Skala CHA₂DS₂-VASc - ocena ryzyka zakrzepowo-zatorowego (migotanie przedsionków)

Skala CHA₂DS₂-VASc

0 punktów – 0% ryzyko udaru w ciągu roku

1 punkt – 1,3% ryzyko udaru w ciągu roku

2 punkty – 2,2% ryzyko udaru w ciągu roku

3 punkty – 3,2% ryzyko udaru w ciągu roku

4 punkty – 4,0% ryzyko udaru w ciągu roku

5 punktów – 6,7% ryzyko udaru w ciągu roku

6 punktów – 9,8% ryzyko udaru w ciągu roku

7 punktów – 9,6% ryzyko udaru w ciągu roku

(niższe ryzyko w porównaniu z liczbą punktów równą 6 może wynikać z niedoszacowania ryzyka spowodowanego małą liczebnością podgrup w analizie)

8 punktów – 6,7% ryzyko udaru w ciągu roku

(niższe ryzyko w porównaniu z liczbą punktów równą 6 może wynikać z niedoszacowania ryzyka spowodowanego małą liczebnością podgrup w analizie)

9 punktów – 15,2% ryzyko udaru w ciągu roku

Skala CHA₂DS₂-VASc

Używana w celu oceny ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjenta z migotaniem przedsionków.
Liczne badania walidacyjne wykazały, że CHA₂DS₂-VASc jest równie dobry – lub być może lepszy – niż CHADS₂ w przewidywaniu pacjentów wysokiego ryzyka, ale CHA₂DS₂-VASc z pewnością najlepiej radzi sobie z przewidywaniem pacjentów „niskiego ryzyka”.
Pacjenci „niskiego ryzyka” to osoby z wynikiem CHA₂DS₂-VASc wynoszącym 0 (mężczyźni) lub 1 (kobiety).
Następny krok - zapewnienie skutecznej profilaktyki udaru (tj. doustnej terapii przeciwzakrzepowej) osobom z 1 lub więcej dodatkowym czynnikiem ryzyka udaru.
Doustne leczenie przeciwzakrzepowe za pomocą: bezpośredniego inhibitora trombiny (dabigatranu); doustnego inhibitora czynnika Xa (np. riwaroksabanu, apiksabanu) lub antagonisty witaminy K, uzależniając dawkę od wartości międzynarodowego współczynnika znormalizowanego INR (powinna wynosić 2,0–3,0).
Kwas acetylosalicylowy zmniejsza aktywność płytek krwi, ale nie jest lekiem przeciwkrzepliwym. Nie powinien być stosowany zapobiegawczo u chorych z migotaniem przedsionków.

Jakie są składowe skali CHA₂DS₂-VASc?

