Nowe problemy w nowej erze relacji lekarz-pacjent - wnioski z badania PolSenior2

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Relacja lekarz-pacjent, dla kogoś, kto pracuje klinicznie od kilku dekad, to z pewnością temat rzeka.

Prof. dr hab. med. Tomasz Zdrojewski: - To prawda. Pracując w poradni i szpitalu, już 40 lat doświadczam tego, jak ważny to problem. Jednocześnie byłem i jestem naocznym świadkiem bardzo dużych i, moim zdaniem, bardzo właściwych i potrzebnych zmian. 

Jakie różnice dostrzega pan między dawnym modelem pracy z pacjentem a tym, które dziś coraz częściej pojawia się w dyskusji o ochronie zdrowia?

- Posłużę się przykładem, który chyba najlepiej zobrazuje niemal rewolucyjne zmiany, które dokonały się w sposobie codziennej komunikacji z chorym. W Bawarii na początku lat 90. ub. wieku, gdy pacjent był wypisywany ze szpitala do domu, to cała szczegółowa informacja dla jego lekarza była przekazywana w zaklejonej kopercie. Wtedy na ostatnim piętrze budynku szpitala, dedykowanego chorobom wewnętrznym, znajdowały się głównie laboratoria naukowe, np. z dziedziny kardiologii eksperymentalnej. Gdy pojechałem tam ćwierć wieku później, w tym miejscu znalazły swoje miejsce gabinety edukacji pacjentów i stowarzyszenia pacjentów, a wypisywani pacjenci byli bardzo dobrze wyedukowani i wyposażeni w szczegółowe informacje o ich zdrowiu, a także, co niezwykle istotne - rekomendacje. 

Można więc powiedzieć, że relacja lekarza z pacjentem stała się w większym stopniu partnerska.

- Znakomicie to pani podsumowała. Cały ten proces w 2-3 ostatnich dekadach polegał tak naprawdę na zmianie paradygmatu w sposobie podejścia do chorych: przejścia od relacji paternalistycznej do relacji partnerskiej. Proszę zauważyć, że oficjalny dokument WHO pt. „Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action Report” autorstwa Adnana Kisa z Oslo z Norwegii został ogłoszony już w styczniu 2003 roku. Nie tylko w całej Europie, ale także USA, Kanadzie czy Australii zauważono wtedy zdecydowanie za małą skuteczność leczenia chorób przewlekłych, a co za tym idzie koszty ekonomiczne i społeczne. Kluczową tezą stał się aktywny udział pacjenta w całym procesie diagnozy i terapii, włączając w to oczywiście też rehabilitację. 

Czyli od compliance do adherence.

- Tak jest. To był oczywiście proces od przechodzenia w bardzo dobrze oddającej istotę sprawy terminologii angielskiej, tj. od compliance, gdy pacjent raczej biernie wykonuje polecenia lekarza, do adherence, w którym zakładamy prawdziwą współpracę, a nawet negocjacje z lekarzem i świadomą zgodę pacjenta na plan leczenia. Celem powinna być taka edukacja chorego, by dobrze rozumiał przyczyny i cele terapii, a dzięki temu dobrze realizował plan leczenia. Podstawowe znaczenie ma tu właściwe umotywowanie pacjenta poprzez rzeczywiście partnerską relację. Wszystko to po to, by przestrzegał zaleceń dotyczących diety lub stylu życia, przyjmował leki w odpowiednich dawkach i o właściwych porach, i wreszcie - by wykonywał badania kontrolne i przychodził na wizyty. 

Jak ocenia pan tempo, w jakim te zmiany przenikały do codziennej praktyki?

- Patrząc na potrzeby i bardzo niezadowalające w większości zakątków świata wskaźniki kontroli chorób niezakaźnych oraz wzrost liczby chorych z powodu zmian demograficznych, muszę powiedzieć, że proces ten nie postępował tak, jak tego oczekiwano. 

W Europie Środkowo-Wschodniej (Central Eastern Europe, CEE – red.), do której zalicza nas WHO, obserwujemy np. ciągle zbyt niską wykrywalność nadciśnienia, hipercholesterolemii czy zaburzeń węglowodanowych. A gdy już oceniamy pulę pacjentów z wykrytymi czynnikami ryzyka miażdżycy, to stopień redukcji ciśnienia, poziomu cholesterolu czy glikemii u większości chorych jest zdecydowanie za mały. W praktyce klinicznej jest jeszcze bardzo dużo do poprawy. Z drugiej strony, obserwując rozwój nauki wokół problemu adherence zarówno od strony psychologicznej, socjologicznej czy stricte medycznej, to tutaj badacze na świecie wypracowali dużą liczbę dowodów naukowych na potwierdzenie znaczenia dobrej adherence. Pamiętam, że już w latach 90. ub. wieku były nowatorskie badania dotyczące potrzeby poprawy komunikacji z pacjentem w dziedzinie diabetologii. Ostatnio, gdy odszukałem duże opracowanie dotyczące adherencji u chorych z alergią - „Medication adherence in allergic diseases and asthma: a literature review”, to w piśmiennictwie tego artykułu zawarto 91 dobrych publikacji tylko w tej dziedzinie. 

W tym miejscu nasuwa się pytanie o trudności, jakie napotykał czy też napotyka jeszcze proces przechodzenia do „medycyny partnerskiej” w realnej praktyce klinicznej. Co okazuje się największą barierą? 

- Nie chciałbym tutaj za bardzo się rozwodzić… Na pewno istotny wpływ ma stary model edukacji dyplomowej i podyplomowej lekarzy, a także fakt, że jesteśmy grupą dość konserwatywną, która względnie wolno przekłada nowe zalecenia do codziennej praktyki. Proszę przy tym pamiętać o strukturze demograficznej lekarzy rodzinnych w Polsce, wśród których dominuje starsze pokolenie. To też ważny i w sumie obiektywny czynnik determinujący tempo zmian.

Czy w takim razie widzi pan w Polsce jakieś szczególne, niezależne od lekarzy, uwarunkowania odnoszące się do praktyki klinicznej, np. organizacyjne?

- Zdecydowanie tak. Prawdopodobnie to właśnie sprawy warunków pracy lekarzy rodzinnych mają zasadniczy wpływ na ciągle niezadowalające wskaźniki kontroli chorób przewlekłych w naszym kraju. Nic dziwnego, że autorem wspomnianego raportu WHO z 2003 roku był ekspert z Oslo, gdzie najpierw dostrzeżono i nazwano problem. Otóż w Skandynawii lekarz rodzinny ma co najmniej dwa razy więcej czasu na wizytę niż lekarz POZ w Polsce.

Więc poprawa adherence nie jest tylko w rękach lekarzy?

- Zdecydowanie nie. Z wielu powodów merytorycznych i organizacyjnych to musi być praca zespołowa. I to już się dzieje. Współpraca pielęgniarek i edukatorów u pacjentów z chorobami przewlekłymi szybko się u nas rozwinęła i rozwija. Również decydenci w coraz większym stopniu zauważają potrzebę dedykowania nakładów w tym celu. 

Czy w zakresie pracy zespołowej, o której pan mówi, dostrzega pan jakieś istotne rezerwy w naszym kraju?

- Mamy bardzo dobre wzory z innych krajów w UE co do korzyści ze zintegrowanej opieki farmaceuty nad pacjentem. Edukacja w zakresie prawidłowego stosowania leków, bezpiecznego przyjmowania leków, odpowiednich dawek czy stosowania szczepień z pomocą farmaceutów może być bardzo korzystna. Z kolei u starszych chorych z wielochorobowością zasadnicze znaczenie dla ich bezpieczeństwa ma ograniczenie polipragmazji. Problem ten jest coraz częściej podkreślany w badaniach naukowych i polityce zdrowotnej. Współpraca farmaceuty z lekarzem prowadzącym w celu ewentualnej depreskrypcji wynikającej z niebezpiecznych interakcji lekowych jest tu nie do przecenienia. W tym zakresie mamy w Polsce olbrzymi deficyt działań. Cieszę się bardzo, że moja macierzysta uczelnia, Gdański Uniwersytet Medyczny, uruchomił w tym roku profesjonalny projekt zintegrowanej opieki farmaceutycznej oparty na wzorcach i najlepszych narzędziach niemieckich i kanadyjskich we współpracy z Pomorskim Centrum Reumatologii oraz samorządami Sopotu i Gdyni. 

Przeszedł pan do swojego obszaru badań naukowych - chorób przewlekłych u osób starszych w Polsce.

- Problem adherence ilościowo w zdecydowanej większości dotyczy właśnie ludzi starszych. Tutaj bardzo dużej ilości ważnych informacji dostarczył nam projekt PolSenior2, w którym zbadaliśmy bardzo dokładnie stan zdrowia, jakość życia i sytuację społeczną w reprezentatywnej próbie 6000 mieszkańców Polski w wieku 60 i więcej lat. Wyniki tych badań pokazywaliśmy na ostatnich kongresach Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (European Society of Hypertension, ESH – red.) w Mediolanie i Berlinie, a za dwa miesiące najnowsze rezultaty pokażemy na Kongresie ESH, który pod koniec maja br. po raz pierwszy będzie odbywał się w Polsce, w Gdańsku.

Czy może nam pan przybliżyć najbardziej istotne, pana zdaniem, informacje z tych badań opartych na projekcie PolSenior2?

- Projekt ten finansowany przez Ministerstwo Zdrowia ze środków Narodowego Programu Zdrowia jasno wskazał, że w obecnej dekadzie, gdy mamy najszybsze tempo starzenia się społeczeństwa polskiego w historii naszego państwa, zachodzi potrzeba nowego spojrzenia na opiekę nad pacjentami z chorobami przewlekłymi, w konsekwencji na edukację dyplomową lekarzy i tworzenie zaleceń dotyczących terapii chorób niezakaźnych w nowej formule. Wynika to na przykład z tego, że na 100 chorych z nadciśnieniem tętniczym w wieku 60+ w Polsce aż 96 spośród nich ma dodatkową chorobę, zaś większość cechuje wielochorobowość. 

Jak wygląda profil wielochorobowości u tych pacjentów?

- Muszę podkreślić, że nadciśnienie tętnicze dotyka aż 75% populacji polskiej w wieku 60+, a skala częstego współwystępowania nadciśnienia tętniczego z chorobami kardiometabolicznymi u osób w wieku 60 lat i więcej jest bardzo duża. To dlatego celem naszych analiz była szczegółowa ocena współwystępowania innych chorób kardiometabolicznych w tej grupie chorych. Jedynie co dwudziesty pacjent (4,5%) miał nadciśnienie tętnicze bez towarzyszących chorób. U prawie 29% spośród nich stwierdzono jedną, u kolejnych 30% dwie, u 17% trzy, a u prawie 20% - cztery lub pięć towarzyszących schorzeń kardiometabolicznych. Najczęściej u chorych z nadciśnieniem współwystępowały hipercholesterolemia - 79%, otyłość - 44% i cukrzyca – 28%. U chorych w wieku 80+ w porównaniu do grupy 60-79 lat istotnie częściej stwierdzono występowanie przewlekłej choroby nerek. W badanej populacji mieszkańców Polski dominują zatem osoby ze współistniejącymi problemami metabolicznymi. Takie wyniki jasno wskazują, że w codziennej praktyce lekarskiej, a także eksperckich zaleceniach klinicznych ocena współwystępowania chorób powinna determinować terapię i osiąganie celów terapeutycznych. Na pewno potrzeba tu też poprawy dostępności do profesjonalnego wsparcia chorych w zakresie leczenia niefarmakologicznego.

Skoro wspomniał już pan o leczeniu, zapytam o nie wcześniej. Jakie elementy terapii nadciśnienia tętniczego w znaczącym stopniu przyczyniają się do poprawy adherence?

- Bezspornie w ostatnich latach w zakresie farmakoterapii bardzo duży postęp dokonał się dzięki wprowadzeniu leków złożonych. Produkty lecznicze zawierające więcej niż jedną substancję czynną w jednej tabletce czy kapsułce w dużo większym stopniu niż się spodziewałem poprawiły adherence. Zarówno młodszym, jak i tym najstarszym chorym ułatwiło to systematyczną terapię. Leki złożone okazały się wygodne dla pacjentów i dla zlecających je lekarzy. Ewentualne trudności w modyfikacji dawki pojedynczych składników aktualnie można względnie łatwo ominąć. Jest już bowiem dostępna cała gama produktów leczniczych z wieloma wariantami dawek.  

W projekcie PolSenior2 wzięli też państwo pod lupę czynniki, które mogą utrudnić choremu kontakt z lekarzem i przestrzeganie jego zaleceń. Proszę powiedzieć - co się okazało? 

- Jako potencjalne czynniki utrudniające zbadaliśmy zaburzenia widzenia, niedosłuch, demencję, objawy depresyjne oraz zespół kruchości i przewlekły ból. Tylko 24% chorych miało nadciśnienie tętnicze bez współistniejących czynników utrudniających adherence. U 35% pacjentów z nadciśnieniem stwierdzono jedno zaburzenie, u 24% dwa, zaś trzy lub więcej u 17%. Zatem ponad trzy czwarte pacjentów w wieku 60+ z nadciśnieniem tętniczym ma w naszym kraju problemy, które mogą utrudnić przestrzeganie zaleceń lekarskich. Częste występowanie takich czynników, w połączeniu z licznymi dowodami potwierdzającymi skuteczność leczenia nadciśnienia u osób starszych, wskazują na potrzebę przekazywania tej wiedzy lekarzom. Wymaga to również szerszego wdrożenia pracy zespołowej profesjonalistów medycznych, która może realnie poprawić adherence w chorobach przewlekłych w Polsce. Więcej będziemy o tym mówić na tegorocznym kongresie ESH. 

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota