Ból ucha - porady w drobnych dolegliwościach

Charakterystyka bólu ucha

Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu definiuje ból jako: ,,subiektywnie przykre oraz jednoznacznie negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne, powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających jej uszkodzeniu albo opisywanym w kategoriach takiego uszkodzenia”. Powyższa definicja odnosi się również do bólu ucha. 

Objawy bólu ucha i jego różnicowanie

Ból ucha (otalgia) jest specyficznym bólem, bardzo często spotykanym w praktyce lekarzy POZ i SOR dlatego bardzo ważne jest poznanie przyczyn otalgii. Czuciowo ucho jest unerwione przez sześć nerwów: cztery nerwy czaszkowe i dwie gałęzie splotu szyjnego pochodzące z drugiego i trzeciego korzenia szyjnego. W związku z czym przyczyn powstawania bólu ucha jest wiele i czasami bywają trudne w identyfikacji. Ból ucha możemy podzielić na:

• otalgię pierwotną – będącą następstwem różnych chorób ucha a do najczęstszych przyczyn należą: stany zapalne małżowiny, przewodu słuchowego, ucha środkowego i wyrostka sutkowatego (głownie bakteryjne lub grzybicze). Wśród innych częstych przyczyn bólu pierwotnego możemy wymienić urazy, odmrożenia, oparzenia, ciała obce w przewodzie słuchowym, krwiaki małżowiny usznej, nowotwory. W przypadku bólu pierwotnego zwykle już w badaniu przedmiotowym widać nieprawidłowości. Najczęściej ból jest ostry, może mu towarzyszyć uczucie pulsowania w uchu, zatkania ucha, szumy, odczucie swędzenia. Objawom tym może towarzyszyć również gorączka, wyciek ropnej wydzieliny.
• otalgię wtórną (rzutowaną) – będącą objawem choroby niemającej nic wspólnego z narządem słuchu, odczucia bólowe są przenoszone do ucha poprzez nerwy z miejsc w obrębie głowy, szyi czy klatki piersiowej w których toczy się proces chorobowy. Do najczęstszych przyczyn zalicza się choroby zębów, zapalenie gardła, migdałków, zatok przynosowych, zapalenie lub uraz stawu skroniowo-żuchwowego, stany zapalne lub zmiany zwyrodnieniowe w odcinku szyjnym kręgosłupa, nerwobóle nerwu trójdzielnego czy nerwów szyjnych. W badaniu przedmiotowym ucha nie obserwuje się nieprawidłowości. Ból najczęściej jest tępy, trudny do zlokalizowania. 

Objawy alarmowe. Kiedy odmówić wydania leku bez recepty i skierować pacjenta do konsultacji/diagnostyki lekarskiej?

W przypadku pacjenta zgłaszającego się z bólem ucha trwającym już dłuższy czas należy go skłonić do jak najszybszej konsultacji lekarskiej zwłaszcza jeżeli dodatkowo zgłasza takie objawy jak szumy w uszach, zawroty głowy, gorączkę, wyciek ropnej wydzieliny, nieżyt nosa, kaszel, pogorszenie słuchu, problemy ze snem.

Objawami alarmowymi, które wymagają pilnej wizyty lekarskiej lub wizyty na SOR jest wyciek krwi z przewodu słuchowego, który może wskazywać na uraz błony bębenkowej bądź kości podstawy czaszki.

Substancje/leki, które można zalecić/wydać pacjentowi (z uwzględnieniem dawki, postaci, schematu stosowania, czasu stosowania, przeciwwskazań)

Leczenie lekkiego i umiarkowanego bólu w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych. Rekomenduje się stosowanie ibuprofenu (dawka 200 – 400 mg co 4-6 godzin, maksymalnie do 1200 – 1600 mg na dobę, nie należy stosować z innymi NLPZ-ami, również kwasem acetylosalicylowym w dawkach kardioportekcyjnych, lekami przeciwzakrzepowymi, kortykosteroidami, przeciwwskazany u osób z chorobą wrzodową żołądka lub dwunastnicy) lub paracetamolu (dawka 500 – 1000 mg co 4-6 godzin, nie przekraczając dawki 4 g na dobę) przez okres od 48 do 72 godzin. Jeżeli po tym czasie obserwujemy poprawę należy kontynuować leczenie do 7 dni. W przypadku braku poprawy konieczne jest udanie się do lekarza.

