Hipokalcemia – niedobór wapnia

Wapń pełni fundamentalną rolę w homeostazie organizmu. Prawidłowe stężenie tego pierwiastka warunkuje właściwe funkcjonowanie układu nerwowego, mięśniowego, sercowo-naczyniowego, a także zapewnia integralność tkanki kostnej i prawidłowy przebieg procesu krzepnięcia krwi. Około 98% całkowitej puli wapnia w ustroju jest zdeponowane w kościach. Pozostałe 1–2% znajduje się w płynie pozakomórkowym, w tym w osoczu krwi. W surowicy wapń występuje w dwóch głównych formach: około 50% jest związane z białkami (głównie albuminą), a pozostała część funkcjonuje jako wapń zjonizowany (Ca²⁺). Właśnie utrzymanie prawidłowego stężenia wapnia zjonizowanego jest kluczowe dla efektywnej transmisji impulsów nerwowych, skurczu mięśni oraz hemostazy. Wapń dostarczany jest do organizmu głównie z dietą oraz płynami. Regulacja jego stężenia odbywa się poprzez złożone mechanizmy hormonalne, w których centralną rolę odgrywają parathormon (PTH), kalcytriol (aktywny metabolit witaminy D₃) oraz funkcja wydzielnicza nerek.

Hipokalcemia – przyczyny

Hipokalcemia może być wynikiem wielu stanów chorobowych lub działań terapeutycznych. Najczęstsze przyczyny obejmują:

• niedobór witaminy D – witamina ta jest kluczowa dla absorpcji wapnia z przewodu pokarmowego. Niedobory mogą być spowodowane brakiem odpowiedniej ekspozycji na słońce, dietą ubogą w witaminę D, zaburzeniami jej wchłaniania (np. przy celiakii, chorobie Crohna) lub niewydolnością nerek, kiedy to zaburzone jest tworzenie aktywnej formy witaminy D.
• hipoparatyreoza – stan wynikający z niewystarczającej aktywności przytarczyc, najczęściej obserwowany po zabiegach chirurgicznych na tarczycy, gdy dochodzi do przypadkowego uszkodzenia lub usunięcia gruczołów przytarczycznych, odpowiedzialnych za regulację poziomu wapnia poprzez wydzielanie parathormonu (PTH).
• ostre zapalenie trzustki – prowadzi do wiązania jonów wapnia przez uwalniane kwasy tłuszczowe, co skutkuje obniżeniem poziomu wapnia we krwi
• zespół złego wchłaniania – różnego rodzaju zaburzenia wchłaniania składników pokarmowych w przewodzie pokarmowym, np. w przebiegu chorób zapalnych jelit, przewlekłych biegunek lub po resekcjach przewodu pokarmowego
• przewlekłe stosowanie leków – diuretyki pętlowe (np. furosemid) powodują zwiększone wydalanie wapnia z moczem. Również leki przeciwpadaczkowe (np. fenytoina), które wpływają na metabolizm witaminy D, mogą prowadzić do obniżenia poziomu wapnia.
• przetoczenia dużych ilości krwi konserwowanej cytrynianem – cytrynian stosowany jako antykoagulant wiąże wapń we krwi, co może skutkować hipokalcemią, szczególnie podczas szybkich przetoczeń dużych objętości krwi.

Dla pielęgniarek istotne jest, aby rozumieć znaczenie monitorowania poziomu wapnia w sytuacjach klinicznych, takich jak opieka nad pacjentami po operacjach tarczycy, chorymi z przewlekłą niewydolnością nerek, leczonymi onkologicznie lub w sytuacjach, gdy podawane są leki wpływające na gospodarkę wapniową. Wiedza ta pozwala na szybkie wychwycenie pierwszych objawów niedoboru oraz wdrożenie odpowiednich działań profilaktycznych, edukacyjnych i interwencyjnych.

Objawy kliniczne – co powinno nas zaniepokoić?

