Przywrócenie dawnej specjalizacji jest możliwe? Pacjentów tylko przybywa

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Neurologia, jak wskazują specjaliści, powinna być dziedziną priorytetową dla każdego systemu ochrony zdrowia. Tymczasem w Polsce specjalizacja z neurologii dla pielęgniarek funkcjonowała przez 10 lat, po czym zdecydowano o jej zlikwidowaniu. Dlaczego? 

Dr Karolina Filipska-Blejder, sekretarz Polskiego Towarzystwa Pielęgniarek Neurologicznych: - Zmiany te tłumaczono reorganizacją systemu kształcenia podyplomowego, wskazywano, że „ogólniejsze zakreślenie dziedzin pozwoli na większą elastyczność i uniwersalność wykorzystania kształcenia podyplomowego pielęgniarek". Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Neurologicznych oraz Sekcja Pielęgniarstwa Neurochirurgicznego Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów od wielu lat podejmują jednak systematyczne starania o przywrócenie tej specjalizacji, bo, naszym zdaniem, decyzja o jej zlikwidowaniu była decyzją błędną. 

Jakie konsekwencje za sobą pociągnęła? Dodam, że do dziś nie zdecydowano o przywróceniu tej specjalizacji. 

- Brak specjalistów w dziedzinie neuropielęgniarstwa spowodował m.in. różną interpretację dotyczącą tego, jakie świadczenia - zapobiegawcze, diagnostyczne, pielęgnacyjne, lecznicze, rehabilitacyjne, ratunkowe oraz organizacyjne - w obszarze neurologii/neurochirurgii może wykonywać pielęgniarka, czy też, kto powinien odpowiadać za konkretne działania. Decyzja ta wpłynęła również negatywnie na proces kształcenia podyplomowego pielęgniarek neurologicznych/neurochirurgicznych, oferując tej grupie tylko rodzaj kursu kwalifikacyjnego. Ponadto degradacja ścieżki kształcenia do poziomu kursu kwalifikacyjnego znacząco obniżyła potencjał merytoryczny zespołów pielęgniarskich pracujących w tak wymagających obszarach jak neurologia i neurochirurgia.

Dziś kształcenie z pielęgniarstwa neurologicznego jest rozrzucone po różnych specjalizacjach, ale, jak zaznaczają eksperci, nie przygotowuje realnie pielęgniarek do pracy na oddziałach neurologicznych. Czego w nim brakuje, czego ono nie uwzględnia? 

- Nie istnieje jedna spójna i dedykowana ścieżka dotycząca kształcenia podyplomowego pielęgniarek w zakresie neurologii i neurochirurgii. Zagadnienia dotyczące tego bardzo obszernego zakresu wiedzy zostały podzielone. W specjalizacji z pielęgniarstwa internistycznego uwzględniono moduł dotyczący pielęgnowania chorego ze schorzeniami neurologicznymi, który obejmuje wyłącznie 25 godzin teorii oraz 70 godzin stażu. Z kolei w specjalizacji z pielęgniarstwa chirurgicznego w module pt. Pielęgnowanie pacjenta w oddziale neurochirurgii wydzielono 20 godzin teorii oraz 21 godzin stażu. 

Niewiele. 

- To prawda. Jest to zdecydowanie niewystarczająca liczba godzin do omówienia i zapoznania się ze wszystkimi jednostkami chorobowymi w zakresie neurologii i neurochirurgii. Dziedzina ta ciągle się rozwija, wprowadzane zostają nowoczesne metody leczenia i nie można traktować jej w sposób lakoniczny. To po pierwsze. Po drugie pielęgniarka neurologiczna musi sprawnie poruszać się w obu tych dziedzinach, ponieważ w praktyce klinicznej granica między leczeniem zachowawczym (neurologia) a operacyjnym (neurochirurgia) jest bardzo płynna. Pacjenci często trafiają na oddział neurologii z objawami, które po diagnostyce kwalifikują ich do pilnego zabiegu. Pielęgniarka musi rozumieć mechanizmy obu stanów. Co więcej, pacjenci po zabiegach neurochirurgicznych wymagają specyficznego monitorowania, ale jednocześnie mogą cierpieć na przewlekłe schorzenia neurologiczne, np. padaczkę, które wymagają specjalistycznego podejścia neurologicznego. Dlatego też aktualnie brak ujednoliconej ścieżki kariery i istniejąca luka między teorią a praktyką kliniczną skutkuje niewystarczającym przygotowaniem do opieki nad pacjentem neurologicznym lub neurochirurgicznym.

Zaledwie 4 proc. pielęgniarek, które obecnie pracują na oddziałach neurologicznych, ma specjalizację neurologiczną. Co więcej, jak Pani wspomniała, niewystarczająca liczba godzin dotycząca zagadnień z zakresu neurologii i neurochirurgii w obrębie innych specjalizacji przyczynia się do tego, że również personel z innych oddziałów często nie jest w pełni przygotowany do opieki nad pacjentami neurologicznymi. Do czego może prowadzić taki stan rzeczy?

- Niedobór wyspecjalizowanych neuropielęgniarek oraz niedostateczna wiedza zespołów na innych oddziałach może prowadzić do wielu negatywnych skutków zarówno dla samego pacjenta, jak i dla całego systemu ochrony zdrowia. Brak specjalistycznej wiedzy może przyczynić się do opóźnienia w rozpoznawaniu stanów nagłych, jak np. pierwszych objawów udaru mózgu czy narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co jest kluczowe dla ograniczenia trwałych uszkodzeń mózgu. W takich sytuacjach wzrasta ryzyko powikłań oraz długotrwałej niepełnosprawności pacjentów. Poza tym pielęgniarka neurologiczna jest szkolona w zakresie zapobiegania zachłystowemu zapaleniu płuc u pacjentów z zaburzeniami połykania czy w wykonywaniu treningu pęcherza neurogennego w celu zapobiegania zakażeniom układu moczowego. Te wszystkie aspekty wpływają w sposób istotny na wydłużenie czasu hospitalizacji i obciążają system ochrony zdrowia. Ponadto pielęgniarki/pielęgniarze opiekujący się pacjentami, których specyfiki nie znają, żyją w permanentnym stresie i poczuciu lęku przed popełnieniem błędu, co prowadzi do szybszego wypalenia zawodowego. 

Czy są podejmowane jakieś działania, by uzupełnić braki w kompetencjach zespołów?

- Kadry zarządzające na oddziałach neurologicznych lub neurochirurgicznych we własnym zakresie starają się oczywiście przygotowywać szkolenia z zakresu neurologii, neurochirurgii oraz neuropielęgniarstwa, aby chociaż w minimalnym stopniu wypełnić tę lukę istniejącą w naszym systemie kształcenia, jednak zdecydowanie nie są to wystarczające działania, biorąc pod uwagę ciągły wzrost zachorowalności na choroby układu nerwowego. Potrzebujemy natychmiastowych rozwiązań systemowych. Liczne doniesienia o charakterze naukowym dowodzą, iż profesjonalna opieka pielęgniarska stanowi determinantę optymalizacji efektów terapeutycznych. Badania potwierdzają ogromną rolę specjalistycznej opieki pielęgniarskiej i jej wpływu na uzyskiwanie istotnie lepszych wyników w zakresie funkcji neurologicznych, funkcji poznawczych, motorycznych, stopnia samodzielności w życiu codziennym, jakości życia czy samej satysfakcji z opieki pielęgniarskiej.

Pacjent neurologiczny to pacjent wymagający zupełnie innego podejścia?

- Zdecydowanie tak. Opieka nad pacjentem neurologicznym determinuje konieczność wdrożenia paradygmatu interdyscyplinarnego. Choroby układu nerwowego często korelują nie tylko z zaburzoną sprawnością fizyczną, ale również z funkcjami poznawczymi, emocjami i osobowością. Znajomość lokalizacji uszkodzeń pozwala zrozumieć, że agresja lub brak krytycyzmu pacjenta to objaw choroby, a nie cecha charakteru. Chroni to personel przed wypaleniem zawodowym i pozwala na wdrożenie odpowiednich technik deeskalacyjnych. Oprócz obserwacji w aspekcie behawioralnym zespół pielęgniarski musi być czujny klinicznie. Jest on często pierwszą ,,linią obrony”. Jego kluczowym zadaniem jest wychwycenie nawet tych subtelnych zmian w stanie neurologicznym, które mogą zwiastować np. narastający obrzęk mózgu lub ponowny udar mózgu. Jest to niezmiernie ważne w kontekście czasu wdrożenia dedykowanej farmakoterapii i reakcji całego zespołu terapeutycznego. Praca pielęgniarki neurologicznej jest też niezbędna w prewencji powikłań kaskadowych. 

