Przewlekłe powikłania cukrzycy – retinopatia

Retinopatia cukrzycowa jest najczęściej występującym przewlekłym powikłaniem cukrzycy. Retinopatia jest zespołem zmian czynnościowych, biochemicznych i anatomicznych występujących w przebiegu cukrzycy. Zmiany prowadzą do zaburzeń widzenia, a w konsekwencji i przy braku leczenia do całkowitej utraty wzroku.

Czynniki ryzyka rozwoju zmian prowadzących do retinopatii cukrzycowej

Czynniki ryzyka rozwoju zmian prowadzących do retinopatii cukrzycowej:

• czas trwania cukrzycy - najsilniejszy czynnik prognostyczny rozwoju i progresji retinopatii cukrzycowej
• niewyrównanie metaboliczne cukrzycy:
• intensywne leczenie zmniejsza ryzyko rozwoju i progresji retinopatii u chorych na cukrzycę typu 1, 
• intensywne leczenie cukrzycy typu 2 zmniejsza częstość́ powikłań́ o charakterze mikroangiopatii, a obniżenie odsetka HbA1c o 1% powoduje znaczną redukcję ryzyka rozwoju mikroangiopatii
• nadciśnienie tętnicze
• nefropatia cukrzycowa
• okres ciąży u kobiet chorujących na cukrzyce
• okres dojrzewania
• operacja zaćmy
• stany po transplantacji nerek, trzustki

Klasyfikacja

1. retinopatia nieproliferacyjna bez makulopatii (łagodna – tylko mikrotętniaki, umiarkowana i ciężka – z krwotoczkami i/lub paciorkowatością żylną). Mikrotętniak to poszerzenie bardzo drobnych naczyń krwionośnych (włośniczek – kapilar), w badaniu dna oka (badanie oftalmoskopowe) mikrotętniaki widoczne są jako czerwone punkciki. Inną często opisywaną zmianą występującą w przebiegu retinopatii nieproliferacyjnej jest wybroczyna - mały płomykowaty wylew. Wybroczyny mogą ulec wchłonięciu w ciągu kilku miesięcy.
2. retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią (makulopatia łagodna – zmiany z dala od centrum plamki, umiarkowana i ciężka – zmiany w centrum plamki)
3. retinopatia przedproliferacyjna – jest stadium przejściowym między retinopatią nieproliferacyjną i proliferacyjną
4. retinopatia proliferacyjna - oznacza tworzenie nowych naczyń krwionośnych - są one kruche, charakteryzuje je nieregularny kręty przebieg, łatwo pękają, prowadząc do przedsiatkówkowych wylewów krwi, które utrudniają dostęp światła do siatkówki i mogą być przyczyną utraty widzenia. Wylewy mogą ulec wchłonięciu; następuje wówczas poprawa widzenia, ale nie zawsze tak się dzieje. 
5. retinopatia proliferacyjna z powikłaniami - powstawaniu nowych naczyń krwionośnych towarzyszy tworzenie się włókien. Wnikają one wspólnie do ciała szklistego (galaretowata substancja, całkowicie przezierna, wypełniająca wnętrze gałki ocznej) i pociągają siatkówkę, co prowadzi do jej odwarstwienia i trwałej utraty wzroku.

Diagnostyka retinopatii cukrzycowej

Diagnostyka retinopatii cukrzycowej obejmuje takie badania jak:

1. Badanie ostrości wzroku
2. Badanie rozpoznawania barw.
3. Badanie dna oka (oftalmoskopia, zawsze po poszerzeniu źrenic).
4. Cyfrowe, kolorowe zdjęcia dna oka wykorzystywane głównie w badaniach przesiewowych 
5. Angiografia fluoresceinowa dna oka 
6. Szerokokątna laserowa oftalmoskopia skaningowa.
7. Optyczna koherentna tomografia – podstawowa metoda diagnostyki i monitorowania obrzęku plamki. 
8. USG - zwłaszcza u pacjentów z krwotokiem do ciała szklistego. 
9. Mikroskopia konfokalna (ocena rogówki jako wczesnego wskaźnika neuropatii). 

Wskazania do wykonywania badań okulistycznych

Wskazania do wykonywania badań okulistycznych u chorych na cukrzycę:

Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego pierwsze badanie okulistyczne należy przeprowadzić w cukrzycy typu 1 w ciągu pierwszych 5 lat od momentu zachorowania. Natomiast w cukrzycy typu 2 badanie musi być wykonane w momencie rozpoznania choroby lub krótko po jej zdiagnozowaniu.

Kolejne badania kontrolne i ewentualne leczenie wskazane jest ze względu na początkowo bezobjawowy charakter retinopatii, częstość́ badań zależy od stopnia zaawansowania retinopatii cukrzycowej:

• bez retinopatii – co 1–2 lata
• retinopatia nieproliferacyjna łagodna i umiarkowana – co 6–12 miesięcy,
• retinopatia nieproliferacyjna ciężka – zabieg laserowy; badanie kontrolne nie rzadziej niż co 3–6 miesięcy,
• retinopatia proliferacyjna – zabieg laserowy w trybie pilnym lub inna operacja okulistyczna (np. witrektomia),
• cukrzycowy obrzęk plamki – w postaci pozadołkowej zabieg laserowy, w przypadku postaci z zajęciem dołka wskazane jest zastosowanie iniekcji doszklistkowych preparatami przeciwciał anty-VEGF, które mogą̨ być uzupełnione zabiegiem laserowym, 
• po zabiegach laserowych siatkówki – miesiąc po zabiegu, 
• po zabiegu witrektomii termin badania wyznacza się indywidualnie, zależnie od stanu dna oka, 
• u kobiet chorych na cukrzycę będących w ciąży: co 1–3 miesiące przez cały okres ciąży w zależności od stanu oka, u kobiet planujących ciążę – przed zajściem w ciążę i wówczas, w razie potrzeby, wykonuje się zabiegi laserowe siatkówki. 

Pilne wskazania do wykonania badania okulistycznego: 

• ryzyko utraty wzroku: obecność retinopatii proliferacyjnej, obecność zaawansowanych powikłań́ ocznych (nowotworzenie naczyń w tęczowce, wylew do ciała szklistego, świeże odwarstwienie siatkówki),
• obecność zmian potencjalnie zagrażających utratą wzroku: retinopatia nieproliferacyjna ciężka, retinopatia nieproliferacyjna z cukrzycowym obrzękiem plamki, inne nieprawidłowości obecne w dnie oka, trudne do interpretacji lub niewyjaśnione pogorszenie ostrości wzroku, ciąża. 

Badania przesiewowe w kierunku retinopatii cukrzycowej przeprowadza okulista lub osoba przeszkolona przy rozszerzonej źrenicy za pomocą oftalmoskopu lub z użyciem funduskamery na podstawie kolorowej fotografii dna oka. Badania przesiewowe mogą być również przeprowadzane z użyciem telemedycyny z wykorzystaniem funduskamery i oceny zdjęć przez wykwalifikowany personel lub przy użyciu odpowiedniego oprogramowania do analizy obrazu. Kolorowa fotografia oka ma ogromny potencjał świadczenia usług kontrolnych w obszarach, w których dostępność do wykwalifikowanych specjalistów jest utrudniona. Fotografia siatkówki oka może zatem służyć jako narzędzie przesiewowe w retinopatii, nie zastępuje jednak kompleksowego badania wzroku, które powinno być wykonane nie później niż̇ po 5 latach u dorosłych z typem 1 cukrzycy i w momencie rozpoznania cukrzycy typu 2. Kolejne badania wykonuje się w odstępach zaleconych przez okulistę. 

U osób z cukrzycą typu 1, jeżeli w pierwszych 2 kolejnych latach nie stwierdza się zmian w siatkówce oka, badanie dna oczu może być wykonywane co 2 lata, a u osób z cukrzycą typu 2 i dobrym wyrównaniem metabolicznym, przy braku zmian na dnie oka: co 2–3 lata. 

U kobiet z cukrzycą typu 1 i 2 badania okulistyczne należy przeprowadzać przed ciążą̨ lub w I trymestrze ciąży, a następnie powtarzać je w każdym trymestrze ciąży i przez rok po porodzie, oceniając stopień retinopatii. 

