Ból nowotworowy bez tajemnic: jak skutecznie stosować drabinę analgetyczną WHO w praktyce pielęgniarskiej

Wróć do listy Data:
mgr Magdalena Sawicka

Ból nowotworowy nie musi być „ceną” za leczenie ani czymś, co pacjent ma znosić w milczeniu. W praktyce najczęściej przegrywamy nie z samym bólem, tylko z chaosem: leki podawane „jak już bardzo boli”, brak leczenia bólu przebijającego, pomijanie komponentu neuropatycznego i obawa przed opioidami. W tym artykule pokazujemy, jak stosować drabinę WHO tak, żeby pacjent miał realną ulgę, a zespół miał bezpieczeństwo i kontrolę nad terapią.

W praktyce pielęgniarskiej najważniejsza jest zasada: najpierw oceń, potem, lecz, potem sprawdź efekt. Ocena bólu powinna być zawsze udokumentowana (np. skala numeryczna NRS 0–10), z krótkim opisem lokalizacji, charakteru (kłujący/palący/rozpierający), czynników nasilających i łagodzących oraz wpływu na funkcjonowanie: sen, mobilność, apetyt, oddychanie, nastrój. Wytyczne podkreślają, że bez rzetelnej oceny nie ma skutecznej kontroli bólu, a „ból niezgłoszony” jest jednym z głównych powodów nieskutecznej terapii.  

Klasyczna drabina WHO - stopnie

1.    leki nieopioidowe (± leki wspomagające) - są to głównie paracetamol i NLPZ (jeśli nie ma przeciwwskazań), często w skojarzeniu z lekami wspomagającymi. To bardzo dobre leki w bólu łagodnym, umiarkowanym oraz jako „tło” do opioidów (bo pozwalają zmniejszyć dawkę opioidu). W praktyce pielęgniarskiej kluczowe są tu przeciwwskazania: choroba wrzodowa i krwawienia, niewydolność nerek, ryzyko sercowo-naczyniowe, leczenie przeciwkrzepliwe/przeciwpłytkowe. Polskie zalecenia podkreślają dobór leków w oparciu o bezpieczeństwo i sytuację kliniczną.  

2.    słabe opioidy (± nieopioidowe, ± wspomagające) - obejmuje tramadol czy kodeinę (zwykle z lekiem nieopioidowym). W praktyce trzeba pamiętać, że „słaby opioid” nie znaczy „bezpieczny opioid” i mogą wystąpić nudności, senność, zaparcia, zawroty głowy, ryzyko majaczenia u osób starszych i interakcje lekowe. W codziennej praktyce warto również pamiętać, że to etap, na którym najczęściej dochodzi do rozczarowania, jeżeli ból ma tendencję do szybkiego narastania albo jest wyraźnie neuropatyczny. 

Przykładowo, u części pacjentów działania niepożądane tramadolu, takie jak nudności, zawroty głowy, splątanie czy nietolerancja ze strony przewodu pokarmowego, powodują, że korzyść przeciwbólowa jest niewspółmierna do obciążenia. Dlatego wytyczne zwracają uwagę na racjonalne użycie stopnia 2 i na to, że u części pacjentów lepiej działa przejście na małą dawkę silnego opioidu zamiast zwiększania słabego. Rola pielęgniarki na tym etapie to pilnowanie dwóch rzeczy: czy lek jest podawany regularnie (a nie tylko doraźnie, kiedy „już boli”), i czy działania niepożądane nie zabijają współpracy (typowo: nudności i zaparcia).

3.    silne opioidy (± nieopioidowe, ± wspomagające) - np. morfina, oksykodon, fentanyl, buprenorfina, metadon - dobór zależy od sytuacji klinicznej) są podstawą leczenia bólu umiarkowanego–silnego w raku. W praktyce pielęgniarskiej oznacza to konieczność uchwycenia czy epizody bólu są rzeczywiście bólem przebijającym na tle bólu kontrolowanego, czy raczej sygnałem, że ból podstawowy nie jest opanowany. Jeśli pacjent wielokrotnie w ciągu doby potrzebuje dawek doraźnych, zwykle wskazuje to na potrzebę korekty dawki podstawowej. Szczególnej uwagi wymaga też sytuacja, w której zmiana drogi podania staje się konieczna, na przykład przy nasilonych wymiotach, trudnościach w połykaniu, zaburzeniach wchłaniania czy pogorszeniu współpracy. Wtedy droga przezskórna, podskórna lub dożylna może być elementem planu leczenia, zgodnie z decyzją lekarską i możliwościami organizacyjnymi. Wytyczne oraz polskie rekomendacje podkreślają, że dawkę dostosowuje się do pacjenta, ocenia się ryzyko, prowadzi monitorowanie i leczenie działań niepożądanych.  

Nowoczesne podejście do leczenia bólu nowotworowego

Dziś coraz mocniej podkreśla się, że przy bólu silnym nie trzeba zaczynać od stopnia 1, lecz można startować wyżej, bo liczy się szybkie opanowanie bólu. Dla pielęgniarki oznacza to praktyczną konsekwencję: nie oceniasz leczenia po tym, czy „przeszliśmy wszystkie schodki”, tylko po tym, czy pacjent ma ból opanowany, czy może funkcjonować i czy toksyczność jest akceptowalna.

