Ostre zespoły wieńcowe

Wróć do listy Data dodania:
mgr Magdalena Sawicka

Postępujący rozwój nauk medycznych pozwolił na lepsze zrozumienie patofizjologii zmian zachodzących w naczyniach wieńcowych. Dzięki niemu w roku 2000 do praktyki klinicznej wprowadzono pojęcie „ostry zespól wieńcowy” (ACS – acute coronary syndrome). Termin ten został po raz pierwszy użyty w opracowaniu Europejskiego I Amerykańskiego Towarzystawa Kardiologicznego: Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction.[1] Zastosowany prosty podział zrewolucjonizował definiowanie, leczenie i postępowanie w zawałach mięśnia sercowego.

Ostre zespoły wieńcowe (OZW) są grupą schorzeń związanych z niedokrwieniem mięśnia sercowego i zaburzeniami w perfuzji naczyń wieńcowych. Przyczyną tych schorzeń jest najczęściej pękniecie blaszki miażdżycowej, która zamyka/czopuje przepływ krwi w i tak już zwężonym miażdżycowo naczyniu wieńcowym. Tlen przestaje być dostarczany do mięśnia sercowego. Dochodzi do niedokrwienia, a u niektórych pacjentów do obumarcia części mięśnia sercowego. Martwe, obumierające tkanki przestają pracować, nie kurczą się. Im dłużej trwa niedokrwienie, tym obszar martwicy może się powiększać, a stan pacjenta pogarszać.

Dlatego kluczowym elementem jest czas. Czas, jaki upływa od wystąpienia pierwszych objawów do momentu udzielenia pacjentowi pomocy, czyli zastosowania leczenia zgodnie ze diagnozowanym rodzajem OZW. Najlepsze efekty terapeutyczne daje zastosowanie specjalistycznego leczenia w ciągu pierwszych 60 min od wystąpienia objawów - „złota godzina”. 

Bezpośrednim, dokonywanym w trakcie postępowania przedszpitalnego, kryterium różnicującym rodzaj OZW jest wykonanie 12-odprowadzeniowego badania EKG. Na jego podstawie różnicuje się: zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST – STEMI lub zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST – NSTEMI.[2]

Wiodącym objawem zapoczątkowującym OZW jest nagłe uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, opisywane przez pacjentów jako ból, ucisk, gniecenie, kłucie, palenie, rozpieranie, uczucie pieczenia. Ból, usytuowany zamostkowo, może promieniować do barku, ramienia, szyi, żuchwy. Ból pojawia się nagle, najczęściej w sytuacji wysiłku fizycznego lub pod wpływem stresu. Ból nie mija po odpoczynku i nie ustępuje po podaniu nitrogliceryny (podjęzykowo). Jako dodatkowe objawy mogą wystąpić: duszność, ból w nadbrzuszu, zawroty głowy, uczucie drętwienia lewej kończyny górnej, rzadziej wymioty. Pacjent jest niespokojny, podenerwowany, wystraszony.

W postępowaniu przedszpitalnym pacjenta podejrzewanego o OZW zespól ratownictwa medycznego (najczęściej) wykonuje:

  1. zbiera wywiad medyczny wg schematu SAMPLE: 

S-ymptomy - czyli wszystko co czuje poszkodowany. Czy odczuwa ból? Jaki jest charakter tego bólu? Czy coś go łagodzi a może nasila? Czy jest mu duszno? Od jak dawna to trwa? Jaki jest kolor skory? Czy skora jest ciepła? Czy występują̨ zlewne poty? 

A-lergie - czy występuje alergia na leki, pokarmy lub inne alergeny? 

M-przyjmowane leki - czy przyjmował dziś́ jakiekolwiek leki? Czy przyjmuje je stale? Jakie leki przyjął i w jakiej ilości? 

P-rzebyte choroby - Czy aktualnie na coś choruje? Czy choruje na choroby przewlekłe takie jak: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, astma itp. Ostatnia hospitalizacja, jeżeli tak, to z jakiego powodu? 

L-ostatni spożyty posiłek - kiedy jadł? Co zjadł? Ile pokarmu przyjął? Czy przyjmował płyny? Jakie płyny? 

E-okoliczności zdarzenia – co się stało? W jakich okolicznościach pojawił się ból?

  1. wykonuje badania/działania wg schematu ABCDE: 

A-drożność dróg oddechowych

B-oddychanie

C-krążenie, 

D-ocena zaburzeń świadomości

E-ekspozycja pacjenta

  1. zapewnia dostęp dożylny 
  2. wykonuje 12-odprowadzeniowe EKG

W przypadku stwierdzenia:

  • podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST, świeżego LBBB (blok lewej odnogi pęczka Hisa), 
  • ostrego zespołu wieńcowego wysokiego ryzyka bez uniesienia odcinka ST (tj. niewydolność hemodynamiczna; wstrząs kardiogenny; zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca; nagłe zatrzymanie krążenia; nawracający lub utrzymujący się ból w klatce piersiowej oporny na leczenie zachowawcze; ostra niewydolność serca; mechaniczne powikłania zawału serca; nawracające dynamiczne zmiany odcinka ST lub załamka T, zwłaszcza przemijającym uniesieniem odcinka ST). [3]

zespół ratowniczy wykonuje teletransmisję do najbliższej pracowni hemodynamiki, celem kontaktu telefonicznego z lekarzem dyżurnym pracowni. W sytuacji, gdy nie jest możliwe wykonanie teletransmisji EKG, zespół kontaktuje się z lekarzem najbliższej względem czasu dotarcia pracowni hemodynamicznej.

Lekarz dyżurny, po uzyskaniu od zespołu ratownictwa medycznego niezbędnych informacji o stanie zdrowia pacjenta z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego oraz na podstawie przesłanego zapisu EKG, telefonicznie udziela zaleceń co do dalszego postępowania z pacjentem w szczególności co do:

  1. podania leków:
    • kwas acetylosalicylowy (ASA) - 300 mg doustnie połączony z inhibitorem P2Y12 tj. tikagrelor 180 mg lub klopidogrel 600 mg lub prasugrel 60 mg - doustnie
    • heparyna 60 jm/kg mc i.v.
    • morfina 3-5 mg, dożylnie, dawki frakcjonowane, które można powtórzyć do uśmierzenia dolegliwości bólowych (UWAGA na: sedację, depresję ośrodka oddechowego)
    • tlen przy saturacji < 90%.[4]

Zespół ratownicy monitoruje pacjenta: pomiar RR, tętna, oddech, saturacja. 

Pacjent jest transportowany bezpośrednio do pracowni hemodynamiki, z pominięciem SOR/izby przyjęć, chyba że lekarz kardiolog oceniający zapis EKG zdecyduje inaczej.

Postępowanie szpitalne obejmuje:

  1. uzupełnienie wywiadu (dokonanego już przez zespół ratowniczy), jeśli istnieje taka potrzeba
  2. pobranie krwi na badania biochemiczne: morfologia, kreatynina, glukoza, elektrolity, grupa krwi, układ krzepnięcia, markery martwicy mięśnia sercowego (troponiny, CK,  CK-MB, CK-MBmass, mioglobina, f-FABP, GP-BB,  AsPAT, HBDH)[5]
  3. wykonanie kolejnego zapisu EKG

Na podstawie powyższych informacji doprecyzowuje się diagnozę pierwotną. Wśród OZW wyróżnia się: 

  1. niestabilną dławicę piersiową,
  2. zawał serca bez uniesienia ST (NSTEMI, nor ST elevation myocardial infarction)
  3. zawał serca z uniesieniem ST (STEMI, ST elevation myocardial infarction)
  4. zawał serca nieokreślony
  5. nagły zgon sercowy.[6]

STEMI występuje w przypadku całkowitego zamknięcia tętnicy dozawałowej i bez krążenia obocznego przez co najmniej 20-30 min., które, jeśli trwa dostatecznie długo (powyżej 60 min.) jest związane z pojawieniem się patologicznego załamka Q w EKG. Jeśli wcześniej (poniżej 60 min.) wystąpi reperfuzja (samoistna lub spowodowana leczeniem) to możemy mieć do czynienia ze STEMI bez załamka Q w EKG.[7]

W zawale serca typu NSTEMI, podobnie jak w niestabilnej dusznicy bolesnej, niedokrwienie mięśnia sercowego jest spowodowane ostrym, ale niecałkowitym przymknięciem światła tętnicy wieńcowej.  Zależnie od stopnia i czasu niedokrwienia w dalszej ewolucji NSTEMI w EKG, obok obniżeń odcinka ST, może pojawić się patologiczny załamek Q lub (częściej) jest nieobecny.[8]

Poza leczeniem farmakologicznym w OZW ma znaczenie jak najszybsze przywrócenie drożności naczynia wieńcowego i uzyskanie prawidłowego przepływu. Najczęściej wykonuje się tzw. angioplastykę balonową lub koronaroplastyke (PTCA). Obecnie angioplastyka balonowa jest rzadziej stosowana. PTCA pozwala na wprowadzenie do światła naczynia wieńcowego stentu (samorozprężającej się spirali) który utrzymuje drożność naczynia. PTCA tym samym daje trwalszy efekt niż angioplastyka balonowa. Obecnie stosuje się głównie stenty powlekane uwalniające leki (DES). Maja one przewagę nad wcześniej stosowanymi stentami metalowymi (BMS).

Praktyka pielęgniarska – na co zwrócić uwagę w trakcie leczenia szpitalnego

  1. obserwacja pacjenta- ułożenie w pozycji półsiedzącej – wygląd i zabarwienie skóry, ocena świadomości, stałe monitorowanie parametrów życiowych (RR, tętno, oddech, saturacja)
  2. pobieranie krwi na badania – dokładne zaopatrzenie miejsc wkłucia. Podawane leki rozrzedzające krew mogą powodować drobne krwawienia.
  3. kontrola diurezy – prowadzenie bilansu płynów. W przypadku pogarszania się stanu pacjenta konieczne jest cewnikowanie
  4. kontrola miejsca nakłucia tętnicy – sprawdzanie wałka uciskowego, opatrunku – kontrola pod katem wystąpienia krwawienia lub krwiaka
  5. kontrola miejsca nakłucia tętnicy – w zależności od miejsca wkłucia może to być ramię, udo - pod katem niedokrwienia, zmiany zabarwienia skóry, ochłodzenia, drętwienia

Ważna jest stała rozmowa z pacjentem, informowanie o podejmowanych działaniach pielęgnacyjnych, diagnostycznych, leczniczych. Wszelkie zabiegi wykonujemy powoli w sposób stanowczy, lecz nie gwałtowny, biorąc pod uwagę stan pacjenta, który bardzo często znajduje się w szpitalu nieoczekiwanie i niespodziewanie. W przypadku ustabilizowania stanu chorego można również, jeśli czas na to pozwala, przeprowadzać rozmowy dotyczące profilaktyki, rehabilitacji i postepowania po zawale.


 

Bibliografia:


[1] National Library Of Medicine – PubMed. Dostęp: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10987628/ 

[2] Opieka pielęgniarska nad pacjentką z ostrym zespołem wieńcowym po przezskórnej interwencji wieńcowej, Problemy Pielęgniarstwa 2016; 24 (3–4): 265–272

[3] Dobre praktyki postępowania z pacjentem z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. 2021. Dostęp: https://www.gov.pl/web/zdrowie/dobre-praktyki-postepowania-z-pacjentem-z-podejrzeniem-ostrego-zespolu-wiencowego

[4] Dobre praktyki postępowania z pacjentem z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego. 2021. Dostęp: https://www.gov.pl/web/zdrowie/dobre-praktyki-postepowania-z-pacjentem-z-podejrzeniem-ostrego-zespolu-wiencowego

[5] Wraga M., Figiel Ł. Kasprzak J.: Markery niedokrwienia i martwicy mięśnia sercowego – stan obecny i perspektywy na przyszłość́. Kardiologia po Dyplomie 2010; 9 (10): 55-73 

[6] Gajewski P. (red.). Interna Szczeklika. Podręcznik chorób wewnętrznych. Kraków: Medycyna Praktyczna 2014: 165–166; 197–217.

[7] Kokot F. (red.) Choroby wewnętrzne. Tom 1. PZWL 2006, wydanie VIII, str. 106.

[8] Kokot F. (red.) Choroby wewnętrzne. Tom 1. PZWL 2006, wydanie VIII, str. 106-107.

Wróć do listy Przejdź dalej