Leczenie retinopatii cukrzycowej

Główną i najważniejszą metodą leczenia jest poprawa wyrównania metabolicznego cukrzycy, normalizacja stężenia lipidów we krwi i uzyskanie zalecanych wartości ciśnienia tętniczego (<140/90 mm Hg). 

Podstawowy sposób leczenia retinopatii to laseroterapia siatkówki (tzw. fotokoagulacja). Stosuje się ją w celu zniszczenia obszarów niedokrwienia w siatkówce i twardych wysięków; zapobiega również odwarstwieniu siatkówki. Wskazaniem do fotokoagulacji jest retinopatia preproliferacyjna, początkowa retinopatia proliferacyjna i makulopatia cukrzycowa. Zabieg wymaga rozszerzenia źrenicy. Laseroterapia jest całkowicie bezpieczna i można ją wykonywać u kobiet w ciąży.

Zaawansowana retinopatia cukrzycowa jest wskazaniem do witrektomii, która polega na usunięciu ciała szklistego. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Wykonuje się go w przypadku stwierdzenia wylewów krwi do ciała szklistego niewchłaniających się przez 3 miesiące u chorych na cukrzycę typu 1 i przez 6 miesięcy u chorych na cukrzycę typu 2. Może spowodować poprawę ostrości wzroku pod warunkiem, że wcześniej nie doszło do odwarstwienia siatkówki.

U niektórych chorych z ciężką retinopatią zamiast laseroterapii lub jako jej uzupełnienie stosuje się ranibizumab. Są to przeciwciała monoklonalne przeciwko czynnikowi wzrostu naczyń, podawane we wstrzyknięciach do ciała szklistego.

Uwagi praktyczne w postępowaniu pielęgniarskim:

Ważną rolę odgrywa edukacja pacjenta – wskazane jest w trakcie rozmowy, wywiadu z pacjentem poznanie i ocena wiadomości dotyczących wiedzy na temat cukrzycy, objawów, powikłań, samokontroli, leczenia, wysiłku fizycznego, żywienia i diety. Pozwala to na zdefiniowanie obszarów, gdzie wiedzę pacjenta należy uzupełnić lub uaktualnić. 

Ważne, aby wskazywać na czynniki ryzyka mogące wywołać pojawienie się retinopatii oraz zachowania pozwalające opóźnić wystąpienie zaburzenia. W rozmowie warto zwracać uwagę na następujące zachowania pacjenta: utrzymanie normoglikemii, stabilizację ciśnienia tętniczego, wyrównanie gospodarki lipidowej, przestrzeganie zaleconych wizyt kontrolnych u okulisty.

Pielęgniarka przygotowując pacjenta do okulistycznych badań diagnostycznych zwraca uwagę na: brak makijażu, zebranie wywiadu, zakroplenie oczu preparatem rozszerzającym źrenice, udokumentowanie podejmowanych działań.

W przypadku zabiegów operacyjnych postępowanie pielęgniarskie jest podobne jak we wszystkich procedurach przygotowania do zabiegu operacyjnego i postępowania po zabiegu operacyjnym. Ważne jest monitorowanie glikemii i ciśnienia tętniczego przed, w trakcie i po zabiegu operacyjnym, obserwacja opatrunku operowanego oka, podawanie kropli do oczu ściśle według zaleceń lekarskich.

Uwaga: Regularna kontrola dna oczu i leczenie umożliwiają zapobieganie utracie wzroku z powodu retinopatii cukrzycowej do 98%. 

Źródła:

1. Sieradzki J., Płaczkiewicz-Jankowska E.: Retinopatia cukrzycowa. Medycyna Praktyczna 2023. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.13.4.2. Dostęp: 10.06.2024
2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u osób z cukrzycą 2023 Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, źródło: https://ptdiab.pl/zalecenia-ptd/zalecania-aktywni-czlonkowie-2023&nbsp; dostęp: 8-10.06.2024.
3. Katra B. Retinopatia cukrzycowa. Medycyna Praktyczna 2019, dostęp 12.06.2024 https://www.mp.pl/cukrzyca/powiklania/66475,retinopatia-cukrzycowa&nbsp; 
4. Szewczyk A. (red). Pielęgniarstwo diabetologiczne. Wydawnictwo PZWL 2023