Żylaki kończyn dolnych – diagnostyka i leczenie w praktyce klinicznej

Postępowanie diagnostyczne

Ocena kliniczna pacjenta

We wstępnej ocenie klinicznej należy zwrócić szczególną uwagę na następujące elementy: 

• obecność czynników ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności żylnej, takich jak płeć żeńska, starszy wiek, występowanie żylaków u członków rodziny, przebyte epizody zakrzepicy żył głębokich, otyłość, długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzący tryb życia, antykoncepcja hormonalna, ciąża;
• występowanie typowych objawów niewydolności żylnej, takich jak uczucie ciężkości nóg, tępy ból podudzi, bolesne kurcze łydek (szczególnie nasilone w nocy) oraz ustępowanie dolegliwości po odpoczynku lub uniesieniu kończyn;
• obecność w badaniu przedmiotowym charakterystycznych zmian, takich jak teleangiektazje (drobne, fioletowe lub sinoczerwone naczynia o układzie miotełkowatym lub siateczkowatym), poszerzone i poskręcane żyły powierzchowne (szczególnie w przebiegu żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej), a także obrzęki i zmiany troficzne (czerwonobrunatne przebarwienia, ogniska zaniku białego skóry czy stwardnienie skórno-tłuszczowe); w zaawansowanej postaci przewlekłej niewydolności żylnej stwierdza się ponadto owrzodzenia żylne, typowo zlokalizowane nad kostką przyśrodkową w dystalnej części goleni.

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci zgłaszający się z objawami sugerującymi powikłania żylaków kończyn dolnych. Do stanów wymagających pilnej interwencji należą: 

• zakrzepowe zapalenie żył powierzchownych, manifestujące się zaczerwienieniem, bolesnością i stwardnieniem wzdłuż przebiegu żylaków; 
• krwawienie z pękniętego żylaka, wymagające natychmiastowego zastosowania ucisku miejscowego i skierowania do szpitala. 

Dodatkowo należy zachować czujność w przypadku występowania objawów sugerujących zakrzepicę żył głębokich, takich jak jednostronny obrzęk kończyny, silny ból łydki oraz dodatni objaw Homansa. Podejrzewając chorobę zakrzepowo-zatorowej powinno się wdrożyć leczenie przeciwzakrzepowe i pilnie wykonać ultrasonograficzny test uciskowy (CUS) celem potwierdzenia rozpoznania. 

Badania dodatkowe

Podstawą rozpoznania żylaków kończyn dolnych jest szczegółowo zebrany wywiad oraz badanie przedmiotowe. W celu precyzyjnej oceny zaawansowania zmian wykorzystuje się klasyfikację CEAP (Clinical Class Etiology Anatomy Pathophysiology), która uwzględnia objawy kliniczne, etiologię, lokalizację anatomiczną oraz patofizjologię zmian. Obecnie metodę referencyjną w ocenie anatomii i czynności żył stanowi USG Doppler układu żylnego, które pozwala na potwierdzenie rozpoznania przewlekłej niewydolności żylnej. Badanie to należy zlecić w szczególności w przypadku pacjentów kwalifikowanych do leczenia zabiegowego.

Zalecenia

Podstawowe znaczenie w leczeniu żylaków kończyn dolnych ma terapia uciskowa, która stanowi jedyną metodę spowalniającą rozwój przewlekłej niewydolności żylnej. W każdym przypadku, po wykluczeniu przeciwwskazań, należy zalecić stosowanie pończoch lub podkolanówek uciskowych, dobranych indywidualnie pod względem siły kompresji przez wykwalifikowany personel.

Leczenie farmakologiczne ma charakter pomocniczy i powinno być stosowane wyłącznie jako metoda wspomagająca kompresjoterapię. Spośród dostępnych leków flebotropowych (wenoaktywnych), w terapii przewlekłej niewydolności żylnej mogą być zalecane m.in: 

• sulodeksyd,
• wyciąg z ruszczyka kolczastego,
• dobesylan wapnia,
• mikronizowane oczyszczone frakcje flawonoidów,
• escyna (wyciąg z nasion kasztanowca),  
• rutyna i jej pochodne, 
• diosmina. 

Pacjentom należy również zwrócić uwagę na rolę postępowania niefarmakologicznego i modyfikacji stylu życia. W celu redukcji objawów związanych z obecnością żylaków kończyn dolnych zaleca się m.in.: 

• regularną aktywność fizyczną,
• utrzymanie prawidłowej masy ciała,
• unikanie długotrwałego przebywania w pozycji stojącej i siedzącej,
• regularne spacery lub ćwiczenia kończyn dolnych u osób wykonujących pracę siedzącą,
• częste unoszenie kończyn dolnych powyżej poziomu serca, z podparciem na całej długości goleni,
• unikanie gorących kąpieli i opalania.

W przypadku znacznego nasilenia objawów lub wystąpienia powikłań (np. owrzodzenia żylnego), należy rozważyć skierowanie pacjenta do poradni chirurgii naczyniowej w celu kwalifikacji do leczenia zabiegowego.

Referencje

1. Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna, Kraków 2024.
2. Jawień, A., Filipiak, K. J., Doroszko, A., Dzieciątkowski, T., Krasiński, Z., Szymański, F. M., & Terlecki, P. (2023). Kompleksowa opieka nad pacjentem z chorobą naczyń obwodowych tętnic i żył — rekomendacje zespołu ekspertów 2023. Acta Angiologica, 29(2), 1–60. https://doi.org/10.5603/aa.2023.0008
3. Narbutt, J., Bowszyc-Dmochowska, M., Kapińska-Mrowiecka, M., Kaszuba, A., Krasowska, D.,  & Kręcisz, B. et al. (2018). Chronic venous insufficiency – pathogenesis, diagnosis and pharmacological treatment. Diagnostic and therapeutic recommendations of the Polish Dermatological Society. Part II. Dermatology Review/Przegląd Dermatologiczny, 105(4), 486-497. https://doi.org/10.5114/dr.2018.78070 
4. Zubilewicz, R., & Jaroszyński, A. (2015). Przewlekła choroba żylna. Forum Medycyny Rodzinnej. 9(5), 400-404 https://journals.viamedica.pl/forum_medycyny_rodzinnej/article/view/44054/30427

Autor: lek. Wiktoria Grycuk

Konsultacja: dr n. med. Wojciech Malchrzak