C - Congestive heart failure/LV dysfunction zastoinowa niewydolność serca kliniczna HF lub obiektywny dowód umiarkowanej lub ciężkiej dysfunkcji LV lub HCM	Niedawna zdekompensowana HF niezależnie od LVEF (a więc obejmująca HFrEF lub HFpEF) lub obecność (nawet bezobjawowego) umiarkowanego do ciężkiego upośledzenia funkcji skurczowej LV w badaniach obrazowych HCM stwarza duże ryzyko udaru mózgu, a OAC jest korzystne w redukcji ryzyka udaru mózgu	1
H - Hypertension Nadciśnienie tętnicze lub leczenie przeciwnadciśnieniowe	Nadciśnienie tętnicze może prowadzić do zmian naczyniowych, które predysponują do udaru mózgu, a dzisiaj dobrze kontrolowane BP może nie być dobrze kontrolowane w przyszłości. Niekontrolowane BP – optymalne docelowe wartości BP związane z najmniejszym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu, śmierci i innych incydentów sercowo-naczyniowych wynoszą 120–129/<80 mm Hg	1
A - Age wiek ≥75 lat	Wiek jest silnym czynnikiem wpływającym na ryzyko udaru mózgu, a większość badań populacyjnych wykazuje, że ryzyko zwiększa się od 65. r.ż. Ryzyko związane z wiekiem jest ciągłe, ale ze względu na prostotę i wygodę 1 pkt jest przyznawany za wiek w przedziale 65–74 lata, a 2 pkt za wiek ≥75 lat	2
D - Diabetes mellitus Cukrzyca - leczenie doustnymi lekami hipoglikemizującymi i/lub insuliną albo stężenie glukozy we krwi na czczo >125 mg/dl (7 mmol/l)	Cukrzyca jest dobrze znanym czynnikiem ryzyka udaru mózgu, a ostatnio wykazano, że ryzyko udaru jest związane z czasem trwania cukrzycy (im dłuższy czas trwania cukrzycy, tym większe ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych) i obecnością cukrzycowego uszkodzenia narządów docelowych, np. retinopatii. Zarówno cukrzyca typu 1, jak i cukrzyca typu 2 zasadniczo wiążą się z podobnym ryzykiem zakrzepowo zatorowym w AF, chociaż ryzyko to może być nieco większe u pacjentów w wieku <65 lat z cukrzycą typu 2 w porównaniu z pacjentami z cukrzycą typu 1	1
S - Stroke przebyty udar mózgu, TIA lub incydent zakrzepowo‑zatorowy	Przebyty udar mózgu, zatorowość systemowa lub TIA wiążą się ze szczególnie dużym ryzykiem udaru niedokrwiennego mózgu, dlatego przydzielono im 2 pkt. Pomimo wykluczenia z RCT, chorzy z AF i ICH (w tym z udarem krwotocznym) są obarczeni bardzo dużym ryzykiem kolejnego udaru niedokrwiennego mózgu, a ostatnie badania obserwacyjne sugerują, że tacy pacjenci odnoszą korzyści z OAC	2
V - Vascular disease istotna angiograficznie CAD, przebyty zawał serca, PAD lub blaszka miażdżycowa aorty	Choroba naczyniowa (PAD lub zawał serca) odpowiada za zwiększenie ryzyka o 17–22%, szczególnie u Azjatów. Istotna angiograficznie CAD jest również niezależnym czynnikiem ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu u pacjentów z AF (skorygowany współczynnik zapadalności 1,29; 95% CI 1,08–1,53). Obecność złożonej blaszki miażdżycowej w aorcie zstępującej, będącej wskaźnikiem istotnej choroby naczyniowej, jest również silnym predyktorem udaru niedokrwiennego mózgu	1
A - Age wiek 65–74 lata	Zob. powyżej. Najnowsze dane z Azji sugerują, że ryzyko udaru mózgu może wzrastać już od wieku 50–55 lat i że u pacjentów azjatyckich można zastosować zmodyfikowaną skalę CHA₂DS₂‑VASc	1
S - Sex category płeć (żeńska)	Traktowana raczej jako modyfikator ryzyka udaru mózgu, a nie czynnik ryzyka	1

Skróty: AF – migotanie przedsionków, BP – ciśnienie tętnicze, CAD – choroba wieńcowa, CHA2DS2‑VASc – skala obejmująca zastoinową niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, wiek ≥75 lat, cukrzycę, udar mózgu, chorobę naczyń, wiek 65–74 lata, płeć (żeńską), EF – frakcja wyrzutowa, HCM – kardiomiopatia przerostowa, HF – niewydolność serca, HFpEF – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, HFrEF – niewydolność serca ze zmniejszoną frakcją wyrzutową, ICH – krwawienie wewnątrzczaszkowe, LV – lewa komora, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory, OAC – doustny lek przeciwkrzepliwy / doustne leczenie przeciwkrzepliwe, PAD – choroba tętnic obwodowych, RCT – badanie kliniczne z randomizacją, TIA – przejściowy atak niedokrwienny

Jak postępować po wyliczeniu punktów w skali CHA₂DS₂-VASc?

Pamiętajmy, że:

Zalecenie	Klasa wskazań	Poziom dowodów
W zapobieganiu udarom mózgu u pacjentów z AF kwalifikujących się do OAC zaleca się stosowanie NOAC zamiast VKA (z wyłączeniem pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca lub umiarkowanym do ciężkiego zwężeniem zastawki mitralnej)	I	A
Do oceny ryzyka udaru mózgu zaleca się podejście oparte na czynnikach ryzyka, wykorzystujące kliniczną skalę ryzyka udaru mózgu CHA₂DS₂‑VASc do wstępnej identyfikacji pacjentów z „małym ryzykiem udaru” (0 pkt u mężczyzn lub 1 pkt u kobiet w skali CHA₂DS₂‑VASc), którym nie należy proponować leczenia przeciwkrzepliwego	I	A
OAC jest zalecane w zapobieganiu udarom mózgu u chorych z AF z wynikiem ≥2 pkt u mężczyzn lub ≥3 pkt u kobiet w skali CHA₂DS₂‑VASc	I	A
OAC należy rozważyć w zapobieganiu udarom mózgu u pacjentów z AF z wynikiem 1 pkt u mężczyzn lub 2 pkt u kobiet w skali CHA₂DS₂‑VASc. Leczenie powinno być zindywidualizowane w oparciu o korzyści kliniczne netto oraz powinno uwzględniać wartości i preferencje pacjenta	IIa	B
Zaleca się ponowną okresową ocenę ryzyka udaru mózgu i krwawienia w celu aktualizacji decyzji dotyczących leczenia (np. rozpoczęcie OAC u pacjentów, którzy nie są już w grupie małego ryzyka udaru) i wpływania na potencjalnie modyfikowalne czynniki ryzyka krwawienia	I	B
W przypadku stosowania VKA zaleca się docelowy INR 2,0–3,0 z indywidualnym TTR ≥70%	I	B
U pacjentów leczonych VKA z niskim odsetkiem czasu, w którym wartości INR utrzymują się w zakresie terapeutycznym (tj. TTR <70%), zalecane opcje to: zamiana na NOAC, ale należy się upewnić, że pacjenci będą dobrze przestrzegać zaleceń i wytrwale stosować leczenie, lub działania mające na celu poprawę TTR (np. edukacja/doradztwo i częstsze kontrole INR)	I IIa	B B
Izolowana terapia przeciwpłytkowa (monoterapia lub kwas acetylosalicylowy w skojarzeniu z klopidogrelem) nie jest zalecana w zapobieganiu udarom mózgu w AF	III	A

Przykłady kalkulacji wyniku CHA₂DS₂-VASc

Pacjent 1

Kobieta 63 lata ze świeżo rozpoznanym migotaniem przedsionków: 1 punkt za płeć, 0 punktów za wiek
Bez niewydolności serca
Bez choroby wieńcowej
Bez wywiadu udarów mózgu
HR: 105
Od 5 lat leczy się na cukrzycę: 1 pkt.
Ciśnienie: 113/78 mmHg bez farmakoterapii: 0 pkt.
Suma: 2 pkt. u kobiety => OAC należy rozważyć w zapobieganiu udarom mózgu

Pacjent 2

Mężczyzna 47-lata: 0 + 0 pkt.
Zgłasza duszność
Z wywiadem udaru mózgu w 2019: 2 pkt.
Nie leczy się na cukrzycę: 0 pkt.
Ciśnienie: 149/99 mmHg (leczenie NT) <- 1 pkt.
Suma: 3 pkt: OAC jest zalecane w zapobieganiu udarom mózgu u chorych z AF z wynikiem ≥2 pkt u mężczyzn lub ≥3 pkt u kobiet w skali CHA₂DS₂‑VASc

Kiedy nie zastosujesz skali CHA₂DS₂-VASc?

U pacjentów ze umiarkowaną/ciężką stenozą mitralną oraz z zastawkami mechanicznymi. To są pacjenci, którzy bez wyliczania CHA₂DS₂Vasc wymagają leczenia antagonistami witaminy K.

Wróć do listy Przejdź dalej