Bezpieczeństwo farmakoterapii w okresie letnim. "Wielu pacjentów kojarzy ryzyko jedynie z antybiotykami"

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Który aspekt farmakoterapii jest najczęściej pomijany przez pacjentów latem?

Dr hab. n. farm. Łukasz Szeleszczuk, adiunkt w Zakładzie Chemii Fizycznej Wydziału Farmaceutycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego: - Niestety, wciąż wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z tego, że niektóre leki, suplementy, zioła lub składniki kosmetyków mogą zwiększać wrażliwość skóry na promieniowanie UV i światło widzialne. Zjawisko to określa się mianem fotonadwrażliwości. Oznacza to, że po ekspozycji na słońce u pacjenta mogą wystąpić reakcje skórne znacznie silniejsze niż normalna odpowiedź organizmu na promieniowanie. Wielu pacjentów kojarzy ryzyko jedynie z antybiotykami, a nie zdaje sobie sprawy, że fotonadwrażliwość mogą wywoływać także popularne leki kardiologiczne, przeciwbólowe czy ziołowe. Problemem jest również bagatelizowanie objawów. Pacjenci często uznają reakcję fototoksyczną za zwykłe oparzenie słoneczne i nie wiążą jej z farmakoterapią.

Jak dochodzi do reakcji fotonadwrażliwości? Jakie mechanizmy leżą u jej podstaw? 

- Określona substancja pochłania energię promieniowania UV, przechodząc w stan wzbudzony. Następnie może dojść do powstawania reaktywnych form tlenu i wolnych rodników, które uszkadzają komórki skóry, błony komórkowe oraz DNA. Najczęściej reakcje tego typu wywołuje promieniowanie UVA, które przenika głęboko do skóry. W praktyce oznacza to, że nawet krótka ekspozycja na słońce może wywołać rumień, obrzęk, pieczenie, pęcherze, przebarwienia lub wysypkę. W niektórych przypadkach następstwa mają charakter przewlekły i mogą przyspieszać fotostarzenie skóry oraz zwiększać ryzyko nowotworów skóry.

Fotodermatozy wywołane czynnikami egzogennymi, czyli te spowodowane działaniem przyjmowanych leków, ziół lub kosmetyków, dzieli się na odczyny fototoksyczne i fotoalergiczne. Czym różnią się one między sobą?

- Reakcja fototoksyczna jest znacznie częstsza niż fotoalergiczna. Ma charakter nieimmunologiczny i może wystąpić praktycznie u każdego człowieka, jeśli dawka leku oraz promieniowania UV będzie odpowiednio wysoka. Objawy przypominają silne oparzenie słoneczne: zaczerwienienie, pieczenie, ból, obrzęk, czasem pęcherze. Mogą pojawić się już po kilku minutach lub godzinach od ekspozycji na słońce. Reakcja fotoalergiczna z kolei ma charakter immunologiczny i wymaga wcześniejszego uczulenia organizmu. Występuje rzadziej, ale może utrzymywać się dłużej. Objawy przypominają wyprysk alergiczny lub kontaktowe zapalenie skóry. Pojawiają się świąd, grudki, wysypka i łuszczenie skóry. Reakcja zwykle rozwija się po 24-72 godzinach od ekspozycji. Fototoksyczność zazwyczaj ogranicza się do miejsc eksponowanych na słońce i ma wyraźne granice odpowiadające ubraniu. Fotoalergia może natomiast szerzyć się także poza obszary bezpośrednio nasłonecznione.

Jakie substancje najczęściej wywołują takie reakcje? 

- Najczęściej fotonadwrażliwość wywołują antybiotyki, zwłaszcza tetracykliny i fluorochinolony, niesteroidowe leki przeciwzapalne, retinoidy, leki przeciwgrzybicze, niektóre leki przeciwdepresyjne, przeciwarytmiczne i moczopędne. Do znanych substancji fotouczulających należą również amiodaron, hydrochlorotiazyd, doksycyklina, ketoprofen czy worikonazol. Problem nie dotyczy jednak wyłącznie leków na receptę. Reakcje mogą powodować także preparaty OTC, suplementy diety i zioła, zwłaszcza dziurawiec, olejki eteryczne oraz preparaty zawierające psoraleny. Także niektóre składniki kosmetyków i filtrów przeciwsłonecznych mogą wywoływać reakcje fotoalergiczne.

Czyli preparaty powszechnie kojarzone z ochroną przed słońcem również mogą być „problematyczne”. 

- Dotyczy to niektórych organicznych filtrów, m.in. pochodnych PABA czy benzofenonów, takich jak oksybenzon, a także niektórych dodatków obecnych w kosmetykach przeciwsłonecznych, np. substancji zapachowych, konserwantów czy emulgatorów. Pacjentom z wrażliwą skórą lub skłonnością do alergii często zaleca się preparaty zawierające filtry mineralne, np. tlenek cynku lub dwutlenek tytanu, które cechują się mniejszym potencjałem uczulającym.

Wracając do leków - czas przyjmowania ma znaczenie dla ryzyka reakcji skórnych?

- Jak najbardziej. Znaczenie ma zarówno pora przyjmowania leku, jak i długość terapii. Niektóre reakcje pojawiają się już po pierwszej dawce i krótkiej ekspozycji na słońce, podczas gdy inne rozwijają się dopiero po kilku dniach lub tygodniach stosowania. W przypadku leków przyjmowanych przewlekle ryzyko może być większe, ponieważ substancja utrzymuje się stale w organizmie. Istotne jest także stężenie leku we krwi oraz indywidualny metabolizm pacjenta. Nie należy jednak zakładać, że przyjęcie leku wieczorem całkowicie eliminuje ryzyko. Wiele substancji działa fotouczulająco przez całą dobę. 

Którzy pacjenci są szczególnie narażeni na działania niepożądane związane z ekspozycją na słońce po przyjęciu wymienionych przez pana substancji? 

- Szczególnie narażone są osoby o jasnej karnacji, z niskim fototypem skóry, starsi pacjenci oraz osoby przyjmujące jednocześnie kilka leków fotouczulających. Większe ryzyko dotyczy także osób pracujących na zewnątrz, sportowców, turystów oraz pacjentów z chorobami skóry, np. toczniem czy przebarwieniami. Znaczenie mają również indywidualne różnice metaboliczne, ilość melaniny w skórze oraz intensywność ekspozycji na słońce, dlatego dwie osoby przyjmujące ten sam lek mogą reagować zupełnie inaczej.

Zgodzi się więc pan, że farmaceuta ma do spełnienia ważną rolę. 

- Informowanie o ryzyku i edukacja pacjenta powinny być standardem. To często właśnie farmaceuta ma pierwszy kontakt z pacjentem i może zwrócić uwagę na możliwość wystąpienia działań niepożądanych związanych z ekspozycją na słońce. 

Na ile – pana zdaniem – kwestie związane z przyjmowaniem leków w kontekście ekspozycji na słońce są uwzględniane w codziennej praktyce farmaceutycznej?

- Bywa to temat nadal niedoceniany, to prawda, mimo że liczba leków o potencjale fotouczulającym jest bardzo duża. Farmaceuci koncentrują się głównie na dawkowaniu i działaniach ogólnoustrojowych, pomijając kwestie związane z promieniowaniem UV. Jeśli ten temat już się pojawia, to często zapomina się wspomnieć o preparatach OTC, ziołach czy lekach stosowanych miejscowo, które także mogą wywołać reakcje fototoksyczne i fotoalergiczne. Warto też przypominać pacjentom, że promieniowanie UVA przenika przez chmury i szyby, dlatego reakcja może wystąpić nawet podczas jazdy samochodem lub w pochmurny dzień. Nawet krótka rozmowa w aptece może uchronić naszego pacjenta przed bolesnymi reakcjami, hospitalizacją czy trwałymi przebarwieniami, dlatego nie pomijajmy jej. 

W takim razie - jakie podstawowe zalecenia powinien otrzymać pacjent przyjmujący leki fotouczulające?

- Pacjent powinien ograniczać ekspozycję na słońce, szczególnie między godziną 10 a 16. Powinien stosować filtry przeciwsłoneczne SPF 50+ o szerokim spektrum ochrony UVA i UVB, nakładając odpowiednią ilość preparatu i ponawiając aplikację co 2-3 godziny. Wskazane jest również noszenie odzieży ochronnej, okularów przeciwsłonecznych oraz nakrycia głowy. Poza tym pacjent powinien unikać solarium i intensywnego opalania, a w przypadku pojawienia się zaczerwienienia, pieczenia lub wysypki powinien z ograniczyć dalszą ekspozycję na promieniowanie i skonsultować się z lekarzem lub udać się do apteki i zasięgnąć porady farmaceuty. 

Czyli, podsumowując…

- Najważniejsza jest profilaktyka. Po pierwsze, najważniejsze - pacjent powinien wcześniej otrzymać informację, czy przyjmowany lek może zwiększać wrażliwość na światło. Gdy tak jest, w czasie terapii powinien unikać intensywnego nasłonecznienia i regularnie stosować fotoprotekcję. Na wakacjach szczególnie ważne jest częste ponawianie aplikacji filtrów przeciwsłonecznych, przebywanie w cieniu oraz unikanie aktywności na słońcu w godzinach największego nasłonecznienia. Nie powinien samodzielnie odstawiać leków przewlekłych z powodu planowanego wyjazdu czy opalania. Może to być niebezpieczne dla zdrowia i trzeba jasno to komunikować. Pacjent nie powinien też ignorować pierwszych objawów fotonadwrażliwości.

Co w przypadku, gdy reakcja fotonadwrażliwości już u pacjenta wystąpiła? 

- Podstawą, zarówno w przypadku polekowej reakcji fotoalergicznej, jak i fototoksycznej jest natychmiastowe ograniczenie ekspozycji na promieniowanie UV. Pacjent powinien unikać słońca, stosować odzież ochronną oraz filtry przeciwsłoneczne o szerokim spektrum ochrony. W reakcji fototoksycznej pomocne są chłodne okłady, preparaty łagodzące z pantenolem lub alantoiną oraz odpowiednie nawodnienie skóry. W cięższych przypadkach lekarz może zalecić miejscowe glikokortykosteroidy. W przypadku reakcji fotoalergicznej często konieczne są leki przeciwzapalne lub przeciwhistaminowe, a czasem konsultacja dermatologiczna. Bardzo ważne jest ustalenie substancji odpowiedzialnej za reakcję. Farmaceuta powinien zwrócić uwagę pacjenta, aby nie odstawiał samodzielnie leku bez konsultacji z lekarzem. Dotyczy to zwłaszcza antybiotyków, leków kardiologicznych czy psychiatrycznych.

Jest jeszcze jeden aspekt, który latem może pacjentom umknąć. Wysoka temperatura lub ekspozycja na słońce mogą niebezpiecznie zmienić właściwości fizyko-chemiczne leków. 

- Tak, dlatego farmaceuta powinien latem przypominać pacjentom również o prawidłowym przechowywaniu leków. Wysoka temperatura, wilgoć i promieniowanie UV mogą przyspieszać rozkład chemiczny leków. Dochodzi do utleniania, hydrolizy lub fotodegradacji substancji czynnych i w efekcie lek może tracić skuteczność albo tworzyć produkty degradacji o potencjalnie toksycznym działaniu. Dotyczy to m.in. antybiotyków, insulin, leków biologicznych czy preparatów zawierających witaminy. Leków nie można pozostawiać w nagrzanym samochodzie, na parapecie czy plaży. 

Po czym pacjent może poznać, że lek mógł utracić swoje właściwości? Jakie postępowanie należy mu zarekomendować?

- Niepokojące mogą być zmiany koloru, zapachu, konsystencji lub przejrzystości preparatu. Tabletki mogą się kruszyć, kapsułki sklejać, a kremy rozwarstwiać. W przypadku leków płynnych alarmujące są zmętnienie, osad lub zmiana barwy. Preparatów, które były długo przechowywane w wysokiej temperaturze lub bezpośrednio nasłonecznione, nie należy przyjmować. Najlepszym rozwiązaniem w przypadku wątpliwości co do jakości preparatu jest zawsze konsultacja z farmaceutą i bezpieczna utylizacja leku. 

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota