Aktualne zasady żywienia zdrowych niemowląt - podsumowanie

Karmienie piersią

Najbardziej optymalnym sposobem żywienia noworodków i niemowląt jest karmienie piersią. W wielu badaniach naukowych udowodniono protekcyjny wpływ karmienia mlekiem matki w odniesieniu do infekcji przewodu pokarmowego, ostrego zapalenia ucha środkowego, infekcji dróg oddechowych, występowania wad zgryzu, otyłości i cukrzycy typu 2 ^[2-5]. Głównym celem jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze 6 miesięcy życia dziecka. Należy jednak pamiętać, że także krótsze lub częściowe karmienie naturalne jest korzystne ^[1]. 

U niektórych dzieci (np. ze zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo) zalecane może być wcześniejsze wprowadzenie pokarmów uzupełniających ^[6]. 

Karmienie mlekiem matki ma być kontynuowane tak długo, jak będzie to pożądane przez matkę i dziecko. Z czasem średnia dzienna liczba karmień zmniejsza się z liczby około 8-12 u noworodka do 6-8 w drugim półroczu życia. 

Przeciwskazania do karmienia piersią wymieniono w tabeli 1. Należy pamiętać o wielu fałszywych przeciwskazaniach, którymi są np. ostre choroby infekcyjne u matki, wirusowe zapalenie wątroby typu A,B,C u matki (konieczna odpowiednia profilaktyka w przypadku WZW B), zapalenie gruczołów piersiowych, wczesna i późna żółtaczka związana z karmieniem piersią u dziecka ^[1]. 

Większość kobiet z prawdopodobnym zakażeniem lub zakażonych SARS-CoV-2, które przechodzą infekcje bezobjawowo lub łagodnie może karmić piersią od pierwszych chwil po urodzeniu ^[7-8].

Tabela 1. Przeciwskazania do karmienia piersią

Przygotowano na podstawie: Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci; Standardy Medyczne, Pediatria 2021

Karmienie sztuczne

Niemowlętom, które nie mogą być karmione w sposób naturalny zaleca się podawanie produktów zastępujących mleko kobiece: zależnie od wieku mieszanek mlecznych początkowych (oznaczonych numerem 1) oraz następnych (numer 2). 

Najczęstszym typem mieszanek mlecznych są te wytwarzane z białek mleka krowiego, chociaż na rynku obecne są także preparaty tworzone z mleka koziego i preparaty sojowe. Wskazania do stosowania tych ostatnich są aktualnie ograniczone, są to m.in.: galaktozemia i wrodzony lub wtórny niedobór laktazy. Kolejnymi dostępnymi preparatami do karmienia niemowląt są wykazujące się zmniejszoną antygenowością i skłonnością do alergizacji hydrolizaty białka. Rola hydrolizatów w zapobieganiu alergii u zdrowych dzieci jest wciąż dyskusyjna ^[1].

Rozszerzanie diety

Rozszerzanie diety o produkty uzupełniające powinno nastąpić wtedy, gdy dziecko ma umiejętności rozwojowe niezbędne do ich spożywania, najczęściej między 17 a 26 tygodniem życia [9]. Większość niemowląt potrafi wtedy siedzieć z podparciem oraz ma odpowiednią dojrzałość nerwowo-mięśniową. Rozszerzanie diety zwykle odbywa się w tempie zastępowania jednego posiłku mlecznego pokarmami uzupełniającymi na miesiąc. Opiekun decyduje, kiedy i co zje dziecko, natomiast dziecko decyduje ile zje. Pierwsze dwa lata życia dziecka są kluczowe w rozwoju dalszych preferencji smakowych. Podczas rozszerzania diety zaleca się rozpoczynanie od wprowadzania do niej warzyw, dlatego, że zaakceptowanie ich smaku przez dziecko jest trudniejsze od akceptacji smaku owoców. 

Nie ma jednoznacznych danych mówiących o konkretnym czasie wprowadzania do diety pokarmów o różnej konsystencji, jednak pokarmy stałe (na początku w postaci papki lub puree) powinny zacząć być włączane do diety około 6-7 miesiąca życia. Stałą zasadą rozszerzania diety jest zalecenie wprowadzania nowych produktów stopniowo w niewielkiej ilości, aby możliwa była obserwacja reakcji dziecka i w razie złej tolerancji identyfikacja produktu, który ją wywołał ^[1]. Bardzo modna jest w ostatnim czasie metoda karmienia o nazwie baby led weaning (BLW) lub jej modyfikacja baby led introduction to solids (BLISS). Zasadą powyższych jest omijanie etapu karmienia dziecka łyżeczką przez rodziców i wprowadzanie od razu pokarmów stałych łatwych do chwycenia rączką przez dziecko. W chwili obecnej brak jest jeszcze wyników badań mogących być podstawą do rekomendacji powyższych metod. Dowiedziono, że nie mają one wpływu na zapobieganie otyłości u dzieci ^[1,10]. 

W ostatnich latach zmienił się punkt widzenia na wprowadzanie do diety produktów alergizujących tj. m.in. jaja kurzego, orzeszków ziemnych, ryb i skorupiaków. Wg najnowszej wiedzy nie ma uzasadnienia zwlekanie z ich wprowadzeniem i powinno się traktować je jak wszystkie inne produkty ^[11-12]. Podobnie wprowadzenie glutenu nie wymaga szczególnych obostrzeń czasowych ^[1]. 

Bardzo ważną rolę w niemowlęcej diecie z powodu bogactwa w żelazo, pełnowartościowe białko, witaminę B12 oraz karnitynę pełni mięso. Zwykle jako pierwszy wprowadza się drób (mięso z indyka, gęsi lub kurczaka), wołowinę, jagnięcinę i mięso z królika ^[13]. 

W Polsce pierwszymi produktami zbożowymi wprowadzanymi do diety są zwykle kaszki ryżowe, kukurydziane i jaglane. Warto jednak pamiętać, że ze względu na niepokojąco wysoką zawartość arsenu, nie powinno się stosować płynnych preparatów ryżowych w diecie niemowląt. Mimo swojej popularności, napoje roślinne nie pokrywają zapotrzebowania dziecka w 1 roku życia na składniki odżywcze i nie mogą być alternatywą dla mieszanek mlecznych u tak małych dzieci ^[1]. 

Mimo, że zapotrzebowanie niemowląt na wodę jest wyższe niż u dorosłych nie zaleca się dopajania dzieci karmionych piersią do 6 miesiąca życia. Podawanie wody przy żywieniu mlekiem modyfikowanym budzi wiele kontrowersji. Obecnie uznaje się, że do ukończenia przez dziecko pierwszego półrocza życia dopajanie przy tym sposobie żywienia także nie jest potrzebne. Dla starszych niemowląt wskazana jest woda niskosodowa i niskozmineralizowana. Przyzwyczajenie dziecka do picia wody zamiast słodzonych napojów przyczynia się do zapobiegania otyłości ^[1,14]. 

Dzieci, których rodzice decydują się na wprowadzenie diet specjalnych tj. wegetariańskiej lub wegańskiej powinny być pod stałą kontrolą dietetyka. Odpowiednie zbilansowanie tych diet u małych dzieci jest niezwykle trudne ^[1,9].

Suplementacja

Jednym z ważniejszych zagadnień suplementacji u niemowląt jest temat witaminy D3. Mimo szerokiej edukacji o konieczności jej podawania wiele dzieci europejskich wciąż ma niedobór cholekalcyferolu ^[1,15]. Odpowiednie dawkowanie witaminy D u niemowląt przedstawiono w tabeli 2.

 Tabela 2.

Przygotowano na podstawie: Plejotopowe działanie witaminy D. Pleotropic effect of vitamin D; Marta Marcinkowska, Agnieszka Mickiewicz, Marcin Fijałkowski I Katedra i Klinika Kardiologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Profilaktyczne podawanie preparatów żelaza jest uzasadnione u niemowląt z grup ryzyka. Wśród takich należy wymienić:

• wcześniactwo,
• małą masę urodzeniową,
• okołoporodową utratę krwi,
• ograniczenie w spożywaniu pokarmów uzupełniających wynikające np. z alergii pokarmowej lub nietolerancji ^[16]. 