Jak te szczególne potrzeby pacjentów neurologicznych przekładają się na praktykę i opiekę w stanach ostrych, a jak w chorobach przewlekłych?

- Pacjenci w stanie ostrym, np. w pierwszych dobach po udarze mózgu, po zabiegu neurochirurgicznym, wymagają ciągłego monitorowania parametrów życiowych oraz obserwacji nawet tych najbardziej subtelnych objawów dotyczących funkcjonowania układu nerwowego czy układu krążenia. To często osoby w stanie zagrożenia życia i zdrowia, z wielochorobowością. Kluczowe jest stałe prowadzenie neuromonitoringu poprzez m.in. obserwację i ocenę przy użyciu standaryzowanych narzędzi stanu przytomności/świadomości, reakcji źrenic. Niezbędne jest zachowanie optymalnego ciśnienia perfuzji mózgowej poprzez kontrolę ciśnienia tętniczego oraz monitorowanie glikemii i temperatury ciała, które mają bezpośredni wpływ np. na obszar penumbry (strefy niedokrwienia). Ponadto pielęgniarki pracujące w Oddziałach Intensywnego Nadzoru Neurologicznego, opiekując się pacjentem po trombektomii mechanicznej, muszą posiadać wiedzę dotyczącą powikłań i ukierunkować swoją obserwację na możliwość ich wystąpienia. 

W przypadku pacjenta neurologicznego z chorobą przewlekłą opieka opiera się z kolei w głównej mierze na edukacji pacjenta i jego rodziny, poprawie jakości życia, współuczestniczenia w rehabilitacji, wsparciu psychicznym oraz obserwacji stanu zdrowia, natomiast w tym aspekcie dynamika zmian, a co za tym idzie obserwacja jest znacznie stabilniejsza. Postępowanie różni się więc diametralnie w zależności od mechanizmu choroby. Głównym celem opieki w udarze mózgu jest ratowanie tkanki mózgowej, a więc kluczowy jest czas. W chorobie Parkinsona dbamy o jak najdłuższe podtrzymanie sprawności, a w padaczce zapobiegamy wystąpieniu napadów padaczkowych. Obszerna wiedza z zakresu neurologii i neurochirurgii jest niezbędna i pomaga pielęgniarkom w precyzyjnym rozróżnieniu np. zaburzeń perfuzji, neurodegeneracji a elektrofizjologii. Każda z tych jednostek wymaga innej strategii terapeutycznej oraz pielęgnacyjnej, opartej na odmiennych procesach patofizjologicznych.

A jaką rolę w przypadku pacjentów neurologicznych odgrywa wsparcie psychologiczne?

- Ogromną. Dowody naukowe wskazują, że depresja poudarowa dotyka ponad 30 proc. pacjentów. Nagłe zachorowanie, np. udar czy uraz mózgu, wywołuje stres traumatyczny, wynikający z poczucia zagrożenia życia, z nagłej utraty kontroli nad własnym ciałem, tożsamością i przyszłością. Pielęgniarki są kluczowe w procesie wczesnego screeningu. To one spędzają najwięcej czasu z pacjentem i są w stanie zaobserwować niepokojące objawy. Badania dowodzą, iż istnieje wysoka korelacja pomiędzy depresją a wyższą śmiertelnością i gorszymi wynikami rehabilitacji funkcjonalnej. Ponadto stan psychiczny pacjenta bezpośrednio moduluje efektywność procesów neuroplastycznych. Silny stres i lęk potrafią generować kaskadę hormonalną, która może hamować regenerację synaptyczną. Pielęgniarska opieka i interwencje wspierające pomagają aktywować współudział pacjenta w rehabilitacji, co jest niezbędne do odzyskania sprawności. Pielęgniarki neurologiczne potrafią wykorzystywać zaawansowane techniki komunikacji, np. parafrazę, komunikację niewerbalną, aby zredukować izolację społeczną chorych z afazją, która dotyka blisko 40 proc. pacjentów w fazie ostrej.

