Najczęstsze objawy chorobowe u dzieci – ból brzucha

Mechanizmy i przyczyny bólu brzucha

Ból brzucha może mieć podłoże somatyczne lub psychosomatyczne, a jego ocena wymaga zróżnicowania pomiędzy dolegliwościami o charakterze ostrym i przewlekłym. Jego ocena wymaga od pielęgniarki z jednej strony umiejętności różnicowania ostrych, potencjalnie zagrażających życiu stanów, a z drugiej strony, rozpoznawania przewlekłych, często nawracających dolegliwości o podłożu psychosomatycznym.

Somatyczne przyczyny bólu brzucha:

• ostre stany chirurgiczne - obejmują m.in. zapalenie wyrostka robaczkowego, wgłobienie jelit, skręt jajnika lub jądra (który może manifestować się bólem rzutowanym do podbrzusza) oraz perforację przewodu pokarmowego. Są to stany wymagające natychmiastowej interwencji medycznej
• infekcje przewodu pokarmowego: wirusowe (np. rotawirusy, norowirusy) i bakteryjne (np. Salmonella, Shigella), którym często towarzyszy biegunka, wymioty, gorączka i objawy odwodnienia
• pasożytnice, np. owsica, lamblioza czy glistnica, szczególnie częste w populacjach dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli, z objawami od łagodnych bólów po nasilone dolegliwości kolkowe
• zaparcia -np. przewlekłe zatrzymywanie stolca, często związane z dietą ubogoresztkową, niewystarczającym nawodnieniem lub czynnikami behawioralnymi
• nietolerancje i alergie pokarmowe, np. celiakia, nietolerancja laktozy czy alergia na białka mleka krowiego, manifestujące się bólem brzucha, wzdęciami, zmianami w stolcu, a niekiedy objawami skórnymi
• inne choroby narządów, np. ból brzucha może być objawem chorób układu moczowego (zapalenie pęcherza), układu oddechowego (zapalenie płuc) czy infekcji górnych dróg oddechowych, zwłaszcza u dzieci młodszych.

Psychosomatyczne przyczyny bólu brzucha:

• stres szkolny, np. związany z ocenami, relacjami rówieśniczymi, presją osiągnięć, który może skutkować nawracającymi bólami brzucha bez uchwytnych zmian w badaniu przedmiotowym
• problemy rodzinne, np. separacja rodziców, rozwód, przemoc domowa, poczucie odrzucenia – czynniki te wpływają na występowanie dolegliwości somatycznych jako manifestacji stresu
• lęki rozwojowe, np. lęk separacyjny, trudności adaptacyjne w nowych sytuacjach (rozpoczęcie nauki w szkole, zmiana miejsca zamieszkania).

Bóle psychosomatyczne często mają charakter przewlekły lub nawracający, mogą pojawiać się w określonych porach dnia (np. rano przed szkołą) i ustępować w czasie wolnym od obowiązków. Badanie przedmiotowe w takich przypadkach zwykle nie ujawnia odchyleń.

Wywiad pielęgniarski, czyli na co zwrócić uwagę

Prawidłowo przeprowadzony wywiad jest kluczowy dla wstępnej diagnostyki i właściwego pokierowania dalszym postępowaniem. Elementy wywiadu z praktycznymi wskazówkami:

• lokalizacja bólu - warto ustalić dokładny punkt lub obszar dolegliwości; przy młodszych dzieciach pomocne jest poproszenie o wskazanie miejsca palcem lub zaznaczenie na schemacie sylwetki
• charakter bólu - warto określić typ (kłujący, tępy, skurczowy, kolkowy, palący), zmienność w czasie oraz intensywność przy pomocy skali VAS lub obrazkowych skal bólu
• czas trwania - warto zapytać o moment pierwszego wystąpienia i przebieg (nagły, przewlekły, epizodyczny), odnotować ewentualne zmiany w nasileniu
• okoliczności wystąpienia - warto ustalić związki z posiłkami, aktywnością fizyczną, porą dnia lub określonymi sytuacjami (np. lekcje w szkole, wyjazdy), porównać częstość występowania w dni szkolne i wolne
• objawy towarzyszące - warto szczegółowo wypytać o gorączkę, wymioty, biegunkę, zaparcia, obecność krwi w stolcu, zmiany apetytu, utratę masy ciała, wzdęcia, nocne wybudzenia z bólu
• historia wcześniejszych epizodów - warto ustalić częstotliwość, podobieństwo do bieżących objawów oraz skuteczność wcześniejszego leczenia lub interwencji
• wywiad żywieniowy i alergologiczny - warto zapytać o tolerancję pokarmów, stosowane diety, reakcje alergiczne, nawyki żywieniowe i ewentualne zmiany w ostatnim czasie
• wywiad psychospołeczny - warto ocenić relacje w domu i w szkole, obecność stresorów, zmiany w zachowaniu, absencję szkolną, reakcje emocjonalne dziecka
• czynniki łagodzące i nasilające ból - warto określić wpływ odpoczynku, pozycji ciała, spożycia posiłków, leków lub aktywności fizycznej
• historia chorób przewlekłych w rodzinie - należy zebrać informacje o występowaniu chorób przewodu pokarmowego, metabolicznych, alergicznych czy autoimmunologicznych.

Badanie fizykalne – na co zwrócić uwagę

Badanie fizykalne wykonywane przez pielęgniarkę powinno być przeprowadzane w spokojnym otoczeniu, z uwzględnieniem komfortu dziecka i poszanowania jego intymności. Wskazane jest wyjaśnienie małemu pacjentowi, co będzie wykonywane, aby zmniejszyć lęk i napięcie. Na co zwracamy uwagę:

• obserwacja poziomu aktywności, mimiki, postawy ciała, a także koloru i wilgotności skóry oraz błon śluzowych. Należy zwrócić uwagę na obecność wysypki, bladość lub zażółcenie skóry
• pomiary podstawowe takie jak: temperatura ciała, tętno, częstość oddechów, ciśnienie tętnicze
• ocena nawodnienia poprzez sprawdzenie elastyczności skóry (najczęściej na brzuchu lub przedramieniu), obecności łez przy płaczu, wilgotności śluzówek jamy ustnej, ocena diurezy na podstawie wywiadu
• palpacja brzucha - wykonana delikatnie, ciepłymi dłońmi, z oceną ewentualnej obrony mięśniowej, bolesności punktowej, obecności oporu lub mas. Badanie najlepiej wykonywać stopniowo, zaczynając od miejsc najmniej bolesnych i przechodząc do tych wskazanych przez dziecko jako bolesne. Warto obserwować reakcję dziecka w trakcie badania (grymas, napięcie mięśni, unikanie dotyku).

Uwaga - sygnały alarmowe wymagające pilnej diagnostyki:

• silny, narastający ból w prawym dole biodrowym - może wskazywać na zapalenie wyrostka robaczkowego
• brzuch twardy, obronny - może świadczyć o stanie zapalnym otrzewnej lub perforacji przewodu pokarmowego
• gorączka > 38,5°C z dreszczami - świadczy o procesie zapalnym o ciężkim przebiegu, wymagającym pilnej oceny
• wymioty żółciowe lub krwawe - mogą być objawem niedrożności przewodu pokarmowego lub krwawienia z górnego odcinka
• krwista biegunka, smoliste stolce - jest to sygnał krwawienia z przewodu pokarmowego
• objawy odwodnienia, np. suchość śluzówek, brak łez przy płaczu, mała ilość oddawanego moczu
• senność, zaburzenia świadomości - mogą świadczyć o pogarszającym się stanie ogólnym i niewydolności wielonarządowej.

W przypadku wystąpienia któregokolwiek z powyższych objawów należy niezwłocznie wdrożyć procedurę alarmową: natychmiastowa konsultacja lekarska, wezwanie Zespołu Ratownictwa Medycznego i/lub przekazanie pacjenta do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, z zachowaniem monitorowania parametrów życiowych w trakcie transportu.

Co robić w przypadku bólów brzucha o charakterze psychosomatycznym?

Postępowanie w przypadku bólów psychosomatycznych wymaga podejścia uwzględniającego sferę emocjonalną i środowiskową dziecka. Ważne jest zbudowanie z pacjentem relacji opartej na zaufaniu i poczuciu bezpieczeństwa, z uwzględnieniem jego indywidualnych potrzeb emocjonalnych. Ważne, aby rozmowa z dzieckiem odbywała się w spokojnym, neutralnym otoczeniu, dając mu możliwość swobodnego wypowiedzenia się bez presji i ocen. Równolegle należy podejmować ścisłą współpracę z pedagogiem szkolnym i psychologiem, a w razie potrzeby także z terapeutą zajęciowym lub logopedą, jeśli trudności szkolne czy rozwojowe wpływają na stan psychiczny dziecka. 

Istotnym elementem jest monitorowanie sytuacji rodzinnej i szkolnej poprzez regularny kontakt z rodzicami lub opiekunami oraz nauczycielami, co pozwala na szybką reakcję w razie nasilenia objawów. Ważna jest także edukacja rodziców w zakresie wpływu stresu na somatyczne objawy u dzieci oraz sposobów wspierania dziecka w sytuacjach trudnych. Jeśli jest przestrzeń i czas, warto te działania uzupełnić o profilaktykę - organizowanie warsztatów radzenia sobie ze stresem, zajęć relaksacyjnych czy wdrażanie programów psychoedukacyjnych w szkołach, które mogą zmniejszyć ryzyko nawrotów dolegliwości.

Źródła:

1. Grata-Borkowska U. Pokorna-Kałwak D. Mastalerz-Migas A. Bóle brzucha u dzieci – diagnostyka różnicowa i postępowanie terapeutyczne w POZ. Lekarz POZ 2/2016 https://www.termedia.pl/Bole-brzucha-u-dzieci-diagnostyka-roznicowa-i-postepowanie-terapeutyczne-w-POZ,98,27547,1,0.html  dostęp: 6.08.2025.
2. Dyk D. Badania fizykalne w pielęgniarstwie – podmiotowe i przedmiotowe. PZWL 2020. Str 151-165.
3. Ryżko J. Przewlekłe bóle brzucha u dzieci. Gastroenterologia Praktyczna 2011, 1 (11), 20-28. https://gastroenterologia-praktyczna.pl/a2120/Przewlekle-bole-brzucha-u-dzieci.html/  dostęp: 6.08.2025
4. Harasymczuk J. Strojny W. Kowalczyk K. Ostry ból brzucha u dzieci. Przyczyny i pragmatyczne wstępne postępowanie diagnostyczne. Medycyna Praktyczna 2025. https://www.mp.pl/pediatria/artykuly-wytyczne/artykuly-przegladowe/353023,ostry-bol-brzucha-u-dzieci dostęp: 6.08.2025