Udar krwotoczny vs niedokrwienny - różnice w opiece pielęgniarskiej

W praktyce oznacza to, że część działań będzie wspólna dla obu typów udaru, na przykład szybka ocena neurologiczna, monitorowanie funkcji życiowych czy profilaktyka powikłań. Są jednak również obszary, w których opieka pielęgniarska musi być szczególnie wyczulona na odmienne ryzyka: w udarze niedokrwiennym przede wszystkim na czasową kwalifikację do leczenia reperfuzyjnego i powikłania po trombolizie/trombektomii, a w udarze krwotocznym na ryzyko narastania krwawienia, wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, pogorszenia świadomości i konieczności pilnej interwencji neurochirurgicznej.

Dwa udary, dwa mechanizmy uszkodzenia

Udar niedokrwienny - powstaje wskutek zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator. Problemem podstawowym jest niedostateczny przepływ krwi, a więc niedotlenienie i niedokrwienie tkanki mózgowej. W ostrej fazie najważniejszym celem jest jak najszybsze przywrócenie perfuzji albo ograniczenie rozmiaru uszkodzenia. Z punktu widzenia pielęgniarki oznacza to przede wszystkim pracę w reżimie czasu: precyzyjne ustalenie czasu wystąpienia objawów, przygotowanie pacjenta do diagnostyki obrazowej, sprawną organizację ścieżki leczenia i czujność w okresie po leczeniu reperfuzyjnym.

Udar krwotoczny - jest skutkiem pęknięcia naczynia i wynaczynienia krwi do miąższu mózgu lub układu komorowego. Problemem nie jest brak przepływu jako taki, lecz krwawienie, efekt masy, obrzęk, możliwość wzrostu ciśnienia śródczaszkowego oraz wtórne uszkodzenie otaczającej tkanki. Dla pielęgniarki oznacza to inny środek ciężkości opieki: bardzo ścisłe monitorowanie stanu neurologicznego i świadomości, obserwację objawów wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, kontrolę ciśnienia tętniczego zgodnie ze zleceniami, nadzór nad pacjentem zagrożonym pogorszeniem oraz gotowość do podejmowania pilnych działań.

Co jest wspólne w opiece nad każdym pacjentem z udarem?

Niezależnie od typu udaru opieka pielęgniarska w ostrej fazie powinna być oparta na kilku stałych filarach:

• szybka, powtarzalna ocena neurologiczna - nie chodzi wyłącznie o „pierwsze wrażenie”, ale o systematyczne wychwytywanie zmian. Liczy się poziom świadomości, kontakt logiczny, mowa, symetria twarzy, siła i zakres ruchu kończyn, szerokość oraz reakcja źrenic, obecność nowych objawów ogniskowych, napadów drgawkowych czy narastającego niepokoju.

W praktyce pielęgniarskiej ważniejsze od jednorazowego opisu jest porównanie do poprzedniego badania, co pozwala zauważyć subtelne pogorszenie: wolniejszą odpowiedź, nową senność, osłabienie jednej kończyny, narastający ból głowy czy zmianę jakości mowy

• monitorowanie ABC i parametrów życiowych - drożność dróg oddechowych, oddech, saturacja, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze, tętno, glikemia, temperatura i diureza pozostają podstawą zarówno w udarze niedokrwiennym, jak i krwotocznym. Różnica polega na tym, który parametr i z jakiego powodu będzie w danym udarze szczególnie newralgiczny
• ocena połykania i profilaktyka aspiracji - pacjent z podejrzeniem ostrego udaru nie powinien otrzymywać doustnie płynów, leków ani posiłków przed oceną połykania zgodnie z procedurą oddziałową. Zachłyśnięcie, aspiracyjne zapalenie płuc i odwodnienie bardzo szybko komplikują przebieg leczenia
• profilaktyka powikłań unieruchomienia - odleżyny, zakrzepica żylna, zaparcia, zaleganie wydzieliny, przykurcze, urazy przy przemieszczaniu oraz spadek samodzielności zaczynają się nie „za kilka tygodni”, ale już w pierwszych dobach hospitalizacji. Dobra opieka udarowa jest zawsze jednocześnie opieką przeciwpowikłaniową

Główne różnice w opiece pielęgniarskiej nad pacjentem z udarem

• czas reakcji i cel pierwszych działań

W udarze niedokrwiennym liczy się okno terapeutyczne - największe znaczenie ma szybka ścieżka diagnostyczno-terapeutyczna. Pielęgniarka uczestniczy w organizacji postępowania, które ma odpowiedzieć na pytanie, czy chory kwalifikuje się do trombolizy dożylnej i/lub trombektomii mechanicznej. W praktyce oznacza to konieczność: ustalenia dokładnego czasu początku objawów albo momentu, kiedy pacjent był ostatnio widziany bez objawów, sprawnego przygotowania do badań obrazowych, zabezpieczenia dostępu żylnego, pobrań zgodnie z procedurą, gotowości do bardzo ścisłego monitorowania po leczeniu reperfuzyjnym

Z kolei w udarze krwotocznym: liczy się ryzyko pogorszenia i ekspansji krwiaka. Tutaj celem pierwszych działań jest stabilizacja chorego, ograniczenie wtórnego uszkodzenia mózgu i jak najwcześniejsze wychwycenie narastającego zagrożenia. 

• znaczenie ciśnienia tętniczego

W udarze niedokrwiennym ciśnienie tętnicze bywa podwyższone i nie zawsze oznacza to konieczność natychmiastowego agresywnego obniżania. Zbyt szybkie lub nadmierne obniżenie ciśnienia może pogorszyć perfuzję niedokrwionej tkanki mózgowej. Dla praktyki pielęgniarskiej kluczowe jest nie tylko „mierzenie ciśnienia”, ale pomiar w odpowiedniej częstości, interpretacja w kontekście leczenia i zgłaszanie odchyleń.

W udarze krwotocznym kontrola ciśnienia tętniczego również ma znaczenie. Zbyt wysokie wartości mogą sprzyjać powiększaniu krwiaka, dlatego monitorowanie ciśnienia i szybka realizacja zleceń hipotensyjnych należą do kluczowych obowiązków pielęgniarki. Tutaj szczególnie ważne są: częste, rzetelne pomiary, obserwacja odpowiedzi na leczenie, czujność na objawy przy nadmiernym spadku ciśnienia, ścisła dokumentacja trendu, a nie tylko pojedynczych wartości.

• ryzyko nagłego pogorszenia neurologicznego

Udar niedokrwienny - pogorszenie może wynikać z powiększania się ogniska niedokrwiennego, obrzęku mózgu, transformacji krwotocznej, ponownego zamknięcia naczynia, drgawek, zaburzeń metabolicznych albo powikłań leczenia reperfuzyjnego. Szczególnie ważna jest obserwacja po trombolizie: nowy ból głowy, wymioty, wzrost ciśnienia, senność lub nagłe pogorszenie deficytu neurologicznego mogą oznaczać powikłanie krwotoczne.

Udar krwotoczny - tu ryzyko pogorszenia bywa bardziej gwałtowne i bardziej bezpośrednio związane z narastaniem krwawienia, obrzęku, wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, wodogłowiem lub uciskiem struktur krytycznych. Nawet niewielka zmiana kontaktu, narastająca senność, asymetria źrenic, nagły ból głowy, wymioty czy spadek saturacji u pacjenta z zaburzoną świadomością powinny być traktowane bardzo serio.

• leczenie przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe

Po udarze niedokrwiennym farmakoterapia przeciwzakrzepowa lub przeciwpłytkowa jest jednym z filarów leczenia wtórnego, ale jej wdrażanie zależy od etiologii udaru, wyników obrazowania i decyzji lekarskiej. 

W udarze krwotocznym punkt wyjścia jest odwrotny: problemem bywa konieczność odwrócenia działania leków przeciwkrzepliwych, bardzo ostrożne podejście do profilaktyki przeciwzakrzepowej i ścisłe ważenie ryzyka krwawienia oraz zakrzepicy. Dla pielęgniarki oznacza to wzmożoną uwagę na historię lekową, czas ostatnich dawek, objawy krwawienia, zlecenia dotyczące odwracania antykoagulacji oraz bardzo precyzyjną realizację i dokumentację terapii.

• zabiegi i urządzenia, które zmieniają profil opieki

Udar niedokrwienny - pacjent może być po trombolizie lub trombektomii, a to zmienia sposób obserwacji. Pielęgniarka monitoruje nie tylko stan neurologiczny, ale też: miejsce wkłucia naczyniowego (i ewentualne krwawienie), parametry hemodynamiczne, tolerancję pozycji, objawy powikłań.

Udar krwotoczny – tu pacjent częściej może wymagać leczenia neurochirurgicznego, drenażu komorowego, intensywnego nadzoru neurologicznego lub terapii ukierunkowanej na kontrolę ciśnienia śródczaszkowego. To zmienia opiekę pielęgniarską w stronę bardzo ścisłego nadzoru, kontroli bilansu płynów, obserwacji drożności drenaży, aseptyki, czujności na zakażenie i szybkiego reagowania na zmiany neurologiczne.

• mobilizacja i rehabilitacja - podobny kierunek, inna ostrożność początkowa. W obu typach udaru zbyt długie unieruchomienie szkodzi, ale moment i intensywność uruchamiania muszą być dostosowane do stanu pacjenta. 

W udarze niedokrwiennym - jeśli stan jest stabilny, a pacjent nie ma przeciwwskazań hemodynamicznych i neurologicznych, wczesna rehabilitacja jest ważnym elementem leczenia. Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci po trombolizie, z dużym deficytem, z niestabilnym ciśnieniem lub pogarszającym się stanem neurologicznym.

W udarze krwotocznym - mobilizacja również jest potrzebna, ale częściej wymaga większej ostrożności na początku, zwłaszcza przy zaburzeniach świadomości, świeżym krwawieniu, niestabilnym ciśnieniu, obecności drenaży lub po interwencjach neurochirurgicznych. Tu pielęgniarka częściej zadaje sobie pytanie nie „czy uruchamiać?”, ale czy ten pacjent jest już bezpieczny do takiego etapu uruchamiania i w jakiej formie?

Na co pielęgniarka powinna szczególnie uważać w udarze niedokrwiennym?

• utrata czasu organizacyjnego - każda zwłoka może odebrać pacjentowi szansę na leczenie reperfuzyjne. Czas początku objawów, szybkie obrazowanie, sprawne pobrania i dobra komunikacja zespołowa nie są częścią
• powikłania po trombolizie - nowy ból głowy, nudności, wymioty, wzrost ciśnienia tętniczego, pogorszenie świadomości, nagły wzrost deficytu neurologicznego, krwawienie z miejsc wkłuć czy krwiomocz wymagają natychmiastowej reakcji 
• dysfagia i aspiracja - pacjent z pozornie „niewielkim” udarem może mieć istotne zaburzenia połykania. Podanie wody, tabletek lub posiłku bez uprzedniej oceny może zamienić dobrze rokujący przebieg w ciężkie powikłanie płucne
• zaniedbanie profilaktyki wtórnej - udar niedokrwienny bardzo szybko staje się również problemem długofalowym: kontrola ciśnienia, rytmu serca, glikemii, stylu życia i leczenia przeciwzakrzepowego lub przeciwpłytkowego powinna być rozumiana przez zespół od początku hospitalizacji.

Na co pielęgniarka powinna szczególnie uważać w udarze krwotocznym?

• narastający ból głowy, wymioty, senność, spadek kontaktu - to klasyczne sygnały alarmowe. W udarze krwotocznym nawet drobna zmiana stanu pacjenta może poprzedzać gwałtowne pogorszenie
• objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego - pogorszenie świadomości, zaburzenia oddychania, asymetria źrenic, narastające pobudzenie lub przeciwnie - wyciszenie, wzrost ciśnienia z towarzyszącą bradykardią, nowe deficyty neurologiczne wymagają pilnej reakcji
• konsekwencje zaburzonej świadomości - pacjent z krwotokiem śródmózgowym częściej wymaga intensywniejszej ochrony dróg oddechowych, profilaktyki zachłyśnięcia, starannego pozycjonowania, pielęgnacji jamy ustnej, kontroli wydzieliny i zapobiegania urazom
• powikłania unieruchomienia przy opóźnionej mobilizacji - im cięższy stan neurologiczny, tym większe znaczenie ma dobra pielęgnacja podstawowa: skóra, ułożenie, bierne ćwiczenia, toaleta, profilaktyka przykurczów, kontrola wydalania i oddechu.

Udar niedokrwienny i udar krwotoczny mogą zaczynać się podobnie, lecz opieka pielęgniarska nie może być w obu przypadkach identyczna. Wspólne pozostają: szybka ocena neurologiczna, monitorowanie funkcji życiowych, ochrona dróg oddechowych, ocena połykania, profilaktyka powikłań i współpraca z zespołem rehabilitacyjnym. Różnice pojawiają się jednak w priorytetach. W udarze niedokrwiennym centrum uwagi stanowi czas, kwalifikacja do leczenia reperfuzyjnego i obserwacja ewentualnych powikłań po trombolizie lub trombektomii. W udarze krwotocznym priorytetem jest ścisły nadzór neurologiczny, kontrola ciśnienia tętniczego, wychwycenie objawów wzrostu ciśnienia śródczaszkowego i gotowość do szybkiej eskalacji. 

Źródła:

1. Kręcichwost M., Szlenk-Czyczerska E. Udział pielęgniarki w leczeniu udaru krwotocznego mózgu  - wiedza pielęgniarek oddziału intensywnej terapii i intensywnego nadzoru neurochirurgicznego. Uniwersytet Opolski 2014. https://repo.uni.opole.pl/docstore/download/UO3d82d91d8b3d41648104be0954c63572/Szlenk-CzyczerskaE-Udzia%25C5%2582piel%25C4%2599gniarkiw.pdf%3FentityType%3Darticle%26entityId%3DUO5074fee6736f4c3f89317aaec07df680&ved=2ahUKEwiau5LguJCTAxVrQFUIHUGvAgEQFnoECBoQAQ&usg=AOvVaw3H3qt96Ypumup0uQ0qPI_B dostęp: 5.03.2026
2. Chlebus E. Porównanie stanu funkcjonalnego chorych po udarze niedokrwiennym i krwotocznym z zastosowaniem klasyfikacji ICF. Uniwersytet Medyczny w Poznaniu 2019. https://www.wbc.poznan.pl/Content/551841/doktorat%20E%20Chlebus.pdf 
3. Zych, J.Korzekwa, P. (2017). Udział pielęgniarki w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu — wiedza pielęgniarek oddziału udarowego. Pielęgniarstwo Neurologiczne I Neurochirurgiczne, 6(4), 150–156. https://doi.org/10.15225/PNN.2017.6.4.3 dostęp: 5.03.2026 https://apcz.umk.pl/PNIN/article/view/38289 
4. Smolińska A. Książkiewicz B. Pielęgnowanie chorych z udarem mózgu. Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 1, 6–9. https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/12134/10012&ved=2ahUKEwiau5LguJCTAxVrQFUIHUGvAgEQFnoECDUQAQ&usg=AOvVaw2giTjpnHK7JOmS2u9-cWp3 dostęp: 5.03.2026
5. Jaracz K. Rola pielęgniarki w leczeniu trombolitycznym chorych z ostrym niedokrwiennym udarem mózgu. The role of the nurse in thrombolytic therapy for patients with an acute ischaemic stroke. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne/Surgical and Vascular Nursing. 2009;3(1):1-4. https://www.termedia.pl/Rola-pielegniarki-w-leczeniu-trombolitycznym-chorych-z-ostrym-niedokrwiennym-udarem-mozgu,50,12245,1,0.html dostęp: 5.03.2026