Bezpieczeństwo pacjenta przed zabiegiem i po zabiegu operacyjnym – udział pielęgniarki

Bezpieczeństwo pacjenta

Zdrowie jest wartością podstawową, a prawo do niego należy do podstawowych praw człowieka, których respektowanie w stopniu gwarantującym bezpieczeństwo zdrowotne powinno być wspierane skuteczną polityką państwa. Coraz częściej wymagana jest znajomość zasad bezpieczeństwa pacjenta i ich przestrzeganie w codziennej praktyce. Do pogorszenia bezpieczeństwa opieki przyczynia się łączne działanie wielu niekorzystnych czynników, takich jak: niedobory kadrowe, nieodpowiednia struktura i przepełnienie placówek, brak artykułów medycznych i podstawowego sprzętu, słaba higiena i niedostateczne warunki sanitarne. Na bezpieczeństwo pacjenta składa się także profesjonalizm relacji, który polega na szeroko rozumianej komunikacji z pacjentem, w tym na przekazywaniu jasnych informacji, empatii i okazywaniu zrozumienia. Na bezpieczeństwo pacjenta wpływają również: 

• geneza zdarzeń niepożądanych,
• zakażenia szpitalne,
• ergonomia,
• zdrowie personelu,
• głos pacjenta,
• raportowanie i uczenie się,
• badania i innowacje.

Wysoki poziom kultury bezpieczeństwa stanowi podstawę do zapewnienia bezpiecznej opieki pacjentom. 

Zapewnienie bezpieczeństwa w okresie okołooperacyjnym

Każdego dnia liczba osób poddawanych zabiegom chirurgicznym jest bardzo wysoka. W wyniku rosnącej świadomości społeczeństwa na temat przysługujących mu praw rosną oczekiwania pacjentów względem jakości usług medycznych, przede wszystkim względem bezpieczeństwa. Aby zapewnić bezpieczeństwo w okresie okołooperacyjnym, należy wdrożyć na oddziałach zabiegowych protokół ERAS (enhanced recovery after surgery), czyli protokół kompleksowej opieki okołooperacyjnej stworzony w celu poprawy wyników leczenia pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. ERAS to wymierne korzyści w postaci: 

• redukcji stresu wywołanego operacją, 
• zmniejszenia liczby powikłań okołooperacyjnych, 
• przyspieszenia powrotu pacjenta do pełnej aktywności, 
• skrócenia czasu trwania hospitalizacji,
• poprawy jakości opieki świadczonej na oddziałach chirurgicznych, 
• obniżenia kosztów opieki zdrowotnej. 

Przygotowanie pacjenta do operacji rozpoczyna się już podczas jego pierwszej wizyty ambulatoryjnej. Lekarz zbiera szczegółowy wywiad, zapoznaje się z wynikami badań, m.in. obrazowych, pyta o ewentualne nałogi, zaleca regularny wysiłek fizyczny, ocenia stan odżywienia i wspólnie z chorym ustala plan leczenia.

Składowe ERAS są następujące:

• przedoperacyjne przygotowanie i konsultacje,
• brak przygotowania jelit,
• przedoperacyjny napój węglowodanowy,
• brak premedykacji,
• brak zgłębników żołądkowo-jelitowych,
• znieczulenie zewnątrzoponowe,
• krótko działające leki znieczulające,
• restrykcja płynów i sodu,
• laparoskopia, krótkie cięcia porzeczne, unikanie drenów,
• zapobieganie hipotermii,
• wczesne uruchomienie,
• nieopioidowe leki przeciwbólowe,
• zapobieganie pooperacyjnym nudnościom i wymiotom,
• wczesne usuwanie cewników,
• wczesne żywienie doustne,
• stała ocena realizacji programu. 

Ostatnim elementem protokołu ERAS jest ocena stopnia jego realizacji wśród pacjentów. W efekcie wprowadzanie jak największej liczby elementów protokołu u każdego pacjenta zaczyna odgrywać istotną rolę w leczeniu, ponieważ może zmniejszyć ryzyko wystąpienia powikłań i przyspieszyć powrót do zdrowia po zabiegu.

Bezpieczne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego

I. Bezpieczne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego przed przyjęciem do szpitala: 

1. ocena stanu klinicznego pacjenta podczas pierwszej wizyty, po zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego,
2. zalecenie wykonania szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW typu B),
3. zalecenie pacjentowi (na ok. 1 miesiąc przed zabiegiem) zwiększenia aktywności fizycznej, zaprzestania palenia papierosów i spożywania alkoholu,
4. pierwsza ocena stanu odżywienia (na podstawie NRS 2002 [Nutritional Risk Score], SGA [Subjective Global Assessment], MNA [Mini Nutritional Assessment], wskaźnika masy ciała [body mass index, BMI]) w celu zidentyfikowania ryzyka niedożywienia,
5. rozpoznanie i wyrównanie przedoperacyjnej niedokrwistości wynikającej z obniżonego stężenia kwasu foliowego, witaminy B₁₂, żelaza oraz ostrej lub przewlekłej utraty krwi,
6. przeprowadzenie konsultacji specjalistycznych, np. internistycznej, kardiologicznej, ginekologicznej, laryngologicznej; ocena stanu klinicznego pacjenta za pomocą wystandaryzowanych narzędzi, jak: wskaźnik ryzyka sercowego Goldmana, poprawiony wskaźnik ryzyka kardiologicznego (Revised Cardiac Risk Index), skala Lee,
7. zalecenie pacjentowi zaprzestania przyjmowania leków przeciwzakrzepowych drogą doustną i zastosowanie heparyny drobnocząsteczkowej; włączenie mechanicznej profilaktyki przeciwzakrzepowej w postaci pończoch uciskowych lub przerywanego ucisku pneumatycznego,
8. uzyskanie pierwszej świadomej, pisemnej zgody na zabieg operacyjny i znieczulenie,
9. przeprowadzenie pierwszej konsultacji anestezjologicznej.

II. Bezpieczne przygotowanie pacjenta do zabiegu operacyjnego po przyjęciu na oddział chirurgii:

1. przeprowadzenie konsultacji anestezjologicznej na podstawie wyników badań zalecanych do zabiegu oraz kwalifikacja pacjenta do rodzaju znieczulenia; określenie stanu zdrowia chorego na podstawie skali ASA (American Society of Anesthesiologists); przekazanie pacjentowi informacji o rodzaju znieczulenia i możliwościach leczenia bólu pooperacyjnego oraz informacji dotyczących ryzyka wystąpienia przeciwwskazań do zabiegu i znieczulenia, które mogą się pojawić w dniu zabiegu;
2. ocena stanu odżywienia na oddziale (na podstawie NRS 2002, SGA, MNA, BMI) w celu zidentyfikowania ryzyka niedożywienia,
3. uzyskanie świadomej, pisemnej zgody na zabieg operacyjny i znieczulenie bezpośrednio po przyjęciu na oddział, przed zabiegiem operacyjnym, po zapoznaniu pacjenta z procedurami postępowania w okresie okołooperacyjnym i z możliwością wystąpienia powikłań,
4. edukacja pacjenta przed zabiegiem operacyjnym w zakresie ćwiczeń oddechowych, skutecznego kaszlu, ćwiczeń przeciwzakrzepowych, ogólnousprawniających, stabilizacji rany operacyjnej, uruchamiania po zabiegu, higieny i zaleceń dietetycznych,
5. wykonanie procedur obowiązujących na oddziale w dniu poprzedzającym zabieg i w dniu zabiegu, dotyczących: pomiaru masy ciała i wzrostu, kontroli płytek paznokciowych, przygotowania dolnego odcinka przewodu pokarmowego, stosowania zaleceń dietetycznych, higieny ciała, przygotowania dokumentacji, przygotowania pola operacyjnego, toalety jamy ustnej, zastosowania odzieży jednorazowej, usunięcia metalowych przedmiotów, sztucznego uzębienia i protez, opróżnienia pęcherza moczowego,
6. maksymalne skrócenie czasu głodzenia przed zabiegiem operacyjnym,
7. zastosowanie profilaktyki pooperacyjnych nudności i wymiotów z wykorzystaniem skali Apfel,
8. weryfikowanie tożsamości pacjenta i procedury operacyjnej na oddziale chirurgicznym przed przemieszczeniem na blok operacyjny.

III. Bezpieczne postępowanie z pacjentem po zabiegu operacyjnym na oddziale chirurgicznym:

1. przyjęcie pacjenta wraz z dokumentacją z bloku operacyjnego na oddział chirurgiczny z uwzględnieniem oceny stanu świadomości, kontroli ciśnienia tętniczego krwi, tętna, saturacji, oddechów, opatrunków, drenaży; weryfikacja tożsamości pacjenta,
2. sprawdzenie dokumentacji,
3. zapoznanie się ze zleceniami pooperacyjnymi dotyczącymi rodzaju znieczulenia i zabiegu operacyjnego; monitorowanie i dokumentowanie:
   1. parametrów życiowych (ciśnienie tętnicze krwi, tętno, saturacja, oddechy),
   2. opatrunku i drenażu,
   3. bólu pooperacyjnego,
   4. nudności i wymiotów,
   5. diurezy.
4. podawanie leków, w tym leków przeciwbólowych zgodnie ze zleceniem w zakresie rodzaju, dawki, czasu i drogi podawania,
5. mobilizowanie chorego do wykonywania ćwiczeń oddechowych, przeciwzakrzepowych, ogólnousprawniających,
6. uruchomienie pacjenta po zabiegu operacyjnym i mobilizowanie do aktywności fizycznej,
7. obserwacja procesu gojenia się rany; przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki przy zmianie opatrunku na ranach operacyjnych i/lub w miejscach założonych drenów,
8. obserwacja założonych cewników, dostępów naczyniowych, zgłębników, drenów,
9. przestrzeganie zaleceń żywieniowych, szczególnie w przypadku zabiegów operacyjnych w obrębie przewodu pokarmowego,
10. komunikowanie się z pacjentem w sposób zrozumiały i w warunkach zapewniających komfort rozmowy,
11. edukowanie pacjenta na temat samoopieki w środowisku domowym w zakresie m.in. postępowania z ranami operacyjnymi, zaleceń dietetycznych, aktywności fizycznej, kontroli ambulatoryjnej.

Piśmiennictwo

1. Witczak I, Rypicz Ł (red.). Bezpieczeństwo pacjentów i personelu medycznego. Uwarunkowania ergonomiczne. Uniwersytet Medyczny im. Piastów Śląskich we Wrocławiu, Wrocław 2020.
2. Pisarska M. Protokół ERAS (enhanced recovery after surgery) – współczesna kompleksowa formuła opieki okołooperacyjnej dla poprawy wyników leczenia. Medycyna Praktyczna 2015, https://www.mp.pl/eras/wytyczne/126405,protokol-eras-enhanced-recovery-after-surgery-wspolczesna-kompleksowa-formula-opieki-okolooperacyjnej-dla-poprawy-wynikow-leczenia [dostęp: 16.04.2023).
3. Noppenberg M, Bodys-Cupak I, Kózka M (red.). Bezpieczeństwo pacjenta w opiece zdrowotnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2022.
4. Ścisło L (red.). Pielęgniarstwo chirurgiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2020.