Mieszanki mleczne oraz karmienie piersią, pod warunkiem odpowiedniej suplementacji u matki zwykle pokrywa zapotrzebowanie dziecka na długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe. W drugim półroczu życia wskazana jest suplementacja DHA w razie nieodpowiedniej ilości zawartej w diecie i pokarmach uzupełniających ^[1].

Karmienie niemowląt wydaje się skomplikowanym tematem, budzącym wiele kontrowersji wśród opiekunów dzieci z powodu mnogości informacji docierających do nich z wielu źródeł. Tym bardziej naszą rolą, jako lekarzy rodzinnych, jest wyjaśnianie pojawiających się wątpliwości i dążenie do propagowania postępowania zgodnego z najnowszymi doniesieniami medycznymi.

Opracował lek. Alicja Jazienicka-Kiełb, konsultacja merytoryczna prof. dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas

Piśmiennictwo:

1.    Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci. Hanna Szajewska, Piotr Socha, Andrea Horvath i wsp. STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA 2021 T. 18 805-822

2.    Full breasfeeding duration and associated decrease in respiratory tract infection in US Children. Caroline J. Chantry, Cynthia R. Howard, Peggy Auinger. Pediatrics (2006) 117 (2): 425–432. https://doi.org/10.1542/peds.2004-2283

3.    Breastfeeding is associated with decreased hospitalization for neonatal fever. Hila Netzer-Tomkins, Lisa Rubin, Moshe Ephros. Breastfeeding Medicine Vol. 11, No. 5 https://doi.org/10.1089/bfm.2016.0007

4.    Breastfeeding and childhood acute otitis media: a systematic review and meta-analysis. G Bowatte,R Tham,KJ Allen,DJ Tan,MXZ Lau,X Dai,CJ Lodge. Acta Pediatrica Volume 104 https://doi.org/10.1111/apa.13151

5.    Breastfeeding in the 21st century: epidemiology, mechanisms, and lifelong effect. Victora CG, Bahl R, Barros AJ i wsp. Lancet 2016;387:475-490.

6.    ESPGHAN Committee on Nutrition. Iron requirements of infants and toddlers. Domellöf M, Braegger C, Campoy C i wsp. Pediatr Gastroenterol Nutr 2014;58:119-129.

7.    World Health Organization: Breastfeeding and COVID.19. Scientific Brief

www.who.int/news.room/commentaries/detail/ breastfeeding.and.covid.19 (cyt. 23.06.2020)

8.    http://www.neonatologia.edu.pl/

9.    Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition Mary Fewtrell, y Jiri Bronsky, z Cristina Campoy i wsp. JPGN Volume 64, Number 1, January 2017

10.    Effect of a Baby-Led Approach to Complementary Feeding on Infant Growth and Overweight: A Randomized Clinical Trial. Taylor RW, Williams SM, Fangupo LJ i wsp. JAMA Pediatr 2017;171:838-846.

11.    Randomized Trial of Introduction of Allergenic Foods in Breast-Fed Infants. Perkin MR, Logan K, Tseng A i wsp. N Engl J Med 2016;374:1733-1743. 

12.    Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. Du Toit G, Roberts G, Sayre PH i wsp. [published correction appears in N Engl J Med 2016;375:398]. N Engl J Med 2015;372:803-813.

13.    Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0-3 years of age). Baker RD, Greer FR.; Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2010;126:1040-1050.

14.    Fruit juice in infants, children, and adolescents: Current recommendations. Heyman MD, Abrams SA.; Section on Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition; Committee on Nutrition. Pediatrics 2017;139:e20170967.

15.    ESPGHAN Committee on Nutrition. Vitamin D in the healthy European pediatric population. Braegger C, Campoy C, Colomb V i wsp.; J Pediatr Gastroenterol Nutr 2013;56:692-701.

16.    Prevention of iron-deficiency in children – current practices. Agata Pleskaczyńska, Anna Dobrzańska. Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka”