Ostre powikłania cukrzycy – hipoglikemia

Hipoglikemię rozpoznaje się przy obniżeniu stężenia glukozy we krwi poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l).

Według wytycznych PTD (Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego) stężenie to uznaje się za alarmowe i jego stwierdzenie wymaga spożycia węglowodanów i/lub korekty dotychczasowego leczenia. W tej alarmującej sytuacji głównym celem jest zapobieżenie dalszemu spadkowi poziomu cukru. Za klinicznie istotną hipoglikemię uznaje się wartość́ mniejszą od 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Objawy hipoglikemii mogą̨ też wystąpić́ przy wyższych wartościach glikemii, nawet > 100 mg/dl (5,6 mmol/l), wówczas, gdy dochodzi do jej szybkiego obniżenia. U niektórych osób występuje bardzo niebezpieczny w skutkach stan tzw. nieświadomości hipoglikemii, czyli nieodczuwania patologicznie niskich (≤ 70 mg/dl, tj. ≤ 3,9 mmol/l) wartości glikemii, który to jest stanem bardzo niebezpiecznym. Najbardziej groźnym jest epizod ciężkiej hipoglikemii, gdzie nie ma specyficznych kryteriów określenia poziomu cukru we krwi, a dochodzi do zaburzeń poznawczych – konieczna jest wtedy interwencja osób trzecich (podanie węglowodanów, glukagonu, podjęcie innych działań) w celu wyprowadzenia osoby z takiego stanu.

Uwaga: Hipoglikemia występująca np. u osób w podeszłym wieku, osób z chorobą niedokrwienną serca może stanowić stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Przyczyny hipoglikemii

Przyczyny hipoglikemii to:

• nadmierna w stosunku do ilości spożytych węglowodanów dawka leków, przede wszystkim insuliny oraz pochodnych sulfonylomocznika
• wysiłek fizyczny znacznie zwiększający zużycie węglowodanów
• zaburzenia czynności przewodu pokarmowego, utrudniające przyswojenie spożytego posiłku, np. biegunka, wymioty, gastropareza (opóźniona motoryka żołądka)
• spożywanie alkoholu z lekami hipoglikemizującymi, szczególnie z insuliną
• szybka redukcja masy ciała i związany z tym wzrost insulinowrażliwości
• wydłużenie okresu półtrwania leków hipoglikemizujących na skutek upośledzenia czynności wątroby lub nerek.

Ryzyko hipoglikemii

Ryzyko wystąpienia hipoglikemii wzrasta w następujących sytuacjach: 

• stosowania insuliny w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi 
• stosowania pochodnych sulfonylomocznika w monoterapii lub w skojarzeniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi
• niewłaściwego dawkowanie wymienionych leków w sytuacji wzmożonego wysiłku fizycznego, dostarczenia organizmowi mniejszej ilości kalorii lub spożywania alkoholu
• dążenia do szybkiej normalizacji wartości HbA1c 
• współwystępowania innych chorób sprzyjających hipoglikemii (m.in. niewydolność nerek, niedoczynność tarczycy, niedoczynność́ kory nadnerczy, zaburzenia odżywiania, choroby przebiegające z upośledzeniem wchłaniania jelitowego)
• nieświadomości hipoglikemii;
• epizodu ciężkiej hipoglikemii w ostatnich tygodniach.

Objawy

Choć hipoglikemia jest stanem zaburzającym pracę całego organizmu, to dominują objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Najczęstsze objawy hipoglikemii to bóle głowy, nudności, pocenie się, drżenie rąk, mrowienie i/lub drętwienie w okolicy ust, kołatanie serca, uczucie głodu. Przy spadku cukru poniżej 55 mg/dl (3 mmol/l) pojawiają się tzw. tzw. symptomy neuroglikopeniczne, związane zbyt niskim poziomem glukozy w ośrodkowym układzie nerwowym. Są to przede wszystkim zaburzenia koncentracji, osłabienie, niewyraźne widzenie, zaburzenia zachowania (agresja, wesołkowatość), trudności w mówieniu, parestezje, zaburzenia koordynacji ruchowej. Przy pogłębiającej się hipoglikemii pojawiają się zaburzenia świadomości, brak kontaktu, utrata przytomności.

Ważna uwaga praktyczna: Objawy hipoglikemii są bardzo widoczne, tym bardziej jeśli z wywiadu wiemy, że mamy do czynienia z osobą chorą na cukrzycę. Nie znając jednak pacjenta objawy można pomylić ze stanem upojenia alkoholowego lub udaru. Dlatego kluczowe jest oznaczenie poziomu glukozy we krwi.

Postępowanie i działania

PTD w swoich wytycznych różnicuje podejmowane działania na 3 grupy:

1. Postepowanie w przypadku występowania nawracających hipoglikemii
2. Postępowanie w przypadku nieświadomości hipoglikemii 
3. Postępowanie doraźne przy wystąpieniu hipoglikemii 

Postępowanie w przypadku występowania nawracających hipoglikemii polega na: 

• przeprowadzeniu wnikliwej analizy nawyków osoby z cukrzycą i stosowanego leczenia cukrzycy oraz innych chorób; 
• edukacji osób z cukrzycą w zakresie prewencji hipoglikemii (np. zalecenie redukcji dawki insuliny przed planowanym wysiłkiem fizycznym)
• modyfikacji terapii cukrzycy, celem zmniejszenia ryzyka hipoglikemii (np. zastąpienie pochodnych sulfonylomocznika lekami o mniejszym ryzyku hipoglikemii, zmiana modelu insulinoterapii, zastosowanie preparatów insuliny o mniejszym ryzyku hipoglikemii, zastosowanie pomp insulinowych, najlepiej z automatycznym zatrzymaniem podaży insuliny w przypadku zagrożenia hipoglikemią lub wystąpienia hipoglikemii, itp.)
• częstej samokontroli i zastosowaniu systemów do ciągłego monitorowania (CGM) lub skanowania (isCGM/FGM) glikemii, o ile są̨ dostępne dla chorego. 

Postępowanie w przypadku nieświadomości hipoglikemii polega na:

• wdrożeniu postępowania jak w przypadku nawracających hipoglikemii oraz: 
• edukacji osób z cukrzycą i ich bliskich w zakresie rozpoznawania subtelnych i nietypowych zwiastunów hipoglikemii,
• uwzględnienie tej sytuacji w działalności zawodowej i prowadzeniu pojazdów
• modyfikacja terapii zmierzająca do zmniejszenia częstości hipoglikemii jako jedynej metody poprawy odczuwania hipoglikemii. 

Postępowanie doraźne przy wystąpieniu hipoglikemii:

U osoby przytomnej: 

• zalecane jest spożycie 15 g glukozy lub innych węglowodanów prostych i kontrola glikemii po 15 minutach. W przypadku utrzymującej się hipoglikemii zalecane jest ponowne spożycie 15 g glukozy/węglowodanów prostych i kontrola glikemii po 15 minutach
• w przypadku możliwości wystąpienia ponownego incydentu hipoglikemii, na przykład po błędnym podaniu nadmiernej dawki insuliny, po spożyciu alkoholu, po długotrwałym wysiłku fizycznym, zalecane jest, poza wyżej opisaną interwencją, spożycie węglowodanów złożonych oraz monitorowanie glikemii. 

Ważna uwaga praktyczna: Warto przypomnieć, że 10 g glukozy to 1 WW (wymiennik węglowodanowy). 10-20 g glukozy powoduje krótkotrwały wzrost glikemii po około 10-20 minutach. Na rynku dostępne są różne preparaty zawierające czystą glukozę w postaci żelu, pastylek lub napoju. Jeśli nie mamy dostępu do takich preparatów pacjentowi można podać: pół szklanki (około 100ml) słodkiego napoju typu cola lub soku, albo jedną łyżkę stołową cukru, miodu lub dżemu albo szklankę herbaty osłodzoną 3-4 łyżeczkami cukru.

Dobrze pamiętać, że produkty typu light, produkty zawierające tłuszcz (np. czekolada i jej pochodne) czy błonnik (np. banan), są niewskazane, gdyż opóźniają wchłanianie węglowodanów i tym samym poziom cukru we krwi zrośnie nieco później.

U osoby nieprzytomnej lub u osoby mającej zaburzenia świadomości i niemogącej połykać: 

• podać dożylnie 10 lub 20% roztwór glukozy (0,2–0,5 g glukozy/kg m.c.). W przypadku ryzyka ponownego spadku glikemii należy utrzymać wlew 10% roztworu glukozy pod kontrolą glikemii
• w sytuacji trudności z dostępem do żył — podać domięśniowo lub podskórnie 1 mg glukagonu (0,5mg u dzieci z masą ciała < 25 kg oraz 1mg u dzieci z masą ciała > 25 kg); glukagon można również̇ podać donosowo w dawce 3 mg u osób z cukrzycą powyżej 4. roku życia niezależnie od masy ciała 
• po odzyskaniu przytomności, w przypadku ryzyka nawrotu incydentu hipoglikemii, zalecane jest podanie doustne 10–20 g węglowodanów oraz monitorowanie glikemii 
• u osób z cukrzycą leczonych insuliną lub pochodnymi sulfonylomocznika mogą̨ wystąpić przedłużające się epizody hipoglikemii, które czasami wymagają̨ wielogodzinnego wlewu roztworu glukozy; 
• w przypadku wystąpienia incydentu ciężkiej hipoglikemii należy rozważyć hospitalizację pacjenta, ze względu na stan zagrożenia życia związany z możliwością̨ rozwoju nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym
• w warunkach ambulatoryjnych należy zalecać przeszkolonym osobom z otoczenia podanie glukagonu iniekcyjnego domięśniowo lub podskórnie lub glukagonu donosowego. 

Ważna uwaga praktyczna: Glukagon zadziała, ale tylko w sytuacji, kiedy pacjent ma zapasy glikogenu w wątrobie, które mogą być uruchomione. Glukagon nie zadziała, jeśli chory jest po spożyciu alkoholu (np. w przypadku ciężkiej hipoglikemii) lub jeśli doszło do utraty przytomności po ciężkim wysiłku fizycznym. W tej sytuacji wskazane jest dożylne podawanie glukozy. Glukagonu nie podaje się również, jeżeli dojdzie do hipoglikemii u pacjenta z cukrzycą typu 2, który jest leczony pochodnymi sulfonylomocznika. Podany w tej sytuacji glukagon może nasilić wydzielanie insuliny.

U osób leczonych metodą intensywnej insulinoterapii, z zastosowaniem analogów insuliny lub podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej - podanie 15 g glukozy doustnie i kontrolę glikemii po 15 minutach. Jeśli nadal utrzymuje się niska wartość́ glikemii, to należy powtórzyć́ podanie glukozy i skontrolować́ stężenie glukozy po kolejnych 15 minutach (reguła 15/15). Przy terapii za pomocą̨ osobistej pompy insulinowej w przypadku wystąpienia hipoglikemii wskazane jest zatrzymanie podstawowego wlewu insuliny i ponowna kontrola glikemii. 

W przypadku podania zbyt dużej dawki insuliny o przedłużonym działaniu należy uwzględnić możliwość opóźnionego nawrotu hipoglikemii po pierwotnym wyprowadzeniu osoby z cukrzycą z tego stanu. 

Ważna uwaga praktyczna: Występowanie hipoglikemii może wiązać sie z czasem działania stosowanej insuliny. Przy stosowaniu insulin krótko działających hipoglikemia może wystąpić w ciągu dnia. Natomiast w przypadku stosowania insulin długo działających – hipoglikemia może pojawić się w nocy lub wczesnym rankiem.

Podsumowanie

Krótkie podsumowanie najważniejszych działań pielęgniarskich w przypadku hipoglikemii:

• Ocena stanu świadomości – pod kątem pojawienia się objawów splątania, senności, ospałości mogących świadczyć o dalszym spadku poziomu glukozy
• Monitorowanie poziomu glikemii - indywidualnie w zależności od stanu pacjenta co 10-15 minut przez pierwsze 1-2 godziny
• Pomiar i monitorowanie parametrów życiowych – tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech
• Założenie kaniuli do żyły obwodowej
• Przygotowanie i przetaczanie płynów infuzyjnych wg zlecenia
• Pobieranie materiału do badan laboratoryjnych
• Podawanie tlenu
• Podawanie ciepłych napojów
• Obserwacja skóry pod katem zmian zabarwienia, ucieplenia, napięcia, wilgotności
• Obserwacja pod katem pracy układu oddechowego: oddech spłycony
• Prowadzenie dokumentacji medycznej

W dalszym etapie po ustabilizowaniu stanu pacjenta wskazana jest rozmowa na temat jego wiedzy dotyczącej wyboru odpowiednich pokarmów, diety, aktywności fizycznej i stosowanej farmakoterapii. Ponawianie działań edukacyjnych może pomóc w zapobieganiu kolejnym epizodom hipoglikemii.

Bibliografia:

1. Bryl M. Hipoglikemia i hiperglikemia. Jak rozpoznawać i leczyć? Źródło: https://www.termedia.pl/poz/Hipoglikemia-i-hiperglikemia-Jak-rozpoznawac-i-leczyc-,21113.html dostęp: 8-9.04.2024.
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, źródło: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023 ; dostęp: 8-9.04.2024.
3. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023