Hipokalcemia może przebiegać skrycie, zwłaszcza gdy rozwija się powoli. Jednak w ostrzejszych lub bardziej zaawansowanych postaciach daje charakterystyczne objawy kliniczne, takie jak:

• objawy neurologiczne – najczęściej są pierwszym sygnałem niedoboru wapnia i mogą obejmować: parestezje (mrowienie i drętwienie palców dłoni, stóp, okolic ust, co często pacjenci opisują jako „igiełki”). Innym groźnym objawem neurologicznym jest napad tężyczkowy są to symetryczne kurcze mięśni rąk (dłoń zgięta w nadgarstku i stawach śródręcznych, palce wyprostowane, a kciuk odwiedziony – jest to tzw. ręka położnika), następnie przedramion i ramion, z kolei twarzy (skurcz powiek, „usta karpia”), klatki piersiowej i kończyn dolnych, z zachowaniem świadomości. Objawem tężyczki jest również tzw. objaw Chvostka, który jest dodatni, jeżeli obserwuje się skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem neurologicznym w punkt znajdujący się przed płatkiem ucha. Bardzo ciężka hipokalcemia może się stać przyczyną napadów drgawek (podobnych jak u osób chorujących na padaczkę).
• objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego – niedobór wapnia wpływa również na pracę mięśnia sercowego, powodując: wydłużenie odstępu QT w zapisie EKG, co zwiększa ryzyko groźnych zaburzeń rytmu serca, rzadziej mogą występować inne arytmie czy bradykardia
• objawy psychiczne i emocjonalne – hipokalcemia może również objawiać się niespecyficznymi zaburzeniami emocjonalnymi lub poznawczymi, w tym: niepokój i lęk, drażliwość, zmienność nastrojów, zaburzenia koncentracji i pamięci. W skrajnych przypadkach może dojść nawet do dezorientacji lub psychozy.

Uwaga praktyczna:

Dla pielęgniarek szczególnie istotne jest obserwowanie subtelnych objawów u pacjentów po zabiegach chirurgicznych na tarczycy, u osób leczonych onkologicznie lub u pacjentów dializowanych, ponieważ właśnie u tych grup ryzyko hipokalcemii jest najwyższe.

Diagnostyka hipokalcemii

Diagnostyka hipokalcemii opiera się przede wszystkim na dokładnym oznaczeniu poziomu wapnia całkowitego oraz wapnia zjonizowanego w surowicy krwi. W praktyce klinicznej zaleca się również ocenę dodatkowych parametrów laboratoryjnych, takich jak poziomy kreatyniny, magnezu, fosforu oraz witaminy D, które pozwalają na dokładniejsze określenie przyczyny niedoboru wapnia i dobór odpowiedniego leczenia.

Leczenie hipokalcemii

Leczenie hipokalcemii zawsze polega na usunięciu przyczyny, która do niej doprowadziła, oraz na podawaniu wapnia u chorych z objawami. W łagodnej hipokalcemii bez objawów neurologicznych wystarcza doustne przyjmowanie preparatu wapnia w postaci preparatów takich jak węglan wapnia lub cytrynian wapnia. Dawkowanie ustala lekarz, najczęściej stosuje się od 1000 do 1500 mg wapnia na dobę w dawkach podzielonych. Konieczne jest również uzupełnienie witaminy D. 

Gdy stwierdza się objawy tężyczki, wapń podaje się dożylnie, najczęściej są to preparaty glukonianu wapnia lub chlorku wapnia. Glukonian wapnia jest preferowany ze względu na mniejsze ryzyko podrażnienia naczyń krwionośnych i mniejsze ryzyko działań niepożądanych w porównaniu do chlorku wapnia. Standardowo podaje się 1-2 ampułki glukonianu wapnia (każda zawiera 10 ml roztworu 10%, czyli 100 mg wapnia na 1 ml) rozcieńczone w 50-100 ml roztworu soli fizjologicznej lub 5% glukozy, infuzję przeprowadza się powoli (co najmniej 10-20 minut), stale monitorując stan pacjenta (gwałtowne zaczerwienienie, uczucie gorąca lub reakcje alergiczne) oraz parametry życiowe (ciśnienie tętnicze, częstość akcji serca oraz saturacja). Należy również prowadzić obserwację ogólnego samopoczucia pacjenta, reagując na każdy zgłoszony dyskomfort. Niezwykle ważne jest monitorowanie EKG ze względu na ryzyko arytmii, szczególnie bradykardii. 

Uwaga praktyczna:

Ważna jest regularna obserwacja miejsca wkłucia co 10-15 minut podczas infuzji oraz przez co najmniej godzinę po jej zakończeniu. Szczególną uwagę należy zwrócić na zaczerwienienie, obrzęk, zwiększoną ciepłotę skóry, ból, uczucie pieczenia czy jakikolwiek dyskomfort zgłaszany przez pacjenta. 

Przed rozpoczęciem podawania glukonianu wapnia należy upewnić się, że kaniula dożylna jest prawidłowo umocowana, drożna i znajduje się w dużym, dobrze widocznym naczyniu, co zmniejsza ryzyko wynaczynienia. 

W trakcie infuzji ważne jest, aby upewnić się, że kaniula jest odpowiednio zabezpieczona przed przypadkowym przemieszczaniem się. Praktycznym rozwiązaniem jest zastosowanie dodatkowego mocowania plastra lub opaski elastycznej.

Uwaga praktyczna:

Przy pierwszych objawach wynaczynienia należy natychmiast przerwać podawanie preparatu wapnia, delikatnie usunąć kaniulę i zabezpieczyć miejsce wkłucia sterylnym opatrunkiem. Zalecane jest zastosowanie zimnych okładów (np. żelowego kompresu chłodzącego lub owiniętego lodu) przez około 20 minut, aby zmniejszyć odczyn zapalny. 

Miejsce wkłucia powinno zostać uniesione, aby zmniejszyć miejscowy obrzęk. 

Każdy incydent wynaczynienia należy niezwłocznie zgłosić lekarzowi prowadzącemu oraz szczegółowo udokumentować w karcie obserwacji pielęgniarskiej, uwzględniając opis zdarzenia, zastosowane działania i reakcję pacjenta.

Po ustabilizowaniu pacjenta zwykle kontynuuje się doustną suplementację wapnia i witaminy D w celu długoterminowego utrzymania prawidłowego poziomu wapnia. Ponowne dożylne podanie wapnia może być konieczne za każdym razem, gdy wystąpią objawy tężyczki. 

Pielęgniarki mają realny wpływ na edukację pacjentów, dlatego warto przypominać o produktach bogatych w wapń: mleko, jogurty, sery, zielone warzywa liściaste (szpinak, jarmuż), orzechy, migdały, tofu, ryby z ośćmi (np. sardynki). Warto pamiętać o informowaniu o konieczności ekspozycji na słońce w celu syntezy skórnej witaminy D (zalecenia praktyczne: minimum 15-20 minut dziennie w godzinach południowych, jeśli nie ma przeciwwskazań)

Źródła:

1. Franek E. Drabczyk R Kokot F. † Hipokalcemia. Medycyna Praktyczna 2024. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.1.6.1. Dostęp: 25.04.2025
2. Drabczyk R. Niedobór wapnia (hipokalcemia): przyczyny, objawy i leczenie. Medycyna Praktyczna 2022. https://www.mp.pl/pacjent/objawy/176020,hipokalcemia dostęp: 26.04.2025
3. Jakubas-Kwiatkowska W. Blachowicz A. Franek E. Hipokalcemia w praktyce klinicznej
4. — przyczyny, objawy i leczenie. Choroby Serca i Naczyń 2005, tom 2, nr 4, 232–237. https://www.google.com/url?sa=t&source=web&rct=j&opi=89978449&url=https://journals.viamedica.pl/choroby_serca_i_naczyn/article/download/12189/10067&ved=2ahUKEwjbhojOh_qMAxXeRvEDHYzUJ5IQFnoECEMQAQ&usg=AOvVaw3bvgIFxMgaV0vI43kkpYIZ dostęp: 26.04.2025.
5. Kokot F. (red.) Choroby wewnętrzne. Tom II. Wydanie VIII. PZWL 2004. Str 1277-1228
6. Interna Szczeklika 2022. Podręcznik chorób wewnętrznych. Red. Piotr Gajewski, Andrzej Szczeklik. Medycyna Praktyczna. Wydanie 13. 2022, str 2623-2624.