Prof. Alina Kułakowska wskazywała, że neurologia to jeden z najcięższych oddziałów dla pielęgniarki. Zgadza się z tym Pani?

- Zdecydowanie. Neurologia jest powszechnie uznawana za jeden z najbardziej wymagających oddziałów szpitalnych. Wynika to z ekstremalnego połączenia obciążeń fizycznych (pacjenci w stanach ciężkich, niesamodzielni, leżący, co w znaczący sposób obciąża kręgosłup, stawy zespołu pielęgniarskiego), psychicznych (m.in. w wyniku zaburzeń osobowości, agresji ze strony pacjentów) i wysokiej specjalizacji medycznej (dynamicznie zmieniające się stany pacjentów przechodzące w stany zagrożenia życia, ciągły rozwój w zakresie neurologii i neurochirurgii wymagający od personelu systematycznego kształcenia, co aktualnie jest utrudnione ze względu na brak jednolitej ścieżki kształcenia). Zbieżne stanowisko w tej sprawie prezentują również specjaliści w obszarze pielęgniarstwa neurologicznego czy neurochirurgicznego, np. prof. Krystyna Jaracz z poznańskiego ośrodka akademickiego czy prof. Robert Ślusarz z ośrodka bydgoskiego.

Czy więc gdyby specjalizacja z neurologii wróciła, byłaby dla pielęgniarek atrakcyjna? 

- Choroby mózgu są obecnie uważane za największe obciążenie zdrowotne oraz ekonomiczne w Europie. Dlatego też przywrócenie specjalizacji z pielęgniarstwa neurologicznego uznaje się za niezbędne dla nowoczesnego systemu ochrony zdrowia zarówno w ujęciu systemowym, jak i klinicznym. Wybór takiej ścieżki kształcenia pozwoli uzyskać wszystkie niezbędne kompetencje oraz niezbędną wiedzę w zakresie pielęgniarstwa neurologicznego oraz neurochirurgicznego. Neurologia staje się kierunkiem strategicznym, powrót specjalizacji w tym obszarze jest bardzo wyczekiwany przez środowisko pielęgniarek zajmujących się pacjentami ze schorzeniami układu nerwowego. Kluczowym atutem i atrakcyjnością tej specjalizacji jest synergia między twardymi kompetencjami medycznymi a zasobami psychologicznymi. Takie połączenie pozwala nie tylko na precyzyjną realizację procedur, ale tworzy bezpieczne środowisko pracy, w którym profesjonalizm staje się narzędziem ochrony przed obciążeniem emocjonalnym. 

Jakie są dziś szanse na przywrócenie tej specjalizacji? 

- Żywimy ogromną nadzieję, że szanse są duże. A z pewnością największe od wielu lat, kiedy to postanowiono zamknąć specjalizację. Spotkanie Parlamentarnego Zespołu do spraw Chorób Centralnego Układu Nerwowego oraz Parlamentarnego Zespołu do spraw Pielęgniarek i Położnych poświęcone zagadnieniu ,,Opieka nad chorym - pielęgniarka neurologiczna”, które odbyło się w Sejmie 23 czerwca 2025 roku, rzuciło nowe światło na brak specjalistów w zakresie neuropielęgniarstwa. Staramy się nagłaśniać ten problem, argumentować konieczność zmian, jako Polskie Towarzystwo Pielęgniarek Neurologicznych jesteśmy otwarci na współpracę i dialog. Aktualnie Ministerstwo Zdrowia powołało Zespół ds. opracowania wskaźników efektywności kompetencji pielęgniarek i położnych. Dodatkowo zapowiedziano stworzenie zespołów ekspertów ds. rewizji programów specjalizacji przez Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego. Z całą pewnością możemy stwierdzić, że aktualnie dużo się dzieje wokół kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych. Jesteśmy przekonani, że to najbardziej odpowiedni moment na przywrócenie specjalizacji neurologicznej.