W leczeniu bólu pierwotnego u podstaw którego leżą ostre stany zapalne ucha środkowego z towarzyszącą gorączką, wyciekiem ropnej wydzieliny lekiem z wyboru jest amoksycylina podawana w schemacie:

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – dawka 1500 – 2000 mg, co 12 godzin przez 10 dni (w przypadku niepowikłanego zapalenia kurację można skrócić do 5 dni)
• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – dawka 75-90 mg/kg m.c./dobę, w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni,

W przypadku reakcji uczuleniowej typu natychmiastowego na antybiotyk β-laktamowy lub rekacji uczuleniowej typu późnego na wszystkie β-laktamy stosuje się makrolidy, głównie klarytromycynę

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – dawka 250 – 500 mg, co 12 godzin przez 10 dni 
• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – dawka 15 mg/kg m.c./dobę, w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni

Jeżeli pojawiają się reakcje uczuleniowe typu późnego na wszystkie β-laktamy stasuje się cefalsoporyny, głównie cefuroksym:

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – dawka 500 mg, co 12 godzin przez 5 dni 
• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – dawka 30 mg/kg m.c./dobę, w dwóch dawkach podzielonych co 12 godzin przez 5 dni, u dzieci poniżej 2 roku życia przez 10 dni

W ciężkich przypadkach podaje się ceftriakson:

• u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg – dawka 1-2 g, jednorazowo dożylnie lub domięśniowo  
• u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg – dawka 50 mg/kg m.c., raz na dobę dożylnie lub domięśniowo  przez 3 dni

W przypadku zdiagnozowanego zapalenia ucha zewnętrznego o lekkim lub umiarkowanym przebiegu stosuje się miejscową terapię antybiotykami, najczęściej są to krople zawierające neomycynę, gramicydynę, polimyksynę B, oksytetracyklina (2-4 krople, 2-4 razy na dobę, zwykle przez 7 dni) czy cyprofloksacynę (6-8 kropli co 12 godzin przez 7 dni). Cyprofloksacyna jako jedyna nie wykazuje działania ototoksycznego dlatego jest bezpieczna również gdy dochodzi do perforacji błony bębenkowej. Natomiast obecność glikokortykosteroidów w kroplach zmniejsza ból, świąd i stan zapalny skracając dolegliwości o 1-2 dni. Włączenie antybiotykoterapii ogólnej ma miejsce wyłącznie w bardzo ciężkich przypadkach np. w niedoborach odporności, cukrzycy, gdy dochodzi do zakażenia okolicznych tkanek.

Zarówno przy antybiotykoterapii miejscowej i doustnej zaleca się stosowanie leczenia przeciwbólowego opartego o NLPZ-ty lub paracetamol. W silniejszym bólu paracetamol łączy się z kodeiną lub tramadolem.

Zalecana suplementacja/odstawienie suplementacji

Wspomagająco podczas ostrego zapalenia ucha zewnętrznego można zastosować olejki: nagietkowy, geraniowy czy goździkowy, które zmniejszają dyskomfort poprzez działanie przeciwświądowe i przeciwobrzękowe, dodatkowo olejek goździkowy wykazuje działanie przeciwbakteryjne. Należy jednak pamiętać, że ich skuteczność do tej pory nie została potwierdzona w badaniach klinicznych.

W przypadku bólu wynikającego z częstego kontaktu z wodą (basen), niekorzystnego działania szamponów czy żeli do mycia, zalegania woskowiny w przewodzie słuchowym można stosować krople z glicerolem i lidokainą, które zmiękczają woskowinę, wiążą wodę i uławiają jej usunięcie z przewodu słuchowego tym samym zmniejszają obrzęk i łagodzą ból, dodatkowo lidokaina znieczulająca miejscowo wspomaga łagodzenie bólu ucha (1-2 krople 3 razy na dobę, nie dłużej niż 3 dni, przeciwskazaniem jest perforacja błony bębenkowej).

