Miażdżyca – zwężenie tętnic szyjnych – objawy, diagnoza, leczenie i opieka pielęgniarska

Jak wiemy miażdżyca występuje w tętnicach, które zaopatrują w krew wszystkie narządy i części ciała. Z tego powodu objawy miażdżycy mogą być różne w zależności od miejsca, w którym dopływ krwi jest najbardziej upośledzony. Może pojawić się: zwężenie tętnic szyjnych, chromanie przestankowe, krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych, zwężenie tętnic nerkowych, ból wieńcowy. W serii artykułów omówimy występowanie zmian miażdżycowych pod kątem miejsc i symptomów, jakie powodują. Omówione zostaną przyczyny, objawy oraz metody diagnostyczne i lecznicze. Nie zabraknie również perspektywy opieki pielęgniarskiej oraz wskazówek praktycznych.

Miażdżyca tętnic stanowi najczęstszą przyczynę niedrożności lub zwężenia w tętnicach szyjnych. Z kolei zwężenie tętnic szyjnych pozostaje jedną z głównych przyczyn niedokrwiennego udaru mózgu. Szacuje się, że miażdżyca tętnic szyjnych występuje u 24% kobiet i 36% mężczyzn. 

Zwężenie tętnicy szyjnej może przebiegać bezobjawowo lub objawowo. Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej oznacza, że w ciągu ostatnich 6 mies. wystąpiły przejściowe lub trwałe objawy niedokrwienia mózgu:

• zaburzenia ruchowe lub czuciowe po stronie przeciwnej do zwężenia – niedowłady i porażenia, zaburzenia czucia
• zaburzenia mowy, jeśli jest zwężona tętnica po stronie półkuli dominującej
• zaburzenia widzenia w oku po stronie zwężenia. Niekiedy można stwierdzić szmer nad tętnicą szyjną (zwykle w okolicy kąta żuchwy), który powstaje przy zwężeniach >50%; przy zwężeniach >90% lub niedrożności zwykle nie słychać szmeru. 

Przebiegające bezobjawowo zwężenie tętnic szyjnych zostaje „wykryte” przypadkowo, najczęściej w trakcie badań przesiewowych, kontrolnych lub innych, w których wykonuje się diagnostykę pracy układu krążenia.

Zwężenie tętnic szyjnych - najczęstsze badania

Podstawowym badaniem umożliwiającym zdiagnozowanie zwężenia tętnic szyjnych jest USG Doppler kolor. Pomocniczo w celu oceny tętnic szyjnych w odcinku wewnątrzczaszkowym oraz do wykrywania ognisk udaru lub mikro udarów stosuje się Angio-MR i Angio-TK.  Przy czym Angio-MR ma większą czułość niż Angio-TK w różnicowaniu udaru niedokrwiennego i krwotocznego. 

Rzadziej, ze względu na ryzyko powikłań wykonuje się arteriografię. Najczęściej wykonuje się to badanie wtedy, gdy inne badania nie pozwalają ocenić stopnia zwężenia. 

*Uwaga praktyczna

Do badania USG Doppler (kolor) tętnic szyjnych nie jest wymagane żadne przygotowanie pacjenta. 

W przypadku Angio-TK pacjent pozostaje na czczo około 6 h przed badaniem. Przeciwwskazaniem do wykonania badania Angio-TK tętnic szyjnych jest, podobnie jak we wszystkich badaniach typu Angio-TK: uczulenie na jod, uczulenie na środek kontrastowy, ciąża, nadczynność tarczycy, zaburzenia w pracy nerek. W przypadku dwóch ostatnich przeciwwskazań, lekarz może przed badaniem zlecić dodatkowe badania (w celu oceny parametrów nerkowych (głównie kreatynina) i hormonów tarczycy). Przed badaniem konieczne jest założenie wkłucia dożylnego celem podania kontrastu. Po badaniu venflon jest usuwany – po około 30 min. od zakończenia badania, jeśli nie występują żadne niepokojące objawy. Pacjent jest proszony o zwiększenie ilości spożywanych płynów, w celu szybszego wydalenia kontrastu.

Zwężenie tętnic szyjnych – podejmowane działania lecznicze

W zależności od oceny stopnia zwężenia tętnicy szyjnej dokonuje się wyboru metody leczenia. Może być to leczenie zachowawcze i leczenie chirurgiczne. Najczęściej jest to kombinacja obu metod. 

W przypadku leczenia zachowawczego wprowadzamy działania związane z profilaktyką chorób sercowo-naczyniowych, dokonując oceny oraz stopnia możliwości modyfikacji/eliminacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, o czym pisaliśmy już w kilku artykułach na tym portalu.

Drugim działaniem zachowawczym jest wprowadzenie przez lekarza leczenia przeciwpłytkowego. Tutaj również wszystko zależy od stopnia zwężenia tętnicy szyjnej. Wg aktualnych algorytmów postępowania przy zwężeniu tętnicy szyjnej przebiegającym bezobjawowo:

• poniżej 50% zwężenia – nie wdraża się leczenia przeciwpłytkowego
• powyżej 50%, bez leczenia chirurgicznego – 1 lek przeciwpłytkowy do końca życia (najczęściej jest to ASA (kwas acetylosalicylowy) – dawkę ustala lekarz
• powyżej 50%, z leczeniem chirurgicznym – leki przeciwpłytkowe wg zlecenia lekarza – ASA lub klopidogrel.

Z kolei wg aktualnych algorytmów postępowania przy zwężeniu tętnicy szyjnej przebiegającym objawowo, gdzie zwężenie pojawiło się po niedawno przebytym TIA (przemijający atak niedokrwienny) lub niewielkim udarze niedokrwiennym mózgu stosuje się:

• 0-49% zwężenia, bez wskazań do leczenia chirurgicznego - leki przeciwpłytkowe wg zlecenia lekarza – początkowo ASA i klopidogrel, po 21 dniach długoterminowo klopidogrel 
• 50-99% zwężenia, bez możliwości leczenia chirurgicznego - leki przeciwpłytkowe wg zlecenia lekarza – początkowo ASA i klopidogrel, po 21 dniach długoterminowo klopidogrel 
• 50-99% zwężenia, w zależności od zastosowanej metody leczenia chirurgicznego - leki przeciwpłytkowe wg zlecenia lekarza - ASA lub klopidogrel

*Uwaga praktyczna

W przypadku pacjentów przyjmujących klopidogrel w dużych dawkach mogą pojawić się: krwiaki, krwawienia z nosa, krwotok żołądkowo-jelitowy, biegunka, bóle brzucha, niestrawność, krwawienie w miejscu wkłucia. 

Pacjenci przyjmujący klopidogrel wymagają szczególnej obserwacji pod kątem występowania objawów krwawienia, zwłaszcza podczas pierwszych tygodni leczenia i/lub po badaniach diagnostycznych czy zabiegach chirurgicznych. 

W przypadku leczenia inwazyjnego, chirurgicznego mamy do wyboru dwie metody leczenia:

• CAS – angioplastyka tętnicy szyjnej ze wszczepieniem stentu - zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Dostęp do tętnicy szyjnej następuje przez nakłucie tętnicy udowej w pachwinie.  Przez cały zabieg pacjent pozostaje w kontakcie z chirurgiem, anestezjologiem i zespołem pielęgniarskim. Pole operacyjne (pachwina) jest dezynfekowane i znieczulane miejscowo. Przez poszerzone nacięcie wprowadza się do tętnicy zestaw do stentowania (cewniki, baloniki, stenty). Miejsce zwężenia tętnicy szyjnej jest poszerzane za pomocą balonika, a następnie pozostawia się stent. Po wykonaniu zabiegu w pachwinie zakładany jest opatrunek uciskowy. W trakcie procedury pacjent pozostaje pod opieką lekarza anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej.
• CEA – endarterektomia szyjna - zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym. Przez cały zabieg pacjent pozostaje w kontakcie z chirurgiem, anestezjologiem i zespołem pielęgniarskim. Pacjent układany jest z obróconą na bok głową. Szyja (pole operacyjne) jest dezynfekowana i znieczulana. Po nacięciu uwidacznia się zwężoną tętnicę szyjną. Po założeniu zacisków naczyniowych tętnica jest otwierana i blaszka miażdżycowa zostaje wycięta. Po zszyciu tętnicy przywracany jest przepływ krwi, a tkanki i skóra zszywane. W trakcie procedury pacjent pozostaje pod opieką lekarza anestezjologa i pielęgniarki anestezjologicznej.

Zwężenie tętnic szyjnych – problemy pielęgnacyjne

U chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych występuje wiele objawów chorobowych stanowiących ważne problemy pielęgnacyjne:

• występowanie objawów chorobowych zagrażających bezpieczeństwu chorego (zaburzenia równowagi, zaburzenia widzenia, omdlenia, krótkotrwałe utraty przytomności, zaburzenia pamięci, zaburzenia czucia)
• występowanie objawów chorobowych utrudniających kontakt z chorym (zaburzenia słuchu, zaburzenia mowy, zaburzenia pamięci)
• występowanie objawów chorobowych wpływających na sprawność i samodzielność chorego (deficyty związane z przebytym udarem niedokrwiennym, niedowłady, zaburzenia ruchowe, bóle i zawroty głowy).
• występowanie czynników, które mogą wpływać negatywnie na aktualny stan zdrowia (wysoki BMI, wysokie wartości ciśnienia tętniczego).
• możliwość występowania różnorodnych, negatywnych reakcji na aktualny stan zdrowia, w zależności od nasilenia objawów chorobowych – lęk, niepokój, depresja, złość.

Zwężenie tętnic szyjnych – postępowanie pielęgniarskie w okresie okołooperacyjnym

Postępowanie pielęgniarskie wobec chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych w okresie okołooperacyjnym obejmuje:

• przygotowanie do zabiegu w trybie planowym – pobieranie krwi na badania biochemiczne, zebranie dokumentacji medycznej (ew. konsultacje), przygotowanie pola operacyjnego, 
• pomiary podstawowych parametrów życiowych – w trakcie hospitalizacji i/lub przed zabiegiem operacyjnym – pomiar ciśnienia tętniczego, tętna, pomiar masy ciała
• bezpośredni nadzór pooperacyjny – kontrola ciśnienia tętniczego, monitorowanie pracy serca, nawadnianie, kontrola opatrunku, podawanie leków p/bólowych, podawanie leków p/zakrzepowych na zlecenie, pobieranie krwi na badania kontrolne
• zmiana opatrunku – zmiana 
• kontrola miejsca wkłucia w przypadku angioplastyki, kontrola położenia wałka uciskowego, 
• działania indywidualne związane z aktualnie rozpoznanym stanem chorego i uzależnione od zaawansowania choroby, np. zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego, pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych i innych czynności życia codziennego, rehabilitacja ruchowa. 
• edukacja pacjenta dotycząca wdrożenia prawidłowych zachowań prozdrowotnych, modyfikacji stylu życia (np. zaprzestanie palenia papierosów, zmiana diety) oraz stosowania się do zaleceń poszpitalnych (okresowe kontrole i badania, przyjmowanie leków).

Źródła:

1. Cierzniakowska K. Szewczyk M.T. Westphal B. Woda Ł.: Zwężenie tętnic szyjnych – problemy pielęgnacyjne występujące u chorych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2013; 1: 12-20. https://www.termedia.pl/Zwezenie-tetnic-szyjnych-problemy-pielegnacyjne-wystepujace-u-chorych,50,20506,0,0.html Dostęp: 24.10.2024
2. Cierzniakowska K. Szewczyk M.T. Westphal B. Cwajda-Białasik J. Popow A.: Zachowania zdrowotne chorych ze zwężeniem tętnic szyjnych. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2011; 4: 211-217. https://www.termedia.pl/Zachowania-zdrowotne-chorych-ze-zwezeniem-tetnic-szyjnych,50,17919,0,0.html Dostęp: 24.10.2024
3. Cybulska B. Szostak-Węgierek D.: Miażdżyca: objawy, przyczyny i leczenie. Medycyna Praktyczna 2022. https://www.mp.pl/pacjent/chorobawiencowa/informacje/definicje/54556,miazdzyca Dostęp: 23.10.2024
4. Pleban E. Szopiński P. Bodzoń W. Frołow M. Zwężenie tętnic szyjnych i kręgowych. Medycyna Praktyczna Interna. 2023. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.2.28. Dostęp: 23.10.2024.