Wiem, że jako Polskie Towarzystwa Pielęgniarek Neurologicznych przygotowały Panie listę kompetencji, które mogłaby nabyć pielęgniarka po ukończeniu specjalizacji neurologicznej. Co się na niej znajduje?  

- W celu udowodnienia, że specjalizacja w dziedzinie neuropielęgniarstwa jest konieczna przygotowaliśmy wspólnie z Sekcją Pielęgniarstwa Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów przykładowy wykaz wybranych świadczeń wysokospecjalistycznych (zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych, rehabilitacyjnych itp.), do których będzie uprawniona pielęgniarka po ukończeniu specjalizacji. To m.in. wykonywanie badań elektrofizjologicznych – EEG, EMG; zapobieganie zakażeniom o wysokim ryzyku charakterystycznych dla neurologii i neurochirurgii (zakażeniom głębokich implantów, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych); koordynacja i wdrażanie zintegrowanych protokołów okołooperacyjnych (ERAS Neuro); koordynacja oraz udział w procedurach neuromonitoringu śródoperacyjnego i okołooperacyjnego; prowadzenie inwazyjnego monitorowania ciśnienia śródczaszkowego (ICP); wykonywanie badań POCUSnp. bladder scan w diagnostyce retencji moczu, ultrasonograficzna ocena tkanek miękkich (podejrzenie zbiorników płynowych, infekcji, krwiaka); udział w procedurze rozpoznawania śmierci pnia mózgu; zaawansowane prowadzenie terapii obniżającej ciśnienie śródczaszkowe, np. wdrażania interwencji niefarmakologicznych neuroprotekcyjnych; przygotowanie pacjenta oraz wykonanie zabiegu plazmaferezy leczniczej; współudział (asystowanie) podczas zabiegu trombektomii mechanicznej; współudział w leczeniu trombolitycznym; monitorowanie pacjenta w poszczególnych rodzajach terapii, np. pacjentów leczonym dożylnymi lekami immunomodulującymi; trening pęcherza moczowego - wyrabianie automatyzmu pęcherza neurogennego; współtworzenie interwencyjnych zespołów medycznych w leczeniu udaru mózgu; uczestniczenie w programach lekowych prowadzonych dla pacjentów neurologicznych/ neurochirurgicznych – np. obsługa autowstrzykiwaczy czy dedykowanych pomp infuzyjnych oraz wiele innych kompetencji. Oczywiście są to przykładowe kompetencje, które w odpowiednim czasie będę wymagały wspólnych rozmów, ustaleń i uzgodnień, a lista ich niewątpliwie się powiększy.

Czyli, jednym słowem, przywrócenie specjalizacji neurologicznej dla pielęgniarek przyczyniłoby się do poprawy jakości opieki nad pacjentami. 

- Jeszcze raz podkreślę: potrzeba przywrócenia kształcenia na poziomie specjalizacyjnym w tym obszarze podyktowana jest wzrostem zachorowalności na schorzenia neurologiczne - 60 proc. pacjentów z tego rodzaju schorzeniami w opiece długoterminowej, głównie choroby naczyniowe - udar, schorzenia neurodegeneracyjne - choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne czy padaczka - a także ogromnym postępem metod diagnostyczno-leczniczych, wystarczy wspomnieć np. o trombolizie, trombektomii mechanicznej, embolizacji, leczeniu infuzyjnym w chorobie Parkinsona, metodach Gamma Knife, Cyber Knife, metodach stereotaktycznych, neuronawigacji czy leczeniu immunosupresyjnym. W każdym tym obszarze pojawienie się specjalisty z zakresu neuropielęgniarstwa, a dokładnie udzielanie wysokospecjalistycznych świadczeń pielęgniarskich znajduje uzasadnienie praktyczne poparte licznymi badaniami naukowymi zgodnymi z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (Evidence-Based Medicine) czy zasadami praktyki pielęgniarskiej opartej na dowodach (Evidence Based Practice in Nursing) oraz w opiniach specjalistów – konsultantów krajowych (ds. neurologii, neurochirurgii) czy w opinii wielu profesjonalistów zajmujących się osobami ze schorzeniami układu nerwowego. Jako środowisko pielęgniarek - czekamy. 

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota