].

Farmakoterapia

Według wytycznych European Respiratory Society i US Department of Health and Human Services farmakoterapia jest zalecana u osób po 18 roku życia palących dziennie powyżej 10 papierosów. Nie dotyczy to kobiet w ciąży – tutaj postępowaniem z wyboru jest terapia behawioralna [6].

Rolą leków jest przede wszystkim zmniejszenie „głodu nikotynowego”. Do substancji o udowodnionej skuteczności wykorzystywanych w tym wskazaniu należą chlorowodorek bupropionu, wareniklina oraz sama nikotyna. Cytyzyna nie ma równie mocnych dowodów na skuteczność, ale często jest wykorzystywana i wydaje się użyteczna. Farmakoterapia nie musi być stosowana u każdego pacjenta. Decyzja o jej włączeniu powinna być podejmowana indywidualnie po przeanalizowaniu motywacji pacjenta, ilości wypalanych przez niego papierosów i ewentualnych przeciwskazań do leków [1,7].

Zaletą farmakoterapii jest także zmniejszenie ryzyka wystąpienia objawów zespołu abstynencyjnego, takich jak drażliwość, stany lękowe, trudności w koncentracji, bezsenność i wzmożony apetyt [10].

Nikotynowa terapia zastępcza – dzięki możliwości podawania nikotyny w różnych formach (gumy do żucia, tabletki, plastry) łatwo terapię dopasować do preferencji pacjenta. Nikotyna zmniejsza objawy zespołu abstynencyjnego, stosowana jest przy całkowitym zaprzestaniu palenia. Niezależnie od formy podania może powodować zaburzenia snu. Wskazana ostrożność przy stosowaniu u osób po zawale mięśnia sercowego [1,7,11].

Bupropion – inhibitor zwrotnego wychwytu dopaminy i noradrenaliny. Chęć palenia zmniejsza prawdopodobnie poprzez oddziaływanie na OUN i układ nagrody. Zaprzestanie palenia ma miejsce w drugim tygodniu przyjmowania leku, a początkowo tabletki przyjmuje się równolegle z redukowaną liczbą wypalanych papierosów. Objawy niepożądane obejmują bezsenność i nudności. Lek wchodzi w liczne interakcje [1,7,12].

Wareniklina – częściowy agonista nikotynowego receptora acetylocholiny. Tabletki z lekiem w rosnącej dawce początkowo przyjmowane są równolegle z paleniem papierosów, zaprzestanie palenia ma miejsce w 2 tygodniu terapii. Lek należy stosować z ostrożnością u pacjentów z uszkodzeniem nerek [1,13-14].

Cytyzyna – agonista receptorów nikotynowych, substancja ziołowa łagodząca także objawy zespołu abstynencyjnego. Zaprzestanie palenia powinno nastąpić piątego dnia terapii [1,15-16].

Inne metody antynikotynowe

Bardziej rozbudowaną formą możliwą do wprowadzenia w gabinecie lekarza rodzinnego jest wywiad motywujący. Polega on na kilkukrotnych spotkaniach wyszkolonego personelu lekarskiego lub pielęgniarskiego z pacjentem i na stopniowym budowaniu jego motywacji do rzucenia palenia poprzez edukację i omówienie aspektów zdrowotnych. Jest to strategia skuteczniejsza niż minimalna interwencja nikotynowa, ale poświęcająca więcej czasu [1,17].

Gdy pacjent nie jest zdecydowany co do rzucenia palenia warto wyjaśnić i omówić najczęstsze obawy, do których należą:

• Obawa przed objawami zespołu abstynencyjnego
• Obawa przed niepowodzeniem w rzuceniu palenia (często podobne próby w wywiadzie)
• Obawa przed wzrostem masy ciała
• Brak wsparcia i zrozumienia w środowisku
• Obniżenie nastroju podczas rzucania palenia [1].

Obiecujące wydaje się zastosowanie psychoterapii poznawczo-behawioralnej oraz pozytywnej wspomagająco u pacjentów rzucających palenie [18].

Podsumowanie

Podsumowując, warto zaznaczyć, że lekarze rodzinni mają realne szanse na pomoc pacjentom w rzuceniu palenia papierosów. Składają się na to liczne argumenty zdrowotne, finansowe oraz estetyczne, które w połączeniu z regularnością wizyt w gabinecie lekarskim oraz farmakoterapią mają szansę przyczynić się do sukcesu pacjenta.  

Opracowała lek. Alicja Jazienicka-Kiełb, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas

Piśmiennictwo:

1.    Krzysztof Buczkowski, Monika Buczkowska. Katedra i Zakład Lekarza Rodzinnego Collegium Medium im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu. Postępowanie z pacjentem palącym tytoń w warunkach praktyki lekarza rodzinnego, Wybrane Problemy Kliniczne.

2.    Dostęp online: https://www.zwrotnikraka.pl/palenie-tytoniu-najgrozniejszy-czynnik-rakotworczy/

3.    Postawy Polaków wobec palenia tytoniu – Raport 2019 r. Głowny Inspektorat Sanitarny.

4.    Komunikat z Badań CBOS: Palenie Papierosów. Nr 104/2019 ISSN2353-5822

5.    Ministerstwo Zdrowia. Program profilaktyki chorób odtytoniowych. https://pacjent.gov.pl/program-profilaktyczny/program-profilaktyki-chorob-odtytoniowych (11.02.2020).

6.    Iwona Kazimierska. Jak lekarz rodzinny może pomóc pacjentowi przestać palić papierosy. Puls Medycyny.

7.    Filip Mejza, Magdalena Cedzyńska, Małgorzata Bała, Dorota Górecka. Uzależnienie od tytoniu. Interna Szczeklika – Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna, Kraków 2021

8.    Zatoński W. Leczenie uzależnienia od tytoniu. Palenie tytoniu w Polsce: postawy, następstwa zdrowotne i profilaktyka. Centrum Onkologii, Warszawa 1996; 261–273.

9.    Zatoński W. Jak rzucić palenie. Medycyna Praktyczna, Warszawa 2007.

10.    Maciej Godycki-Ćwirko, Magdalena Miączyńska, Artur Mierzecki, Barbara Wrzeciono. Zasady  interwencji  antytytoniowej. Wytyczne  Kolegium  Lekarzy  Rodzinnych w  Polsce.

11.    Silagy C., Lancaster T., Stead L., Mant D., Fowler G. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD000146. DOI: 10.1002/14651858.CD000146.pub2.

12.    Wilkes S. The use of bupropion SR in cigarette smoking cessation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3(1):45-53. doi:10.2147/copd.s1121

13.    Ebbert JO, Hughes JR, West RJ, Rennard SI, Russ C, McRae TD, Treadow J, Yu CR, Dutro MP, Park PW. Effect of varenicline on smoking cessation through smoking reduction: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 17;313(7):687-94. doi: 10.1001/jama.2015.280. PMID: 25688780; PMCID: PMC4883651.

14.    Wang C, Xiao D, Chan KP, Pothirat C, Garza D, Davies S. Varenicline for smoking cessation: a placebo-controlled, randomized study. Respirology. 2009 Apr;14(3):384-92. doi: 10.1111/j.1440-1843.2008.01476.x. Epub 2009 Feb 20. PMID: 19192221.

15.    Zieleń - Nowicka, Iwona & Sliwinska-Mosson, Mariola & Milnerowicz, Halina. (2012). Drugs used to treat nicotine addiction. Przegla̧d lekarski. 69. 1098-102.

16.    Hajek P, McRobbie H, Myers K. Efficacy of cytisine in helping smokers quit: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2013 Nov;68(11):1037-42. doi: 10.1136/thoraxjnl-2012-203035. Epub 2013 Feb 12. PMID: 23404838.

17.    Soria R., Legido A., Escolano C., López Yeste A., Montoya J. A randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation. Br. J. Gen. Pract. 2006; 56 (531): 768–774.

18.    Kahler CW, Spillane NS, Day AM, Cioe PA, Parks A, Leventhal AM, Brown RA. Positive Psychotherapy for Smoking Cessation: A Pilot Randomized Controlled Trial. Nicotine Tob Res. 2015 Nov;17(11):1385-92.