Zalecenia niefarmakologiczne (higiena, pielęgnacja, dieta, aktywność fizyczna, badania kontrolne)

Niezwykle ważna jest prawidłowa higiena uszu – należy dokładnie wysuszać przewód słuchowy (zwłaszcza po basenie), używać kropli lub sprayów do uszu, które pomagają usuwać nadmiar woskowiny. Niewskazane jest używanie patyczków do uszu, które spychają woskowinę w głąb przewodu słuchowego sprzyjając jego zaczopowaniu, natomiast włożone zbyt głęboko mogą spowodować uszkodzenie błony bębenkowej

Najczęstszą przyczyną bólu wtórnego są choroby zębów dlatego niezwykle ważna jest dbanie o higienę jamy ustnej (mycie i płukanie zębów, używanie nici dentystycznych) oraz kontrole u stomatologa i regularne usuwanie kamienia nazębnego.

Badania diagnostyczne/kontrolne, które można/należy wykonać

Podstawowe badania, które zleca lekarz poza dokładnym wywiadem z pacjentem jest wykonanie badania otoskopowego, audiometrycznego, bakteriologicznego a nawet tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego. Lekarz może również zlecić wykonanie morfologii krwi wraz z OB i CRP (białko C-rekatywne).

Czy w ramach konsultacji bólu ucha można wystawić pacjentowi receptę farmaceutyczną na lek Rx?

Jeżeli na recepcie jest błąd w dawkowaniu lub zapisana ilość nie pokrywa pełnej zaleconej kuracji można rozważyć wystawienie recepty farmaceutycznej. Pacjent powinien być zabezpieczony na całą kurację. Natomiast przy braku poprawy po zastosowaniu pełnej kuracji należy skierować go ponownie do lekarza w celu pogłębienia diagnostyki.

Postępowanie w przypadku nieustąpienia objawów. Powikłania

W przypadku nieustąpienia objawów zaleca się skierowanie pacjenta do lekarza pierwszego kontaktu, który pomoże ustalić przyczynę, a w odpowiednich przypadkach skieruje do otolaryngologa bądź otologa lub innego lekarza specjalisty.

Inne

W przypadku otalgii wtórnej rolą otolaryngologa bądź otologa jest wykluczenie przyczyn usznych bólu. Najważniejsze we właściwym leczeniu bólu wtórnego jest znalezienie przyczyny, skierowanie do lekarza specjalisty, który podejmie właściwe leczenie wynikające z choroby pierwotnej.

Podsumowanie

• zapytaj pacjenta o leki, które przyjmował do tej pory na ból ucha
• poinstruuj pacjenta jak właściwie aplikować krople do uszu
• skieruj pacjenta na konsultację lekarską jeżeli ból ucha utrzymuje się dłuższy, szczególnie gdy dochodzą takie objawy jak: szumy w uszach, zawroty głowy, gorączka, wyciek ropnej wydzieliny, nieżyt nosa, kaszel, pogorszenie słuchu.
• skieruj pacjenta na SOR jeżeli bólowi ucha towarzyszy wyciek krwi z przewodu słuchowego, który może wskazywać na uraz błony bębenkowej bądź kości podstawy czaszki.

Źródła:

1. Emilia Bojanowska, Krzysztof Oleś, Joanna Leszczyńska, Joanna Mika, Ból ucha a choroby innych narządów w obrębie głowy i szyi., Ból 2014; Tom 15, Nr 2: 39-42
2. Waleria Hryniewicz, Tomasz Ozorowski i in., Ostre zapalenie ucha środkowego. Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010., Magazyn Otolaryngologiczny, 2011; 38 (X): 51–57
3. Jerzy Kuczkowski, Wojciech Szerszeń, Jarosław Czaczkowski, Ból ucha — objaw chorób głowy, szyi i klatki piersiowej., Forum Medycyny Rodzinnej 2011, tom 5, nr 2, 164–170
4. Elżbieta Hassmann-Poznańska, Danuta Dzierżanowska, Maria Poznańska, Ostre rozlane zapalenie ucha zewnętrznego., Polski Przegląd Otolaryngologiczny; 2014 (3): 84-89
5. Dagmara Pokorna-Kałwak, Alicja Jazienicka-Kiełb, Stany zapalne uszu u dzieci. Leczenie wspomagające przy antybiotykoterapii., Lekarz POZ; 2023 (1): 43-49
6. Strona produktowa: Lix https://www.adamed.com/produkty/szczegoly/lix