Hipofosfatemia – niedobór fosforu

W praktyce pielęgniarskiej rozpoznanie pierwszych sygnałów hipofosfatemii, a także odpowiednie monitorowanie, edukacja i udział w suplementacji, mogą realnie wpłynąć na przebieg hospitalizacji i bezpieczeństwo chorego.

Fosfor stanowi drugi po wapniu najobficiej występujący pierwiastek w organizmie człowieka. Aż około 85% jego zasobów jest zgromadzone w kościach i zębach, gdzie, razem z wapniem, tworzy mineralną strukturę kości i zębów. Pozostałe 15% fosforanów obecne jest w tkankach miękkich oraz w płynach ustrojowych i odgrywa fundamentalną rolę w szeregu procesów fizjologicznych takich jak: uczestniczenie w produkcji ATP (głównego źródła energii komórkowej), przekazywanie sygnałów między komórkami, regulacja równowagi kwasowo-zasadowej. Najważniejsze czynniki wpływające na stężenie fosforu w osoczu krwi to hormon wydzielany przez przytarczyce (parathormon PTH), witamina D oraz czynność nerek.

Dla pielęgniarki ważne jest zrozumienie, że nawet niewielki spadek poziomu fosforanów może zakłócić homeostazę organizmu i wywołać szereg powikłań, szczególnie u pacjentów osłabionych, niedożywionych lub intensywnie leczonych.

Hipofosfatemia - przyczyny

Prawidłowe stężenie fosforanów nieorganicznych w surowicy mieści się zazwyczaj w granicach: 0,9–1,6 mmol/l (dla dorosłych). Hipofosfatemia u osoby dorosłej to stężenie fosforanów nieorganicznych poniżej 0,9 mmol/l. W praktyce klinicznej już umiarkowana hipofosfatemia może powodować wyraźne objawy, zwłaszcza jeśli występuje nagle lub u pacjenta z obciążeniami internistycznymi.

Rozpoznanie przyczyny niedoboru fosforu jest kluczowe dla skutecznego leczenia. Do najczęstszych mechanizmów prowadzących do hipofosfatemii należą:

• niedostateczna podaż fosforanów – spowodowane długotrwałym niedożywieniem, głodówkami, alkoholizmem, jadłowstrętem psychicznym (łac. anorexia nervosa) czy żywieniem pozajelitowym bez suplementacji fosforanów. Inne przyczyny niedoboru fosforu to przewlekłe choroby przewodu pokarmowego (które są powodem zaburzeń wchłaniania), niedobór witaminy D lub przewlekłe przyjmowanie leków, które hamują wchłanianie fosforu z jelita (np. leki przeciwwrzodowe zawierające tlenek glinu, preparaty wapnia).
• nadmierna utrata przez nerki lub przewód pokarmowy – spowodowane przewlekłymi biegunkami, stanami zapalnymi jelit, leczeniem diuretykami, nefropatiami 
• przesunięcie fosforanów do wnętrza komórek – spowodowane leczeniem insuliną (np. przy kwasicy ketonowej). Najczęściej jednak do hipofosfatemii dochodzi w przypadku zasadowicy oddechowej w wyniku zbyt intensywnego oddychania spowodowanego napadem paniki lub emocjami. W takich przypadkach stężenie fosforanów nieorganicznych może się zmniejszyć nawet poniżej 0,5 mmol/l).

Objawy hipofosfatemii

Objawy niedoboru fosforanów są niespecyficzne, co sprawia, że mogą być błędnie przypisane innym stanom. Pielęgniarka może zauważyć m.in.:

• osłabienie mięśniowe, pacjent skarży się, że „niewiele może zrobić”, ma trudności z podniesieniem się z łóżka
• zaburzenia oddychania, wynikające z osłabienia przepony
• zaburzenia świadomości - od splątania po majaczenie i śpiączkę
• zaburzenia rytmu serca, szczególnie przy ciężkiej hipofosfatemii
• zwiększone ryzyko infekcji, na skutek upośledzenia funkcji leukocytów
• zaburzenia hematologiczne np. małopłytkowość.

Rozpoznanie hipofosfatemii

Rozpoznanie hipofosfatemii opiera się przede wszystkim na oznaczeniu poziomu fosforanów nieorganicznych (Pi) w surowicy krwi. Badanie to powinno być zlecane u pacjentów z grupy ryzyka oraz u osób wykazujących objawy mogące sugerować niedobór tego pierwiastka. Badania pomocne w ustaleniu przyczyny hipofosfatemii: stężenie wapnia, potasu, magnezu, PTH i witaminy D w surowicy; gazometria, ogólne badanie moczu i wydalanie Pi z moczem.

Pielęgniarki pełnią kluczową rolę w codziennej ocenie stanu pacjenta – to one najczęściej jako pierwsze zauważają subtelne zmiany w zachowaniu, wydolności fizycznej czy parametrach życiowych. Monitorowanie objawów takich jak osłabienie mięśni, duszność, dezorientacja czy spadek ciśnienia tętniczego może stanowić pierwszy sygnał niedoboru fosforu. U pacjentów z grupy ryzyka (niedożywionych, leczonych insuliną, żywionych pozajelitowo) należy regularnie oceniać stężenie fosforanów we krwi i reagować na jego spadki. Istotne jest także bieżące notowanie wszelkich niepokojących objawów w dokumentacji pielęgniarskiej i szybkie informowanie zespołu lekarskiego.

Leczenie

Podawanie fosforanów – zarówno doustnych, jak i dożylnych – wymaga dokładności, wiedzy i czujności ze strony pielęgniarek. W łagodnych niedoborach wystarczająca może być modyfikacja diety, tak aby zawierała więcej produktów bogatych w fosfor (tak aby ilość fosforu wynosiła ok. 2000 mg na dobę). Fosfor występuje naturalnie w wielu produktach spożywczych – zarówno pochodzenia zwierzęcego, jak i roślinnego. Najbogatszym źródłem są: produkty mleczne (sery, mleko, jogurty), mięso (drób, wołowina, wieprzowina), ryby i owoce morza (łosoś, sardynki, makrela), jaja (zwłaszcza żółtko), rośliny strączkowe (soczewica, ciecierzyca, fasola), orzechy i nasiona (dynia, słonecznik, migdały), produkty pełnoziarniste (chleb razowy, kasza gryczana, płatki owsiane).

Jeżeli podaż fosforu w diecie jest niewystarczająca, można stosować suplementację doustną fosforu, zwykle jako fosforan potasu lub fosforan sodu. Preparaty doustne są stosunkowo bezpieczne, jednak mogą powodować dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, takie jak biegunki, nudności czy ból brzucha. Wymagają też regularnego przyjmowania i dobrej tolerancji ze strony pacjenta.

Preparaty dożylne (np. fosforan sodu lub fosforan potasu) stosuje się głównie w przypadku ciężkiej hipofosfatemii lub gdy doustna suplementacja jest niemożliwa. Ich stosowanie wiąże się z większym ryzykiem działań niepożądanych, dlatego podanie powinno być poprzedzone oceną poziomu fosforu, wapnia i czynności nerek. Podanie dożylne wymaga starannego rozcieńczenia preparatu i bardzo powolnej infuzji – zazwyczaj przez pompę infuzyjną, trwającej kilka godzin. Zbyt szybkie podanie może doprowadzić do zaburzeń rytmu serca, nagłych spadków ciśnienia tętniczego, hipokalcemii, a nawet zatrzymania krążenia.

W trakcie infuzji należy:

• stale obserwować stan świadomości i komfort pacjenta,
• kontrolować tętno i ciśnienie tętnicze,
• regularnie oceniać miejsce wkłucia pod kątem zaczerwienienia, obrzęku, wycieku i bólu (ryzyko uszkodzenia tkanek),
• monitorować poziomy elektrolitów – szczególnie fosforanów, wapnia, potasu i magnezu,
• dokumentować przebieg infuzji oraz ewentualne działania niepożądane.

W razie wystąpienia objawów niepożądanych, np. kołatania serca, parestezji, bólu w klatce piersiowej, duszności, należy natychmiast przerwać infuzję i poinformować lekarza.

Źródła:

1. Drabczyk R. Niedobór fosforu (hipofosfatemia): przyczyny, objawy i leczenie. Medycyna Praktyczna 2023 https://www.mp.pl/pacjent/objawy/176032,niedobor-fosforu-hipofosfatemia-przyczyny-objawy-i-leczenie dostęp: 6.06.2025
2. Franek E. Drabczyk R Kokot F. † Hipofosfatemia. Medycyna Praktyczna 2024. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.7.1. Dostęp: 6.06.2025.
3. Kokot F. (red.) Choroby wewnętrzne. Tom II. Wydanie VIII. PZWL 2004. Str 1285-1289
4. Interna Szczeklika 2022. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2022, str 2627-2628.