Choroby alergiczne a sen – zależność, której nie można ignorować. Dr n. med. Mikołaj Gwardys: Właściwie dobrana terapia redukuje objawy i poprawia funkcjonowanie

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Choroby alergiczne mają znaczący wpływ na sen – podpisałby się pan pod takim krótkim zdaniem? 

Dr n. med. Mikołaj Gwardys, specjalista pediatrii, ekspert medycyny snu: - Jak najbardziej. Wpływ chorób alergicznych na sen jest niezwykle istotny, a zaburzenia snu w ich przebiegu mają charakter powszechny i dotyczą znacznej części populacji, zarówno pediatrycznej, jak i dorosłych, stanowiąc klinicznie nieodzowny komponent obrazu tych chorób, który wciąż bywa niedoceniany w opiece ambulatoryjnej.

Jak duża część pacjentów z chorobami alergicznymi doświadcza zaburzeń snu?

- Badania pokazują, że u pacjentów pediatrycznych ze zdiagnozowanym ANN lub astmą problemy ze snem występują z częstością od 30 do nawet 70 proc., natomiast częstość występowania zaburzeń oddychania związanych ze snem (sleep-disordered breathing, SDB – red.) może występować u 34-66 proc. Już tłumaczę, skąd te liczby. W badaniu przekrojowym z 2024 roku dr Mostafa wraz z zespołem wykazali, że u 34,4 proc. dzieci z ANN i/lub astmą wystąpiły objawy SDB, podczas gdy w grupie kontrolnej odsetek ten wynosił 9 proc. Co istotne, częstość zaburzeń oddychania związanych ze snem była wyraźnie wyższa u dzieci z niekontrolowaną chorobą, co podkreśla znaczenie właściwego leczenia objawów alergii w kontekście jakości snu. Te dane korespondują z metaanalizą z 2022 roku, która wykazała, że 66 proc. pacjentów z całorocznym ANN zgłasza zaburzenia snu, a przy współistniejącej astmie odsetek ten wzrasta nawet do 78 proc.  

Powiedział pan, że odziaływanie chorób alergicznych na sen jest niedostatecznie uwzględniane w opiece ambulatoryjnej. A co z pacjentami? Czy wpływ alergii na sen jest przez nich bagatelizowany?  

- Niestety, mimo wysokiej częstości występowania zaburzeń snu w przebiegu chorób alergicznych, problem ten nadal bywa bagatelizowany – zarówno przez pacjentów, jak i przez ich rodziców. Objawy nocne są często interpretowane jako „naturalna konsekwencja sezonu” czy „zwykła alergia”, a nie jako czynnik istotnie pogarszający funkcjonowanie w ciągu dnia. Dodatkowo w trakcie wizyty w gabinecie lekarskim wywiad nie zawsze jest systematycznie rozszerzany o pytania dotyczące jakości snu, liczby wybudzeń, chrapania czy porannego zmęczenia. Tymczasem uwzględnienie tych aspektów mogłoby znacząco wpłynąć na ocenę właściwej kontroli choroby, optymalizację leczenia oraz realną poprawę jakości życia pacjentów. Dlatego w praktyce klinicznej warto rutynowo włączać do wywiadu pytania dotyczące objawów nocnych i funkcjonowania w ciągu dnia.

Co w istocie leży u podstaw zaburzeń snu w chorobach alergicznych?

- Na sen mogą wpływać zarówno nocne objawy reakcji nadwrażliwości, jak i następstwa dolegliwości występujących w ciągu dnia. Alergie, takie jak alergiczny nieżyt nosa, astma oskrzelowa czy atopowe zapalenie skóry mogą prowadzić do fragmentacji i zaburzeń architektury snu czy też zaburzeń drożności górnych dróg oddechowych w wyniku np. obrzęku błony śluzowej nosa. U pacjentów z alergią obserwuje się wydłużenie latencji snu - czyli czasu od momentu położenia się do łóżka do faktycznego zaśnięcia, a więc przejścia z czuwania do snu, skrócenie fazy snu REM, redukcję snu głębokiego (N3), wzrost liczby mikrowybudzeń, zaburzenia koncentracji i funkcji wykonawczych, a także rozwój zaburzeń oddychania związanych ze snem, takich jak chrapanie czy nawet, przy bardziej nasilonych dolegliwościach, obturacyjny bezdech senny. 

A jakie mechanizmy stoją za nocnym nasileniem objawów alergicznych? 

- Na to składa się kilka mechanizmów – mechanizmy chronobiologiczne, immunologiczne i środowiskowe, które wspólnie prowadzą do pogorszenia drożności dróg oddechowych oraz destabilizacji snu. W zakres mechanizmów chronobiologicznych wchodzi m.in. rytm okołodobowy, który regulowany jest przez jądro nadskrzyżowaniowe. Należy pamiętać, że w godz. 2-4 nad ranem obserwuje się fizjologiczny wzrost aktywności mediatorów zapalnych, w tym histaminy, IL-5 i IL-13. Jeśli chodzi o mechanizmy immunologiczne, w badaniach wskazano, że zegar molekularny obecny w mastocytach i makrofagach moduluje nocą nasiloną degranulację IgE-zależną. W efekcie dochodzi do zwiększonego uwalniania histaminy, wzrostu obrzęku błony śluzowej, a także wzrostu oporności nosa nawet o ok. 50 proc. To właśnie dlatego wielu pacjentów zgłasza wyraźne pogorszenie drożności nosa w godzinach nocnych, mimo względnej stabilizacji objawów w ciągu dnia.

Do mechanizmów środowiskowych zaliczymy z kolei np. akumulację alergenów w sypialni? 

- Owszem, ale nie tylko. Poza tym pozycję, jaką przyjmujemy podczas snu. Pozycja leżąca sprzyja redystrybucji krwi do błony śluzowej nosa, nasileniu spływania wydzieliny po tylnej ścianie gardła, a także wzrostowi oporu w górnych drogach oddechowych. 

Również sezonowość musi odgrywać istotną rolę. 

- Tak. Wytłumaczę to na przykładzie alergicznego nieżytu nosa. W postaci sezonowej obserwuje się zmienny, epizodyczny wpływ na sen, z wyraźnymi pikami fragmentacji w okresach wysokiego stężenia alergenów, najczęściej wiosną i jesienią. Charakterystyczne jest nagłe pogorszenie drożności nosa, przejściowe nasilenie chrapania, okresowe wydłużenie latencji snu, a także zwiększona liczba nocnych wybudzeń w sezonie pylenia. Po zakończeniu sezonu jakość snu zwykle ulega normalizacji, co wskazuje na odwracalny charakter zaburzeń, ściśle związany z ekspozycją środowiskową.

A w przypadku postaci całorocznej? 

- Całoroczna postać alergicznego nieżytu nosa działa przewlekle, przez co ma bardziej niekorzystny wpływ na architekturę snu. Stała ekspozycja na alergeny domowe - roztocza, sierść zwierząt, pleśnie - prowadzi do: utrzymującego się uczucia zatkania nosa, przewlekłego zwiększenia oporu w górnych drogach oddechowych i trwałej fragmentacji snu, zwłaszcza faz REM i N3. W badaniach polisomnograficznych wykazano, że alergia całoroczna wiąże się z: redukcją snu głębokiego (NREM3), wzrostem liczby mikrowybudzeń nawet o ok. 25 proc. i przewlekłym obniżeniem efektywności snu. Zaburzenia snu zgłasza 66 proc. pacjentów z całoroczną alergią, w porównaniu z 47 proc. pacjentów cierpiących na alergię sezonową, a wpływ na codzienne funkcjonowanie jest wyraźnie większy u pacjentów z całorocznymi objawami. 

Ta sezonowość dolegliwości jest na pewno ważną wskazówką i dla lekarzy, i dla pacjentów, ale kiedy jeszcze należy podejrzewać, że zaburzenia snu wynikają właśnie z alergii, a nie z innych przyczyn?

- W praktyce klinicznej różnicowanie przyczyn zaburzeń snu bywa wyzwaniem, ponieważ objawy alergii mogą imitować lub nasilać inne jednostki chorobowe, zwłaszcza obturacyjny bezdech senny. Alergiczne podłoże zaburzeń snu należy rozważyć, gdy dominują: przewlekłe lub całoroczne uczucie zatkania nosa, kichanie i świąd bez gorączki, poranne bóle głowy o charakterze „zatokowym”, oddychanie przez usta, poprawa jakości snu po włączeniu leków przeciwhistaminowych lub glikokortykosteroidów donosowych i, jak pani wspomniała, owa sezonowość objawów lub ich związek z ekspozycją na alergeny środowiskowe. 

Za pomocą jakich narzędzi możliwa jest identyfikacja alergii jako źródła problemów ze snem?

- Kluczowe znaczenie mają: precyzyjny wywiad, dokładne badanie przedmiotowe i ocena kontroli choroby podstawowej. W razie potrzeby należy wykonać testy skórne lub serologiczne, ewentualnie przeprowadzić ocenę migdałków oraz nosogardła. Coraz częściej rekomenduje się także rutynową ocenę jakości snu u pacjentów z alergią przy użyciu prostych narzędzi przesiewowych takich jak Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ – red.), jeszcze przed kierowaniem na polisomnografię. 

Dlaczego tak istotna jest właściwa identyfikacja alergicznego podłoża zaburzeń snu? 

- Tu muszę podkreślić, że fragmentacja snu i zaburzenia jego architektury u pacjentów z alergią mogą prowadzić do chronicznej deprywacji snu, która wywołuje konsekwencje poznawcze, behawioralne i immunologiczne. W przypadku nasilonych objawów u dzieci z alergicznym nieżytem nosa fragmentacja snu prowadzi do: nadmiernej senności w ciągu dnia u ok. 15-40 proc. pacjentów, trudności w koncentracji, pogorszenia pamięci roboczej, impulsywności i nadpobudliwości, gorszych wyników szkolnych. W przypadku dorosłych z przewlekłą alergią występuje tzw. daytime impairment u 30-40 proc. przypadków, który obejmuje: poranne zmęczenie, obniżoną czujność, wolniejsze tempo reakcji, trudności z utrzymaniem uwagi, większą podatność na błędy w pracy. U części pacjentów występuje również drażliwość i obniżony nastrój, co może wtórnie wpływać na relacje społeczne i zawodowe. Natomiast w konsekwencji przewlekłej fragmentacji snu może występować: nasilenie odpowiedzi zapalnej, zaburzenia regulacji cytokin i zwiększona reaktywność immunologiczna. W praktyce może to oznaczać gorszą kontrolę choroby alergicznej i większą podatność na zaostrzenia. Jak wykazały badania, zaburzony sen niemal dwukrotnie zwiększa ryzyko niekontrolowanego ANN u dzieci. 

Zwiększona senność i uczucie zmęczenia u alergików mogą być związane także z przyjmowanymi lekami? 

- Taki wpływ mają przede wszystkim leki antyhistaminowe I generacji. Leki takie jak hydroksyzyna, difenhydramina, prometazyna czy klemastyna wykazują istotny wpływ ośrodkowy, który bezpośrednio przekłada się na architekturę snu i funkcje poznawcze. Ich działanie sedacyjne wynika przede wszystkim z łatwego przenikania przez barierę krew-mózg. Cząsteczki mają niewielką masę cząsteczkową i odpowiednie właściwości fizykochemiczne sprzyjające penetracji OUN. W efekcie osiągają klinicznie istotne stężenia w strukturach odpowiedzialnych za regulację czuwania.

Kluczowy mechanizm? 

- Kluczowym mechanizmem ich działania jest blokada ośrodkowych receptorów H1 w obrębie układu histaminergicznego podwzgórza, który stanowi jeden z głównych układów podtrzymujących stan czuwania. Dodatkowo leki I generacji wykazują działanie cholinolityczne, blokują receptory α-adrenergiczne i mają częściowo działanie antyserotoninowe. To nieselektywne oddziaływanie na wiele układów neuroprzekaźnikowych odpowiada za pogorszenie koncentracji, spowolnienie psychomotoryczne oraz zaburzenia pamięci krótkotrwałej. Choć leki te mogą skracać latencję snu i subiektywnie „ułatwiać zasypianie”, ich wpływ na architekturę snu jest niekorzystny. Obserwuje się: redukcję fazy REM, zaburzenie fizjologicznej struktury NREM, obniżenie czujności dziennej, a także pogorszenie testów uwagi i czasu reakcji. Metaanaliza z 2024 r. potwierdziła istotne pogorszenie czujności u osób przyjmujących leki przeciwhistaminowe I generacji nawet przy dawkach terapeutycznych. Oznacza to, że efekt sedacyjny nie jest wyłącznie subiektywnym odczuciem pacjenta, lecz obiektywnie mierzalnym zaburzeniem funkcji poznawczych. Dodatkowo redukcja REM w okresie intensywnego rozwoju OUN budzi uzasadnione wątpliwości co do długofalowego wpływu na funkcje poznawcze i regulację emocjonalną.

Leki przeciwhistaminowe II generacji działają inaczej? 

- Leki przeciwhistaminowe II generacji takie jak cetyryzyna, lewocetyryzyna, loratadyna, desloratadyna, feksofenadyna czy rupatadyna zostały zaprojektowane w taki sposób, aby zachować skuteczność obwodowej blokady H1 przy minimalnym wpływie ośrodkowym. Kluczowa różnica farmakokinetyczna polega na ograniczonej penetracji bariery krew-mózg. Cząsteczki II generacji cechują się właściwościami ograniczającymi bierne przenikanie do OUN. W efekcie centralna okupacja receptorów H1 pozostaje niska – zwykle <20 proc., co klinicznie przekłada się na brak istotnej sedacji. Drugim istotnym elementem jest wyższa selektywność wobec receptora H1. Leki II generacji nie wykazują znaczącego działania cholinolitycznego ani α-adrenergicznego, co ogranicza wpływ na funkcje poznawcze i psychomotoryczne. Krótszy biologiczny okres półtrwania w części z nich dodatkowo zmniejsza ryzyko kumulacji i efektów ośrodkowych.

Skuteczna blokada obwodowych receptorów H1 może poprawiać jakość snu poprzez redukcję objawów alergii – zatkania nosa, świądu, mikrowybudzeń - nie zaburzając jednocześnie fizjologicznej architektury snu ani funkcjonowania poznawczego w ciągu dnia.

Czy w obrębie tych leków – mówimy wciąż o lekach przeciwhistaminowych II generacji - obserwuje się pewne różnice w działaniu, które przekładają się na ich wpływ na sen i funkcje poznawcze?

- Choć leki II generacji zasadniczo uznaje się za niesedujące, różnice między nimi są zauważalne - zwłaszcza przy stosowaniu dawek zwiększonych. Preparaty takie jak cetyryzyna mogą wykazywać minimalny efekt sedacyjny przy zwiększonych dawkach, z kolei loratadyna i desloratadyna uznawane są za preparaty neutralne pod względem wpływu na sen. W dawkach terapeutycznych nie zmieniają istotnie parametrów REM ani N3 i nie pogarszają czujności. Z klinicznego punktu widzenia oznacza to, że wybór konkretnego preparatu może mieć znaczenie u pacjentów szczególnie wrażliwych na zaburzenia czuwania, np. u młodzieży szkolnej, osób pracujących umysłowo czy kierowców - jednak brakuje dokładnych analiz porównawczych pomiędzy lekami II generacji, które określiłyby, czy są bezpieczne pod względem wpływu na architekturę snu i funkcje poznawcze.

Komu rekomenduje się leki przeciwhistaminowe II generacji? Czy są dobrym wyborem dla wszystkich pacjentów z chorobami alergicznymi?

- Powinny one być traktowane jako terapia pierwszego wyboru u praktycznie wszystkich pacjentów z ANN oraz pokrzywką - zarówno w populacji pediatrycznej, jak i dorosłej. Ich profil bezpieczeństwa oraz brak nasilonej sedacji sprawiają, że są szczególnie rekomendowane u: dzieci i młodzieży szkolnej, pacjentów z astmą współistniejącą z ANN, kierowców i osób wykonujących pracę wymagającą stałej koncentracji, a także pacjentów zgłaszających daytime impairment. W przeciwieństwie do leków I generacji leki te nie pogarszają czujności, nie zaburzają architektury snu i nie nasilają deficytów uwagi, które, jak już wspominałem, mogą być obecne w wyniku fragmentacji snu w przebiegu alergii. Co istotne, skuteczna blokada obwodowych receptorów H1 przekłada się nie tylko na redukcję objawów dziennych, ale także na poprawę parametrów nocnych. W badaniach klinicznych wykazano, że właściwie dobrana terapia przeciwhistaminowa II generacji może redukować objawy zaburzeń oddychania związanych ze snem nawet o 25-40 proc., głównie poprzez zmniejszenie obrzęku błony śluzowej nosa i oporu w górnych drogach oddechowych. W praktyce oznacza to poprawę jakości snu i wtórnie lepszą kontrolę choroby. 

A czy leki te są dobrym wyborem dla wszystkich? W zdecydowanej większości przypadków tak. Wyjątkiem mogą być osoby szczególnie wrażliwe, u których nawet minimalna penetracja OUN, np. przy niektórych preparatach, może wywoływać uczucie sedacji. W takich sytuacjach warto rozważyć inną substancję czynną w obrębie tej samej generacji.

Czy pacjent przyjmujący leki przeciwhistaminowe II generacji może być więc spokojny o ryzyko senności w ciągu dnia?

- Ogólnie rzecz biorąc, tak. Leki te charakteryzują się niskim ryzykiem nadmiernej senności dziennej, które w badaniach klinicznych i obserwacyjnych nie przekracza 5 proc. Dla porównania, w przypadku leków I generacji częstość sedacji sięga 30-50 proc., a pogorszenie czujności i funkcji psychomotorycznych ma charakter obiektywnie mierzalny. Oczywiście należy pamiętać o indywidualnej wrażliwości pacjenta oraz potencjalnych interakcjach z innymi lekami działającymi depresyjnie na OUN. Jednak w codziennej praktyce klinicznej, przy stosowaniu dawek terapeutycznych, ryzyko istotnej senności jest bardzo niskie i nieporównywalnie mniejsze niż w przypadku leków I generacji. W praktyce klinicznej oznacza to, że obawy pacjentów dotyczące „otumanienia” czy pogorszenia koncentracji są w przypadku leków II generacji w dużej mierze nieuzasadnione, a właściwie dobrana terapia może wręcz poprawić funkcjonowanie dzienne poprzez redukcję nocnych objawów alergii i wtórnej fragmentacji snu.

Powiedzieliśmy o lekach, a jakie niefarmakologiczne działania warto rekomendować pacjentom z chorobami alergicznymi?

- Postępowanie niefarmakologiczne powinno stanowić stały element terapii, szczególnie u pacjentów z objawami nocnymi i wtórną fragmentacją snu. W praktyce działania te realnie wpływają na zmniejszenie ekspozycji na alergeny, poprawę drożności nosa i stabilizację architektury snu. Jednym z najprostszych i najlepiej udokumentowanych działań jest toaleta nosa roztworem soli fizjologicznej wykonywana szczególnie przed snem. Redukuje ona obciążenie alergenami w jamie nosowej nawet o 30-50 proc., zmniejszając obrzęk śluzówki i poprawia drożność nosa, co bezpośrednio ogranicza nocny wzrost oporu w górnych drogach oddechowych oraz liczbę mikrowybudzeń. 

Kluczowe znaczenie ma także zadbanie o miejsce do spania. W przypadku alergii na roztocza rekomenduje się: pranie pościeli w temperaturze ≥60 st., stosowanie pokrowców antyroztoczowych, a także używanie oczyszczaczy powietrza z filtrem HEPA. Ograniczenie ekspozycji w miejscu snu jest szczególnie istotne, biorąc pod uwagę dane wskazujące na związek między obecnością alergenów w sypialni a pogorszeniem kontroli choroby i nasileniem daytime impairment. Dodatkowo warto zalecać uniesienie wezgłowia łóżka, co zmniejsza redystrybucję krwi do błony śluzowej nosa i ogranicza nocne nasilenie niedrożności. Nie można także pomijać znaczenia edukacji w zakresie higieny snu: regularne godziny zasypiania, unikanie ekspozycji na ekrany przed snem, odpowiednia temperatura w sypialni oraz ograniczenie stymulantów. U pacjentów z alergią poprawa higieny snu może zmniejszyć podatność na fragmentację wywołaną objawami somatycznymi. 

W przypadkach umiarkowanych i ciężkich, szczególnie przy potwierdzonej alergii IgE-zależnej, należy rozważyć immunoterapię swoistą - SLIT lub SCIT. Badania wskazują, że skuteczna immunoterapia może poprawiać jakość snu o 20-35 proc., co wynika z redukcji przewlekłego stanu zapalnego i zmniejszenia nocnych objawów. U pacjentów z utrwaloną bezsennością wtórną do przewlekłej alergii warto rozważyć terapię poznawczo-behawioralną bezsenności, która pozwala przerwać błędne koło: objawy alergii - lęk przed snem - nasilona bezsenność - gorsza kontrola choroby.

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota