Pielęgnowanie ran przewlekłych według strategii TIMERS

Strategia TIMERS określa poszczególne etapy postępowania z raną przewlekłą. Została rozbudowana w 2019 roku, zgodnie z zaleceniami Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, na podstawie istniejącej od 2003 roku strategii TIME. W strategii TIMERS uwzględnia się: 

• T (tissue debridement) – oczyszczanie rany,
• I (infection) – redukcję infekcji, 
• M (moisture) – utrzymanie wilgoci w ranie, 
• E (epidermization stimulation) – wspomaganie epitelizacji i ochronę brzegów rany, 
• R (regeneration) – wspomaganie regeneracji tkanek, 
• S (social and patient related factors) – czynniki społeczne i dotyczące pacjenta.

T – oczyszczanie rany

Polega na usunięciu z dna rany martwych tkanek, włóknika, nadmiernego wysięku oraz ropy, które blokują proces proliferacji. Są różne metody oczyszczania rany: autolityczna, enzymatyczna, mechaniczna, biologiczna, chirurgiczna. Do dokładnego oczyszczenia dna rany wskazane jest zastosowanie co najmniej 2 metod.

Metoda autolityczna polega na rozpuszczeniu martwicy oraz obfitego wysięku i ropy za pomocą opatrunków o konsystencji żelu. Jest to proces długotrwały, ale najbardziej pożądany. W przypadku metody enzymatycznej należy zachować ostrożność, ponieważ preparaty enzymatyczne wchodzą w niepożądaną reakcję ze srebrem, które występuje w wielu opatrunkach. Odstęp czasowy powinien wynieść 14 dni, by nie doszło do interakcji. W momencie gdy na dnie rany uwidocznia się ziarnina, preparat enzymatyczny należy odstawić.

Oczyszczanie biologiczne polega na wykorzystaniu larw muchy plujki (Lucillia sericata), które mają za zadanie usunąć tkanki martwicze. Metoda ta jest skuteczna, ale psychicznie obciążająca dla pacjenta, przez co rzadziej stosowana.

W przypadku oczyszczania mechanicznego stosuje się narzędzia chirurgiczne typu łyżka kostna, łyżeczka stomatologiczna lub używa wound padów, opatrunków płucząco-absorbcyjnych. Oczyszczanie chirurgiczne najczęściej przeprowadzane jest w warunkach sali zabiegowej. Do oczyszczenia rany można również zastosować terapię podciśnieniową VAC, NPWT Avelle, która korzystnie wpływa na proces gojenia ran, usuwając z dna rany tkanki martwicze, poprawiając ukrwienie łożyska, tworzenie ziarniny czy niwelując obrzęk. Co ważne, rany przewlekłej nigdy nie moczy się w wodzie, nie stosuje się szarego mydła, ponieważ działa ono cytotoksycznie na pojawiającą się ziarninę i podwyższa pH rany do poziomu zasadowego, a to stwarza dogodne warunki do kolonizacji bakterii. Ponadto od roku 2004 do oczyszczania ran nie należy używać preparatów mleczanu etakrydyny, nadmanganianu potasu, chlorheksydyny, kwasu bornego czy wody utlenionej.

I – redukcja infekcji

Na tym etapie strategii należy redukować infekcję rany przewlekłej, ponieważ każda rana jest w różnym stopniu skolonizowana przez bakterie. Stopnie zakażenia ran zostały opracowane przez międzynarodowy zespół ekspertów w postaci parametrycznej skali WAR (wounds at risk). Stanowi ona praktyczną metodę obrazującą stan mikrobiologiczny rany. W fazie kontaminacji ranę należy obserwować i odpowiednio pielęgnować, by ryzyko infekcji nie wzrastało. Kolonizacja to etap, na którym namnażające się drobnoustroje nie wpływają jeszcze negatywnie na przebieg gojenia rany.

Kolonizacja krytyczna jest fazą, w której pojawiają się wczesne objawy stanu zapalnego, bezpośrednio poprzedzającego infekcję i powstawanie biofilmu. Zwiększa się bolesność i wysięk, a rana pokrywa się połyskliwym, żółtawym kolorem. Wpływa to negatywnie na cykl gojenia rany i należy wówczas włączyć odpowiednie postępowanie terapeutyczne, by nie dopuścić do stanu zakażenia uogólnionego. Do redukcji zakażenia rany nie powinno się stosować antybiotyków o działaniu miejscowym. Działania, które sprzyjają redukcji zakażenia rany, to staranne oczyszczenie dna rany z drobnoustrojów i stosowanie opatrunków specjalistycznych, które likwidują nieprzyjemny zapach i wydzielinę z rany. Trzeba jednak pamiętać, że nie wszystkie można ze sobą łączyć, ponieważ są to substancje chemiczne i mogą zachodzić między nimi niepożądane reakcje, co opóźnia proces gojenia.

Na zakażone rany przewlekłe stosuje się preparaty antyseptyczne o niskim wskaźniku toksyczności, na rany płaskie i niepełnej grubości tkanki – antyseptyki zawierające poliheksanid (PHMB), które są powierzchniowo czynne. Często sięga się również po preparaty zawierające oktenidynę, chociaż według najnowszych rekomendacji należy je ograniczać. Przy bardziej rozległych i głębszych ranach do oczyszczania struktur stosuje się podchloryny, ewentualnie jodopowidon. Należy pamiętać, by dokładnie wypłukać go z tkanek głębokich. Do bezpiecznych antyseptyków zaliczają się również miody medyczne i preparaty z wyciągiem z żywicy świerka norweskiego. Z uwagi na fakt, że antyseptyki nie pozostają obojętne dla rany i tkanek przyległych, należy je stosować przez okres infekcji w ranie. Weryfikację skuteczności tych preparatów należy przeprowadzić po 2 tygodniach stosowania. Jeżeli nie widać progresji w procesie naprawczym, trzeba sprawdzić, czy biofilm nie wniknął za głęboko w ranę i czy usunięcie tkanek martwiczych jest dostateczne.

Obecnie poliheksanid i podchloryny są uznawane za antyseptyki pierwszego wyboru w procesie leczenia ran (według konsensusu Kramera z 2018 roku). Mając na uwadze nieskuteczność terapii i selekcję szczepów opornych, antybiotykoterapii celowanej bezpośrednio do rany nie zaleca się. Wyjątkiem jest wysoko stężona gentamycyna w postaci gąbki. Antybiotykoterapię ogólnoustrojową rekomenduje się po wcześniejszym wykonaniu antybiogramu, wyłącznie w przypadku pojawienia się symptomów charakterystycznych dla typowego zakażenia ogólnego, jak: gorączka, zaczerwienienie tkanek okalających ranę w odległości 5 cm od jej brzegu, miejscowy obrzęk, ból.

M – utrzymanie wilgoci w ranie

Na tym etapie należy zwrócić uwagę na rodzaj i ilość wysięku z rany. Prawidłowe zarządzanie wysiękiem sprzyja proliferacji komórek w ranie, stymuluje syntezę kolagenu i warunkuje angiogenezę. Utrzymanie wilgotnego środowiska jest pożądane i ma korzystny wpływ na proces gojenia, natomiast niewskazany jest nadmiar wysięku lub jego brak, ponieważ ma to działanie destrukcyjne. Właściwy wysięk powinien mieć kolor słomkowy lub lekko bursztynowy, konsystencję przejrzystą i być niecuchnący. Istotnych informacji o wysięku dostarcza opatrunek zdjęty z rany. Ocena takiego opatrunku powinna obejmować aktualny wygląd opatrunku pod kątem poziomu przesiąknięcia, zapachu i konsystencji wysięku.

Specjalistyczne opatrunki nowej generacji można stosować jako pierwotne lub wtórne i łączyć je ze sobą, nakładając warstwowo, poza niektórymi wyjątkami, np. opatrunków ze srebrem nie łączy się z jodopowidonem. Do podstawowych grup specjalistycznych opatrunków zalicza się opatrunki: hydrokoloidowe, błony półprzepuszczalne, alginianowe z jonami wapnia, hydrowłókniste, poliuretanowe, hydrożelowe, przeciwdrobnoustrojowe, siatkowe, opatrunki typu SAP, opatrunki zawierające miód manuka, wyciąg z żywicy, węgiel aktywny. Należy pamiętać, że doboru opatrunku dokonuje się zawsze indywidualnie dla każdego pacjenta i że opatrunek zmienia się tak często, jak to konieczne, ale tak rzadko, jak to możliwe. Jeżeli proces gojenia nie przynosi oczekiwanych rezultatów, należy zweryfikować rozpoznanie i sposób leczenia.

Do bardziej zaawansowanych metod redukcji wysięku zalicza się terapię podciśnieniową VAC (vacuum-assisted closure), NPWT (negative pressure wound therapy), która polega na ewakuacji wysięku na zewnątrz rany do osobnego zbiornika i jednoczesnej cyklicznej podaży płuczącego środka antyseptycznego. Do pozostałych zadań terapii podciśnieniowej zalicza się zmniejszenie zastoju żylnego i obrzęku, poprawę ukrwienia, zmniejszenie rozmiarów rany czy utrudnianie wytworzenia się biofilmu. 

E – wspomaganie epitelizacji i ochrona brzegów rany

Jest to proces naskórkowania. Nieodpowiednio prowadzony proces gojenia może skutkować maceracją tkanki okalającej ranę przewlekłą, reakcją alergiczną, uszkodzeniem, a także infekcją skóry wokół rany. Po odbudowie ziarniny na dnie rany dalsze gojenie przebiega poprzez naskórkowanie, które rozpoczyna się od brzegów rany. O jej ochronę należy szczególnie zadbać poprzez zabezpieczanie preparatami ochronnymi (maści natłuszczające, emolienty, żele silikonowe, cienkie opatrunki hydrokoloidowe, błony poliuretanowe, hydrożele). Niewskazane do stosowania w pielęgnacji brzegów ran i tkanek okalających są preparaty wysuszające, które zawierają tlenek cynku.

R – wspomaganie regeneracji tkanek

Istnieje wiele czynników, które opóźniają gojenie ran, m.in.: obciążenie chorobami przewlekłymi, schorzenia metaboliczne, zaburzenia odporności, niedobory żywieniowe, złe nawyki, a także nieprawidłowy styl życia, niedotlenienie tkanek okalających, nieodpowiednie leczenie powierzchni rany. Na uwagę w procesie regeneracji zasługuje tlenoterapia hiperbaryczna, która dzięki dostarczeniu tlenu do tkanek podczas pobytu chorego w komorze hiperbarycznej skutecznie przyśpiesza gojenie. Równie efektywna jest ozonoterapia – doprowadzany bezpośrednio do rany ozon ma działanie wysoce terapeutyczne i regeneracyjne. Z kolei preparaty zawierające kolagen wspierają fazę epitelizacji. Alantoina jako pochodna mocznika usuwa martwe komórki naskórka, wykazuje działanie przeciwzapalne, ściągające, nawilżające, kojące i stymuluje ziarninowanie. Działanie regenerujące mają również D-pantenol, witamina A, witamina C.

Monitorowanie stanu odżywienia, uzupełnienie niedoborów żywieniowych i nawodnienia (przynajmniej 2 l wody dziennie) oraz suplementacja preparatami wysokobiałkowymi, a także zawierającymi argininę, rutynę daje wymierne korzyści w leczeniu ran przewlekłych. Wskazana jest także częsta kontrola glikemii i stężenia kwasu moczowego. W przypadku niedożywienia należy wdrożyć podaż brakujących składników pokarmowych, zmodyfikować dietę bądź włączyć specjalistyczne, gotowe preparaty przemysłowe. Korzyści płyną także ze stosowania fitoterapii czy preparatów pochodzenia roślinnego, mających działanie przeciwbakteryjne, odkażające, przeciwzapalne, ściągające. Należą do nich m.in.: skrzyp polny, rdest ptasi, perz, babka lancetowata, pokrzywa, liście orzecha włoskiego, szałwia. Do bardziej zaawansowanych i nowoczesnych metod wspomagających leczenie ran należy zaliczyć elektrostymulację, światłoterapię, laseroterapię, sonoterapię i magnetostymulację.

S – czynniki społeczne i dotyczące pacjenta

Należy mieć na uwadze edukację i wsparcie w zależności od potrzeb pacjenta. Edukacja może dotyczyć zasad pielęgnacji ran przewlekłych i znaczenia żywienia w gojeniu ran. Trzeba uwzględnić wsparcie w dostępie do sprzętów medycznych, tj. materacy i poduszek przeciwodleżynowych, oraz pomoc opiekuna polegającą na zmianie opatrunków oraz ich zakupie. Często pacjent wymaga również pomocy w umówieniu wizyty u specjalisty. Jeżeli pacjent samodzielnie lub z pomocą bliskich będzie wykonywał zmianę opatrunków, powinien otrzymać wykaz potrzebnego sprzętu, materiałów opatrunkowych i opatrunków specjalistycznych.

Piśmiennictwo

1. Atkin L, Bućko Z, Conde Montero E i wsp. Implementing TIMERS: the race against hard-to-heal wounds. J Wound Care 2019; 23(Sup3a): S1–S50. 
2. Bartoszewicz M, Junka A, Smutnicka D i wsp. Mikrobiologiczny aspekt skali oceny rany zagrożonej ryzykiem infekcji W.A.R. Forum Zakażeń 2011; 3: 85–88. 
3. Kramer A, Dissemond J, Kim S i wsp. Consensus on Wound Antisepsis: Update 2018. Skin Pharmacol Physiol 2018; 31: 28–58. 
4. Szkiler E. Zakażenia ran i owrzodzeń – postępowanie w praktyce pielęgniarskiej. Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2019; 5(2): 47–52.