W bólu nowotworowym błędem jest sytuacja, w której pacjent dostaje leki tylko wtedy, gdy już „nie wytrzymuje”. Nowoczesny standard to zawsze dwa elementy terapii: leczenie podstawowe (tło) oraz lek ratunkowy na epizody bólu przebijającego. Pielęgniarka ma tu realny wpływ: jeśli widzi, że pacjent prosi o dawki ratunkowe wielokrotnie w ciągu doby, to jest sygnał, że leczenie podstawowe jest niedoszacowane albo ból ma komponent wymagający leczenia przyczynowego (np. radioterapia przeciwbólowa w przerzutach do kości, odbarczenie, leczenie obrzęku). Dla pielęgniarki ważne jest policzenie, ile razy na dobę dochodzi do takich epizodów, jakie są ich wyzwalacze oraz czy pacjent dysponuje lekiem doraźnym i czy potrafi go zastosować we właściwym momencie. Często można poprawić komfort pacjenta już samą edukacją: dawka „przed” czynnością, która wywołuje ból, bywa bardziej skuteczna niż leczenie „po fakcie”. Z kolei częste sięganie po dawki ratunkowe jest cenną informacją kliniczną, że leczenie podstawowe wymaga korekty.

Rola pielęgniarki: ocena, reakcja i komunikacja z pacjentem

Rola pielęgniarki polega również na tym, żeby ból traktować jak parametr kliniczny: mierzyć, dokumentować, reagować. Jeśli pacjent ma ból nieadekwatny do dawki leków, nowe objawy neurologiczne, nagły silny ból kostny, objawy ucisku rdzenia, ból z gorączką lub szybko narastający ból brzucha - to są to sytuacje, w których konieczne jest po powiadomieniu lekarza i podjęcie dalszych działań wykluczających stan nagły i/lub wdrożenie dalszego leczenia przyczynowego. 

W praktyce dyżurowej warto pamiętać o prostym porządku działania: 

  • najpierw szybka ocena nasilenia i charakteru bólu oraz tego, co pacjent już otrzymał, 
  • następnie podanie leku zgodnie z ordynacją 
  • zaplanowanie kontroli efektu po czasie adekwatnym do drogi podania, 
  • przekazanie lekarzowi informacji w sposób konkretny, czyli z liczbą w skali bólu, opisem odpowiedzi na leczenie, liczbą epizodów bólu przebijającego i oceną działań niepożądanych.

To właśnie taka struktura informacji sprawia, że modyfikacja terapii jest szybka i celowana.

W opiece nad pacjentem z bólem nowotworowym ogromną rolę odgrywa komunikacja. Słowo „opioid” bywa dla pacjenta i rodziny synonimem końca leczenia, uzależnienia, „ostatniej deski ratunku”, pacjent często boi się opioidów, mówi: „uzależnię się”, „nie będę oddychać”, „to znaczy, że jest bardzo źle”. Rodzina boi się, że „morfina przyspiesza koniec”. Tymczasem w medycynie paliatywnej i onkologii jest to narzędzie kontroli objawów, które ma przywracać komfort i funkcję. 

W rozmowie najlepiej działa spokojne podejście: uznanie obaw, wyjaśnienie celu terapii, opisanie planu monitorowania i podkreślenie, że działania niepożądane są przewidywane i leczone z wyprzedzeniem. Gdy pacjent rozumie, po co jest leczenie, jak będzie oceniany efekt i kiedy należy zgłosić problemy, współpraca rośnie, a „cierpienie w ciszy” zdarza się rzadziej.


Źródła:

  1. WHO Guidelines for the pharmacological and radiotherapeutic management of cancer pain in adults and adolescents. 2019. https://www.who.int/publications/i/item/9789241550390 dostęp: 22.01.2026
  2. Woroń J. Dobrogowski J. Wordliczek J. Kleja J. Leczenie bólu w oparciu o drabinę analgetyczną WHO. Medycyna po Dyplomie 2011(20); 8(185): 52-61. https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/010/889/original/Strony_od_MpD_2011_08-7.pdf?1468491669 dostęp: 22.01.2026
  3. Leppert W, Wordliczek J, Malec-Milewska M et al. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u chorych na nowotwory z bólem: zalecenia Grupy Ekspertów Polskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej, Polskiego Towarzystwa Badania Bólu i Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Onkologia w Praktyce Klinicznej - Edukacja. 2024;10(2):89–110. doi:10.5603/owpk_edu.96056. https://journals.viamedica.pl/onkologia_w_praktyce_klin_edu/article/view/96056  dostęp; 22.01.2026
  4. Polskie Towarzystwo badania Bólu. Farmakoterapia bólu u chorych na nowotwory – zalecenia. https://ptbb.pl/zasoby/pobierz-pliki/category/31-farmakoterapia-bolu-u-chorych-na-nowotwory-zalecenia dostęp: 22.01.2026
  5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20230000271 dostęp: 22.01.2026
  6. Kocot-Kępska M. Szułdrzyński K. Skale oceny bólu. Medycyna Praktyczna 2014. https://www.mp.pl/bol/wytyczne/91404,skale-oceny-bolu dostęp: 22.01.2026
  7. Mędrzycka-Dąborwska W. Ogrodniczuk M. Dąbrowski S. Udział pielęgniarki w procesie monitorowania i terapii bólu pooperacyjnego – część II. Anestezjologia i Ratownictwo 2014; 8: 200-205 https://www.akademiamedycyny.pl/wp-content/uploads/2016/05/201402_AiR_010.pdf dostęp: 22.01.2026
Wróć do listy Przejdź dalej