Case study: pacjent onkologiczny w aptece

Opis przypadku:

W osiedlowej aptece pojawiła się stała pacjentka, 49-letnia pani Agnieszka. Wyszła niedawno ze szpitala po dłuższej hospitalizacji z powodu nasilonego bólu kręgosłupa, który uniemożliwiał jej normalne funkcjonowanie. W toku badań okazało się, iż parametry jej morfologii krwi są nieprawidłowe oraz wykryto złamania w obrębie kręgów kręgosłupa w odcinku lędźwiowym. Pacjentka z podejrzeniem szpiczaka mnogiego trafiła na oddział hematoonkologii, gdzie potwierdzono diagnozę.

U pani Agnieszki 2 miesiące temu rozpoczęto leczenie z wykorzystaniem nowoczesnego leku immunomodulującego lenalidomidu (25 mg na dobę w 1-21 dniach cyklu, gdzie jeden cykl trwa 28 dni) w połączeniu z deksametazonem (40 mg 1 x dziennie w 1, 8, 15, 22 dniu cyklu). Raz na 3-4 tygodnie pacjentka pojawia się w szpitalu w celu podania jej leku Zomikos (kwas zoledronowy). Pacjentka dodatkowo od 3 lat leczy się na cukrzycę typu II (metformina 500 mg 2 x dziennie). Ponadto w związku z utrzymującym się bólem kręgosłupa pacjentka stosuje 150 mg diklofenaku raz dziennie w formie o przedłużonym uwalnianiu.  Do apteki zgłosiła się w związku z biegunkami oraz nudnościami, które od początku leczenia były dość łagodne, jednakże obecnie lekko się nasiliły. Dodatkowo skarży się na osłabienie, brak apetytu i utratę wagi – pacjentka schudła w ciągu ostatnich sześciu miesięcy 10 kilogramów i obecnie jej BMI wynosi około 20. Ponadto zaobserwowała łagodną i lekko swędzącą wysypkę na brzuchu, która utrzymuje się już tydzień. Kontrolną wizytę w hematoonkologa ma za tydzień i prosi o pomoc w opanowaniu powyższych dolegliwości.

Szpiczak plazmocytowy

Szpiczak mnogi to złośliwa choroba nowotworowa układu krwiotwórczego, który charakteryzuje się nadmiernym i niekontrolowanym rozrostem komórek plazmatycznych w szpiku kostnym. Dodatkowo obserwuje się w osteolizę kości które mogą doprowadzić do patologicznych złamań, pęknięć oraz bólu kości [1,2]. 

Co może zrobić farmaceuta?

Niestety choroba oraz jej leczenie mogą doprowadzić do części objawów które prezentuje pani Agnieszka. Utrata wagi, którą prezentuje pacjentka nie jest jeszcze niebezpieczna, jednakże choroby nowotworowe mogą prowadzić do kacheksji, czyli wyniszczenia. Kacheksja nowotworowa to zaburzenie związane z ograniczeniem podaży żywności, ale także zmianami metabolicznymi takimi jak zwiększone zapotrzebowanie energetyczne, nasilony katabolizm oraz uogólniony stan zapalny. Obecnie nie ma wysoce skutecznych leków stosowanych w terapii tego zjawiska, a głównym sposobem jego leczenia jest odpowiednie wsparcie żywieniowe [3]. Farmaceuta w celu uzupełnienia diety pani Agnieszki, która z racji choroby nowotworowej zagrożona jest niedożywieniem, może zaproponować ONS (ang. Oral Nutritional Supplements), czyli doustne suplementy pokarmowe (DSP) zazwyczaj występujące w postaci płynnej, czasami w proszku. Ich zaletą jest to, iż w niewielkiej objętości produktu zawierają skoncentrowane źródło składników pokarmowych oraz występują w wielu wariantach, które można dostosować do potrzeb pacjenta. Dodatkowo są one jałowe, co jest szczególnie ważne u pacjentów z obniżoną odpornością – a takimi są często pacjenci leczeni onkologicznie [4]. Pacjenci u których występują nudności zazwyczaj lepiej tolerują żywność o jak najłagodniejszym smaku i zapachu, a dodatkowo przy pogorszeniu apetytu wskazane jest stosowanie produktów wysokokalorycznych oraz wysokobiałkowych [5]. W związku z powyższym najlepszym wyborem będzie zaproponowanie pani Agnieszce ONS wysokobiałkowy oraz o zwiększonej kaloryczności, o smaku neutralnym lub innym dowolnym, który pacjentka będzie tolerować. Ze względu na wysoką osmolarność ONS po ich spożyciu w krótkim czasie mogą wywołać nudności oraz wymioty, zatem koniecznie należy pouczyć pacjentkę, by piła je niewielkimi porcjami, przez dłuższy czas, np. jedną buteleczkę przez godzinę. Dodatkowo produkty te można łączyć z klasyczną żywnością, np. twarożkiem, jogurtem, co ułatwi tolerowanie nieprzyjemnego smaku i wzbogaci dietę [6]. Szczególnie ważnym składnikiem odżywczym dla osób chorych onkologicznie są kwasy omega-3, które mają udowodnione działanie przeciwzapalne oraz są stosowane w leczeniu kacheksji [7]. Przykładowe produkty, które można polecić w aptece to Supportan Drink, szczególnie polecany u chorych na nowotwory [8], Nutridrink Protein [9] czy Fresubin Protein Energy Drink [10].

W celu ograniczenia nudności pacjentce można poradzić, by spożywała posiłki w małej objętości, ale często, najlepiej zimne. Dodatkowo powinna unikać posiłków ciężkostrawnych, bogatobłonnikowych. Może zażywać dostępne w aptece preparaty na bazie imbiru czy pić napary ze świeżego jego korzenia. Stosowanie się do takich porad jest skuteczne w ograniczeniu łagodnych nudności związanych z chorobą nowotworową oraz jej leczeniem [7].

W celu ograniczenia biegunki pacjentce tymczasowo, do momentu konsultacji z hematoonkologiem, można zaproponować rozwiązania dietetyczne oraz krótkotrwałe leczenie preparatami przeciwbiegunkowymi. W celu ograniczenia biegunki można stosować żywność lekkostrawną, ale o działaniu zapierającym, takie jak banany, biały ryż, upieczone lub rozgotowane jabłka oraz białe pieczywo składające się na dietę BRAT (b-banana, r-rice, a-apple, t-toast). Ważne jest zapewnienie odpowiedniej podaży wody, pitej małymi porcjami. Dodatkowo pacjentce można polecić stosowanie naparu z owoców borówki czernicy, które są dostępne jako lek roślinny w aptekach. Skuteczne w ograniczeniu biegunki może być również ograniczenie laktozy [7]. Co więcej, w celu leczenia biegunki w chorobie nowotworowej stosować można odpowiednie szczepy bakterii probiotycznych, tj. Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), Bifidobacterium, L. casei i L. acidophilus. Powyższe działania mogą ograniczyć łagodną biegunkę, jednakże podstawowym lekiem w leczeniu biegunki nowotworowej i związanej z leczeniem przeciwnowotworowym jest loperamid dostępny również w aptece bez recepty. Pani Agnieszce należy zalecić stosowanie leku w maksymalnej dawce dobowej do 12 mg, przy czym leczenie rozpoczynamy dawką 4 mg, a kolejne dawki po 2 mg należy stosować po każdym luźnym stolcu [11].

Zaobserwowana u pacjentki swędząca wysypka na brzuchu może być związana z działaniem niepożądanym lenalidomidu. Należy pouczyć pacjentkę, iż koniecznie musi skonsultować wystąpienie tego objawu z lekarzem hematoonkologiem, gdyż jej nasilona postać może być wskazaniem do zmniejszenia dawki leku lub jego odstawienia [12]. W celu złagodzenia tego objawu pacjentce można zalecić stosowanie kremu z hydrokortyzonem w dawce 0,05% informując pacjentkę o prawidłowym jego stosowaniu (FTU - fingertip unit). Dodatkowo, jeśli działanie kremu z hydrokortyzonem nie będzie zadowalające można włączyć do terapii jeden z dostępnych OTC leków przeciwhistaminowych [13], np. feksofenadynę, loratadynę, desloratadynę czy cetyryzynę.

Farmaceuta oceniając stosowaną farmakoterapię u pani Agnieszki powinien zwrócić uwagę na fakt, iż lenalidomid może mieć działanie teratogenne [12]. Ze względu na to, iż pacjentka nie przeszła jeszcze menopauzy może zajść w ciążę, nawet w wieku 49 lat. Należy zatem upewnić się, że jest świadoma konieczności stosowania skutecznej antykoncepcji w trakcie leczenia lenalidomidem. Dodatkowo w trakcie leczenia szpiczaka plazmocytowego opisanym schematem, obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy, które nasilają choroby towarzyszące, w tym cukrzyca na którą cierpi Pani Agnieszka. Często pacjenci stosujący ww. terapię dodatkowo stosują profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci kwasu acetylosalicylowego, warfaryny czy heparyn drobnocząsteczkowych, ale pacjentka w wywiadzie nie zgłosiła stosowania takich leków. W związku z powyższym należy upewnić się czy rzeczywiście profilaktyka przeciwzakrzepowa nie została zalecona przez lekarza (celowo lub w wyniku zaniedbania) lub jeśli okaże się, że pacjentka stosuje leki przeciwkrzepliwe, należy ją pouczyć o prawidłowym ich stosowaniu. 

Podsumowanie

Wizyty pacjentów onkologicznych w aptekach ogólnodostępnych ze względu na starzejące się społeczeństwo będą coraz częstsze [14]. Rolą farmaceuty jest pomoc w łagodnych dolegliwościach związanych z chorobą oraz ich leczeniem, ale także - w niepokojących przypadkach - jak najszybsze odesłanie pacjenta do lekarza. Dysponując lekami dostępnymi bez recepty jesteśmy w stanie załagodzić częste objawy towarzyszące chorobom nowotworowym takim jak biegunka, nudności, osłabiony apetyt czy wysypka – tak jak w przypadku opisanej pani Agnieszki. Niezbędną wiedzą, którą powinien dysponować farmaceuta jest wiedza z zakresu leczenia żywieniowego. Poszerzająca się gama środków specjalnego przeznaczenia żywieniowego dostępna w aptekach ogólnodostępnych umożliwia pomoc w żywieniu pacjentów z różnymi potrzebami, w tym pacjentów w trakcie terapii przeciwnowotworowej. Odpowiednie poradnictwo w zakresie żywienia może przyczynić się do lepszego rokowania pacjenta i lepszej jakości jego życia ze względu na poprawiające się odżywienie organizmu. 

Bibliografia:

1. Rzepecki, Piotr. "Treatment of multiple myeloma with immunomodulatory drugs–thalidomide, lenalidomide and pomalidomide." Contemporary Oncology/Współczesna Onkologia 13.5 (2009): 265-275.
2. Giannopoulos Krzysztof, Dmoszyńska Anna. „Szpiczak plazmocytowy” Medycyna praktyczna [2022] https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.15.15. (dostęp 6.10.2022)
3. Baracos, V., Martin, L., Korc, M. et al. Cancer-associated cachexia. Nat Rev Dis Primers 4, 17105 (2018). 
4. Kłęk, Stanisław, et al. "Żywienie drogą przewodu pokarmowego (żywienie dojelitowe)." J Oncol 64 (2014): 436-442.
5. Cotogni, Paolo, et al. "The role of nutritional support for cancer patients in palliative care." Nutrients 13.2 (2021): 306.
6. Brzegowy M., Maciejewska-Cebulak M., Turek K., 2018, Nie daj się rakowi! Wsparcie żywieniowe w chorobie nowotworowej, Wydawnictwo M, Kraków
7. Kłęk, Stanisław, and Aleksandra Kapała. "Leczenie żywieniowe." Onkologia w Praktyce Klinicznej-Edukacja 4.4 (2018): 257-267.
8. https://zywieniemaznaczenie.pl/produkty/supportan-drink/ [dostęp 5.10.2022]
9. https://posilkiwchorobie.pl/produkty/nutridrink-protein-nowe-formuly-smakowe [dostęp 5.10.2022] 
10. https://zywieniemaznaczenie.pl/produkty/fresubin-energy-drink/ [dostęp 5.10.2022]
11. Badian, Magdalena, and Tomasz Dzierżanowski. "Biegunka u pacjentów z nowotworem." Palliative Medicine/Medycyna Paliatywna 10.2 (2018).
12. Charakterystyka Produktu Leczniczego Revlimid, INN-lenalidomide
13. Szymczyk, Agnieszka, and Iwona Hus. "Strategie optymalizacji terapii lenalidomidem u chorych na szpiczaka plazmocytowego." Acta Haematologica Polonica 48.4 (2017): 282-290.
14. GUS. „Zdrowie i ochrona zdrowia w 2020 roku” 2021 https://stat.gov.pl/obszary-tematyczne/zdrowie/zdrowie/zdrowie-i-ochrona-zdrowia-w-2020-roku,1,11.html

 Mgr farm. Gabriela Bielecka-Papierz