Wczesne rozpoznanie choroby Alzheimera - wskazówki dla lekarza POZ

Na AD cierpi coraz większa liczba pacjentów z powodu dłuższego średniego czasu życia społeczeństwa. Prawdopodobnymi czynnikami ryzyka poza starszym wiekiem (jedyny bezsporny czynnik) są także:

• Nosicielstwo genu APOE4
• Choroba Alzheimera w rodzinie
• Niski poziom wykształcenia
• Brak aktywności zawodowej
• Urazy OUN
• Wysokie stężenie homocysteiny
• Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego w wywiadzie, w tym nadciśnienie tętnicze [5-7].

Odpowiednia wiedza i czujność diagnostyczna lekarza rodzinnego może przyczynić się do odpowiednio szybkiego rozpoznania choroby, wprowadzenia odpowiedniej terapii lub właściwej jej modyfikacji. Jeszcze w 2020 roku szacowano, że od momentu zgłoszenia się pacjenta do gabinetu lekarza POZ do postawienia diagnozy choroby Alzheimera mija średnio aż 24 miesiące [8].

Objawy

Ze względu na powolny i podstępny rozwój symptomów chorobowych są one dość długo nieuchwytne dla rodziny i dla samego pacjenta, a także dla konsultujących lekarzy. Jako pierwsze często pojawiają się stopniowo narastające deficyty pamięci bieżącej. Przyczyniają się one do utrudnienia codziennego funkcjonowania i do zapominania niedawnych wydarzeń przez pacjenta. Z czasem dołączają się inne objawy, takie jak trudności w planowaniu i rozwiązywaniu problemów, gorsza realizacja obowiązków zawodowych i rodzinnych, problemy z przypomnieniem sobie znaczenia potocznie używanych słów, powtarzające się przypadki gubienia przedmiotów, porzucanie zainteresowań i kontaktów społecznych, zaburzenia snu. Obecna może być także pojawiająca się w znanych wcześniej pacjentowi miejscach dezorientacja [1,4,9]. Do najwcześniejszych objawów neuropsychiatrycznych zalicza się niepokój, apatię oraz lęk. Pacjent stopniowo zaczyna potrzebować pomocy innych osób przy codziennym funkcjonowaniu [4].

Ustalenie rozpoznania

Lekarz POZ jest najczęściej pierwszym ogniwem ochrony zdrowia inicjującym proces diagnostyczny w AD. Po wstępnej weryfikacji skarg pacjenta i jego rodziny, przy zastosowaniu odpowiednich narzędzi diagnostycznych możliwe jest podejrzenie choroby i pokierowanie pacjenta do poradni specjalistycznej, najczęściej neurologicznej, psychiatrycznej lub geriatrycznej [10]. 

Pierwszym etapem diagnostycznym przeprowadzanym w gabinecie lekarza rodzinnego jest wywiad lekarski celowany na zgłaszane przez pacjenta dolegliwości. Istotne jest uzyskanie jak najbardziej dokładnych danych dotyczących charakteru, nasilenia i dynamiki zaburzeń poznawczych u pacjenta. Innymi ważnymi aspektami jest to, w jaki sposób pacjent funkcjonuje w społeczeństwie, czy widoczne są u niego zaburzenia zachowania. Wywiad należy poszerzyć o inne czynniki mogące raczej świadczyć przeciwko rozpoznaniu AD tj. np.: bardzo krótki czas trwania objawów (poniżej 2 tygodni), zaostrzenie epizodu ciężkiej depresji, ciężka sytuacja stresowa będąca początkiem opisywanych zaburzeń. Początkowo w przebiegu AD zdolność wykonywania prostych czynności dnia codziennego może być zachowana, ale trudność pojawia się przy czynnościach nowych lub dawno nie wykonywanych. Z czasem nasila się frustracja związana z nieustannym zapominaniem, zmniejsza się dbałość pacjenta o wygląd i otoczenie, narasta niepokój.

Obiektywizacja zgłaszanych przez pacjenta i opiekunów objawów następuje poprzez standaryzowane i powszechnie używane skale przesiewowe: 

• Krótka skala oceny stanu poznawczego (Mini-Mental State Examination – MMSE) 
• Montrealska skala oceny funkcji poznawczych (Montreal Cognitive Assessment – MoCA)
• Test rysowania zegara (TRZ) [4,6, 11-12].

Powyższe testy nie zawsze sprawdzają się w praktyce lekarza rodzinnego z powodu trudności interpretacyjnych, np. prawidłowa interpretacja testu rysowania zegara wymaga zapoznania się z kryteriami oceny jakościowej popełnionych przez pacjenta błędów [4,6].

Jednym z bardziej przydatnych narzędzi do wykrywania zaburzeń poznawczych przez lekarza POZ może być test Mini-Cog. Jest to szybka i stosunkowo prosta metoda pozwalająca w zależności od uzyskanych rezultatów na podjęcie decyzji co do pogłębienia diagnostyki w opiece specjalistycznej. Nie wymaga ona wcześniejszego przygotowania ani wiedzy specjalistycznej. Test polega na poproszeniu pacjenta o zapamiętanie 3 słów (np. jabłko, telefon, rzeka), a następnie wykonanie testu rysowania zegara. Po narysowaniu tarczy zegara pacjent jest proszony o przypomnienie uprzednio zapamiętanych słów. Nieodtworzenie żadnego ze słów nasuwa podejrzenie otępienia, przy prawidłowym wymienieniu jednego lub dwóch z nich decydujący jest TRZ [4,13]. Niestety metaanalizy oceniające przydatność testu Mini-Cog w rozpoznawaniu demencji w podstawowej praktyce zdrowotnej wykazały na niezadowalającą czułość i swoistość. Potrzebne są dalsze badania [14].

Przydatny w codziennej praktyce klinicznej może być także Kwestionariusz Przesiewowy w Kierunku Otępienia AD8 [4,15]. 

Poza wywiadem podczas diagnostyki należy uwzględnić:

• Badanie przedmiotowe
• Badania laboratoryjne dostępne w koszyku badań refundowanych POZ: morfologię, oznaczenie hormonów tarczycy, glukozy, enzymów wątrobowych, wskaźniki czynności nerek, lipidogram
• Badania laboratoryjne dodatkowe: stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego we krwi
• Badania neuroobrazowe – diagnostyka różnicowa; zleca zwykle specjalista neurolog
• Ocena stanu psychicznego pacjenta (różnicowanie z depresją)

Powyższe badania mają służyć odpowiedniej diagnostyce różnicowej [4].

Dalsze postępowanie i leczenie

Po rozpoznaniu choroby Alzheimera u pacjenta powinna zostać zastosowana odpowiednia farmakoterapia. Na początku choroby pojawia się deficyt cholinergiczny. Poprzez deficyt acetylocholiny zaburzona jest pamięć i umiejętność uczenia się – dlatego w terapii AD o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu wykorzystane są inhibitory acetylocholinoesterazy. Pośród stosowanych leków należy wymienić donepezil i riwastygminę oraz rzadko stosowaną galantaminę. Wg dostępnych metaanaliz stosowanie powyższych leków wpływa na poprawę aktywności i opóźnienie pogorszenia funkcji poznawczych średnio o 6-12 miesięcy [4,16,17]. W przypadku przeciwskazań do powyższych leków, braku poprawy lub złej tolerancji zaleca się stosowanie u pacjentów memantyny w monoterapii. Memantyna jest zarejestrowana w umiarkowanej do ciężkiej AD, zwykle jest dobrze tolerowana, może wywoływać zawroty głowy. W leczeniu zaawansowanych faz AD rekomendowane jest dodanie memantyny do inhibitorów cholinoesterazy [4,18]. Mimo wielu badań przeprowadzonych w ostatnim czasie i nadziei wiązanych z lekami immunologicznymi, inhibitorami beta-sekretaz oraz innymi substancjami nie udowodniono ich skuteczności i przydatności w AD [2]. Podczas planowania terapii AD nie należy zapominać o leczeniu zaburzeń snu i rytmu dobowego, co przyczynia się do poprawy stanu emocjonalnego pacjenta [19].

Lekarz POZ powinien skierować pacjenta do specjalisty neurologa lub psychiatry, jeśli:

• Istnieją wątpliwości czy stan pacjenta wynika z otępienia czy z innej choroby
• Nie jest określony rodzaj otępienia
• Nie jest jasne, jaka terapia będzie optymalna lub wdrożona terapia nie przynosi skutku
• Choruje młody pacjent [6].

Podsumowanie

Podsumowując, wczesne objawy na które należy zwrócić uwagę i na które należy uwrażliwić rodzinę pacjenta obejmują:

• Zaburzenia pamięci – powtarzanie tych samych pytań, problemy z przypominaniem niedawnych wydarzeń
• Zaburzenia orientacji w przestrzeni i zaburzenia wzrokowo-przestrzenne – trudności w poruszaniu, gubienie się w znajomych miejscach
• Zaburzenia językowe – problemy z odnajdywaniem słów
• Zmiany osobowości – drażliwość, zwiększenie niepokoju, apatia
• Trudności w codziennym funkcjonowaniu – problemy w robieniu zakupów, błędy w liczeniu, w zarządzaniu finansami
• Zaburzenia ruchowe – spowolnienie, zaburzenia postawy ciała (objawy parkinsonowskie) [20].

Lekarz rodzinny pełni ważną rolę w opiece i monitorowaniu stanu pacjentów z AD. Szybkie rozpoznanie niepokojących zaburzeń poznawczych, wykonanie testów przesiewowych i postawienie wstępnego rozpoznania umożliwia wdrożenie leczenia na wczesnym etapie choroby i spowolnienie jej przebiegu.

Opracowała lek. Alicja Jazienicka-Kiełb, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas  

Piśmiennictwo:

1.    Barczak Anna. Choroba Alzheimera – co powinien wiedzieć lekarz POZ. Medycyna po dyplomie; 2021.

2.    Bidzan Leszek. Farmakologiczne leczenie choroby Alzheimera – współczesne możliwości. Psuchiatria; Via Medica. Tom 17, Nr 2 (2020) ARTYKUŁ PRZEGLĄDOWY 

3.    Kumar A, Sidhu J, Goyal A, Tsao JW. Alzheimer Disease. 2021 Aug 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 29763097.

4.    Barczak Anna. Wczesne rozpoznanie choroby Alzheimera – wskazówki dla Lekarza POZ. Lekarz POZ 1/2022. Vol 8

5.    Apostolova LG. Alzheimer Disease. Continuum (Minneap Minn). 2016 Apr;22(2 Dementia):419-34. doi: 10.1212/CON.0000000000000307. PMID: 27042902; PMCID: PMC5390933.

6.    Hausz-Piskorz Beata, Buczkowski Krzysztof. Diagnostyka i leczenie choroby Alzheimera w warunkach praktyki lekarza rodzinnego. Wybrane problemy kliniczne. Via Medica 2013

7.    Kubis Adriana, Janusz Maria. Alzheimer’s disease: New prospects in therapy and applied experimental models. Postepy Hig Med Dosw 2008; 62

8.    Artykuł Dziennik.pl dostęp zdalny: https://zdrowie.dziennik.pl/senior/artykuly/7827732,choroba-alzheimera-alzheimer-objawy-pozna-diagnoza-leczenie.html

9.    Barczak A. Niezbędnik choroby Alzheimera. Wydawnictwo Medyczne Termedia, Poznań 2021.

10.    Barczak A. Aktualne możliwości wykrywania i terapii choroby Alzheimera. Lekarz POZ 2021; 7: 295-298.

11.    Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-198.

12.    Nasreddine ZS, Phillips NA, Bedirian V i wsp. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 695-699.

13.    Barczak A, Hintze B. Skala „Mini-Cog” w diagnostyce przesiewowej otępień. Aktual Neurol 2019; 19: 141-144.

14.    Seitz DP, Chan CCH, Newton HT, Gill SS, Herrmann N, Smailagic N, Nikolaou V, Fage BA. Mini-Cog for the diagnosis of Alzheimer’s disease dementia and other dementias within a primary care setting. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD011415. DOI: 10.1002/14651858.CD011415.pub2

15.    Larner AJ. AD8 Informant Questionnaire for Cognitive Impairment: Pragmatic Diagnostic Test Accuracy Study. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2015 Sep;28(3):198-202. doi: 10.1177/0891988715573536. Epub 2015 Mar 12. PMID: 25769735.

16.    Bomasang-Layno E, Bronsther R. Diagnosis and treatment of Alzheimer’s disease: an update. Dela J Public Health 2021; 7: 74-85.

17.     O’Brien J.T., Holmes C., Jones M. i wsp.: Omówienie uaktualnionych wytycznych British Association for Psychopharmacology dotyczących farmakoterapii chorych z zespołami otępiennymi. Med. Prakt. Psychiatria, 2017; 5: 7–9

18.    7. Barczak A, Gabryelewicz T. Rozpoznawanie otępienia i postępowanie z pacjentami – rekomendacje. Aktual Neurol 2021; 2: 65-75.

19.    Siemiński Mariusz. Zaburzenia snu w chorobie Alzheimera. Pol. Przegl. Neurol 2017;13(4):173-185

20.    Opieka nad chorym na alzheimera - poradnik dla opiekuna. Ministerstwo Zdrowia.