Ocena ryzyka krwawienia chorych z migotaniem przedsionków według skali HAS-BLED
Skala HAS-BLED - ocena ryzyka krwawienia a u chorych z migotaniem przedsionków
a - Ocena ryzyka krwawienia tj. poważnego, tzn. wewnątrzczaszkowego lub wymagającego hospitalizacji, przebiegającego ze zmniejszeniem stężenia hemoglobiny o >2 g/dl lub wymagającego przetoczenia krwi
Nadciśnienie tętnicze - ciśnienie tętnicze skurczowe >160 mm Hg
Nieprawidłowa czynność nerek - przewlekła dializoterapia, stan po przeszczepieniu nerki lub stężenie kreatyniny w surowicy >200 µmol/l
Nieprawidłowa czynność wątroby - przewlekła choroba wątroby (np. marskość) lub cechy biochemiczne istotnego uszkodzenia wątroby (np. bilirubina >2 × ggn + ALT/AST/fosfataza zasadowa >3 × ggn)
Udar mózgu - przebyty niedokrwienny lub krwotoczny udar mózgu (w przypadku udaru krwotocznego dodatkowo 1 pkt za krwawienie)
Krwawienie - poważne krwawienie w wywiadzie i/lub predyspozycja do krwawień (np. skaza krwotoczna, niedokrwistość itd.)
Niestabilne wartości INR - Odnosi się tylko do chorych otrzymujących antagonistę witaminy K - wahające się duże wartości lub często poza przedziałem terapeutycznym (np. TTR <60%).
Leki - tj. jednoczesne przyjmowanie leków przeciwpłytkowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych
Alkohol - tj. nadmierne spożycie (>14 j./tydz.)
Interpretacja:
≥3 pkt – duże ryzyko krwawienia
Na podstawie: Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY. A novel user friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:10931100.
Skala HAS-BLED
- Pozwala dokonać świadomej oceny ryzyka powikłań krwotocznych oraz kieruje ich uwagę ku potencjalnie odwracalnym czynnikom ryzyka u pacjentów z migotaniem przedsionków stosujących antagonistów witaminy K.
- Należy zwrócić szczególną uwagę na pacjentów, którzy w skali HAS-BLED uzyskali nie mniej niż 3 punkty, ponieważ powinno się okresowo poddawać ich kontroli oraz podejmować czynności zmierzające do korekcji potencjalnie odwracalnych czynników ryzyka.
| H - Hypertension | niekontrolowane nadciśnienie tętnicze SBP >160 mm Hg | 1 |
| A - Abnormal renal and liver function | nieprawidłowa czynność nerek i/lub wątroby dializy, przeszczep nerki, stężenie kreatyniny w surowicy >200 μmol/l, marskość wątroby, stężenie bilirubiny >2 × górna granica normy, AST/ALT/ALP >3 × górna granica normy | 1 lub 2 (oddzielnie nerki i wątroba) |
| S - Stroke | udar mózgu | 1 |
| B - Bleeding | krwawienia w wywiadzie lub predyspozycja do krwawień przebyty poważny krwotok lub niedokrwistość, lub ciężka trombocytopenia | 2 |
| L - Labile INRs | labilny INRb | 1 |
| E - Elderly | podeszły wiek | 1 |
| D - Drugs or alcohol | leki lub nadmierne spożycie alkoholu | 1 lub 2 |
a Udar krwotoczny również daje 1 pkt jako kryterium „B”.
b Ma znaczenie tylko w przypadku, gdy pacjent otrzymuje VKA.
c Nadmierne spożycie lub nadużywanie alkoholu odnosi się do znacznego spożycia (np. >14 jednostek tygodniowo), w przypadku którego lekarz ocenia, że ma ono wpływ na zdrowie pacjenta lub ryzyko krwawienia.
Skróty: ALP – fosfataza alkaliczna, ALT – aminotransferaza alaninowa, AST – aminotransferaza asparaginianowa, SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, NSAID – niesteroidowe leki przeciwzapalne, TTR – czas, w którym INR utrzymywał się w zakresie terapeutycznym, VKA – antagonista witaminy K
Czynniki ryzyka krwawienia:
| Niemodyfikowalne | Potencjalnie modyfikowalne | Modyfikowalne | Biomarkery |
- wiek >65 lat - przebyte duże krwawienie - ciężkie zaburzenia czynności nerek (dializy lub przeszczep nerek) - ciężkie zaburzenia czynności wątroby (marskość) - nowotwory złośliwe - czynniki genetyczne (np. polimorfizmy CYP 2C9) - przebyty udar mózgu, choroba małych naczyń itp. - cukrzyca - upośledzenie funkcji poznawczych / otępienie | - bardzo nasilona kruchość ± nadmierne ryzyko upadkówa - niedokrwistość - zmniejszona liczba lub funkcja płytek krwi - zaburzenia czynności nerek z CrCl <60 ml/min - strategia leczenia VKA | - nadciśnienie tętnicze / podwyższone SBP - jednoczesne stosowanie leków przeciwpłytkowych / NSAID - nadmierne spożycie alkoholu - nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących OAC - niebezpieczne hobby/zawód - terapia pomostowa heparynami - kontrola INR (docelowo 2,0–3,0), docelowy TTR >70%c - właściwy wybór OAC i prawidłowe dawkowanied | - GDF‑15 cystatyna C / CKD ‑EPI - hs ‑cTnT - czynnik von Willebranda (oraz inne markery krzepnięcia) |
a przyrządy pomagające w poruszaniu się, odpowiednie obuwie, ocena miejsca zamieszkania w celu usunięcia zagrożeń związanych z potknięciem, ocena neurologiczna w wybranych przypadkach
b częstsze monitorowanie INR, specjalistyczne poradnie leczenia przeciwkrzepliwego, samodzielne monitorowanie / samokontrola leczenia, interwencje edukacyjne/ behawioralne
c dla pacjentów leczonych VKA
d dostosowanie dawki na podstawie wieku pacjenta, masy ciała i stężenia kreatyniny w surowicy
Skróty: CKD ‑EPI – Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration, CrCl – klirens kreatyniny, hs ‑cTnT – troponina T mierzona metodą wysokoczułą, CYP – cytochrom P, GDF‑15 – czynnik różnicowania wzrostu 15, INR – międzynarodowy współczynnik znormalizowany, NSAID – niesteroidowe leki przeciwzapalne, OAC – doustny lek przeciwkrzepliwy / doustne leczenie przeciwkrzepliwe, SBP – skurczowe ciśnienie tętnicze, TTR – czas, w którym INR utrzymywał się w zakresie terapeutycznym, VKA–antagonista witaminy K
Przykładowe kalkulacje HAS-BLED
Pacjent 1
- Mężczyzna 72-lata: 1 pkt.
- Omdlenie, nietolerancja wysiłku fizycznego
- Leki: kwas acetylosalicylowy 75mg/dobę: 1 pkt.
- W 2018 przeszczep nerki: 1 pkt.
- Ciśnienie: 156/99 mmHg: 0 pkt
- Suma: 3 pkt. => Umiarkowane prawdopodobieństwo krwawienia: 5.8%
Pacjent 2
- Pacjentka 47-lat: 0 pkt
- Zgłasza bóle głowy, brak apetytu, chudnięcie, gorsza tolerancja wysiłku
- Z wywiadu: niedokrwistość, ALAT 199 IU/l, AspAT 166 IU/l: 2 pkt
- Neguje: udar mózgu, krwawienie: 0m pkt
- Ciśnienie: 163/107 mmH: 1 pkt
- Leki: ibuprofen 400mg: 1 pkt
- Alkohol: 1 wino raz w tygodniu
- Suma: 4 pkt. => wysokie ryzyko krwawienia