Dr hab. n. med. Katarzyna Cyranka: Skuteczne leczenie cukrzycy wymaga uwzględniania nie tylko parametrów metabolicznych

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Wsparcie psychologiczne, jak dziś słyszymy, odgrywa kluczową rolę w kompleksowym zarządzaniu cukrzycą, ale chyba od niedawna tak wyraźnie akcentuje się jego znaczenie. Proszę mnie poprawić, jeśli się mylę.  

Dr hab. n. med. Katarzyna Cyranka, specjalista w dziedzinie psychologii klinicznej, certyfikowany psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, kierownik Pracowni Psychodiabetologii z Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, przewodnicząca Sekcji Psychodiabetologii Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: - O potrzebie uwzględniania psychologicznych aspektów cukrzycy mówi się od wielu lat, ale faktycznie przez długi czas zagadnienie to pozostawało na obrzeżach głównego nurtu diabetologii zdominowanego przez perspektywę biomedyczną. Już wcześniej obserwowano, że podobny poziom wiedzy diabetologicznej nie przekłada się automatycznie na podobne efekty leczenia, a o różnicach współdecydują emocje, przekonania zdrowotne, zasoby psychiczne, środowisko rodzinne oraz możliwości codziennego radzenia sobie z chorobą. Dziś rola tych czynników jest już nie tylko zauważana, lecz także uznawana za integralną część nowoczesnych standardów opieki nad pacjentem z cukrzycą.

Kiedy nastąpiła zmiana? Kiedy zagadnienie wsparcia psychologicznego w cukrzycy zaczęło zyskiwać większą wagę? 

- Wyraźny wzrost znaczenia psychodiabetologii, bo o psychodiabetologii tu mówimy, nastąpił wraz z rozwojem nowoczesnego leczenia cukrzycy. Im skuteczniejsze stawały się metody terapeutyczne, tym większa część odpowiedzialności za ich codzienne wdrażanie spoczywała na osobie z cukrzycą. Intensywna insulinoterapia, samokontrola glikemii, systemy ciągłego monitorowania, pompy insulinowe i systemy hybrydowe poprawiły bezpieczeństwo i rokowanie, ale równocześnie ujawniły psychiczny koszt życia z chorobą: przeciążenie decyzyjne, zmęczenie nieustanną gotowością, presję „dobrych wyników”, lęk przed błędem oraz trudność w pogodzeniu wymagań leczenia z codziennym życiem. W tym sensie psychodiabetologia nie jest nowym, modnym dodatkiem do diabetologii, lecz dziedziną, która dojrzewała wraz z rozwojem samej diabetologii. W Polsce jej instytucjonalizacja rzeczywiście przez długi czas przebiegała wolniej niż w części ośrodków zagranicznych. Przez lata była obecna głównie w badaniach naukowych, działalności edukacyjnej i praktyce najbardziej zaangażowanych zespołów. Dziś sytuacja jest już inna. Psychodiabetologia zyskuje własny język kliniczny, własne narzędzia i coraz bardziej ugruntowane miejsce w opiece nad osobą z cukrzycą.

Mówi pani o przeciążeniu decyzyjnym u osób chorujących na cukrzycę, o ich obawach przed popełnieniem błędów, o presji uzyskania oczekiwanych wyników. Wydaje się, że często zapominamy, że cukrzyca należy do tych chorób przewlekłych, w których leczenie nie odbywa się wyłącznie w gabinecie lekarskim, ale przede wszystkim w codziennym życiu pacjenta. 

- Osoba z cukrzycą każdego dnia musi podejmować wiele decyzji dotyczących jedzenia, aktywności fizycznej, dawkowania leków, monitorowania glikemii, reagowania na objawy, choroby towarzyszące, stres, podróże, pracę zawodową i funkcjonowanie rodzinne. Leczenie ma więc charakter ciągły i wymaga nieustannej samoregulacji. Z tego powodu stan emocjonalny pacjenta odgrywa bardzo ważną rolę w zarządzaniu chorobą. Nie jest jedynie „tłem” leczenia, ale jednym z czynników wpływających na samoopiekę, bezpieczeństwo i trwałość współpracy terapeutycznej. Pacjent przeciążony, zalękniony, zawstydzony, zniechęcony albo wypalony może mieć trudność nie dlatego, że „nie chce się leczyć”, ale dlatego, że leczenie zaczyna przekraczać jego aktualne zasoby psychiczne. Badania i doświadczenie kliniczne pokazują jednoznacznie, że problemy emocjonalne są związane z gorszą samoopieką, niższą jakością życia, większym ryzykiem wycofywania się z leczenia i gorszym wyrównaniem metabolicznym. Dotyczy to nie tylko depresji czy lęku, ale także stresu cukrzycowego, wypalenia leczeniem, lęku przed hipoglikemią, zaburzeń odżywiania, przeciążenia technologią i stygmatyzacji. Właśnie dlatego psychologiczny wymiar leczenia nie powinien być traktowany jako opcjonalny. 

Współcześnie dominuje podejście biopsychospołeczne. Oznacza ono, że skuteczne leczenie cukrzycy wymaga uwzględniania nie tylko parametrów metabolicznych, ale także dobrostanu psychicznego, sytuacji rodzinnej, wsparcia społecznego, przekonań na temat choroby i jakości relacji z zespołem terapeutycznym. To podejście odchodzi od redukowania pacjenta do poziomu HbA1c czy wykresu z sensora i pozwala lepiej rozumieć jego rzeczywiste trudności.

W jednej ze swoich prac pisała pani, że psychodiabetologia oferuje „narzędzia i strategie, które mogą pomóc chorym na cukrzycę lepiej zarządzać swoim stanem zdrowia, zmniejszyć ryzyko komplikacji oraz poprawić ogólne samopoczucie psychiczne i jakość życia”. Jakie to narzędzia i strategie? 

- Psychodiabetologia oferuje zarówno narzędzia przesiewowe, jak i konkretne strategie postępowania. Należą do nich m.in. rutynowe pytania o dobrostan psychiczny, krótkie interwencje wspierające, psychoedukacja, praca nad wzmacnianiem zasobów, elementy terapii poznawczo-behawioralnej, interwencje rodzinne, grupy wsparcia, a w bardziej złożonych przypadkach współpraca z psychoterapią i psychiatrią. Bardzo istotnym narzędziem psychodiabetologii jest także sama komunikacja kliniczna - język, którym zespół mówi o chorobie, wynikach, trudnościach i błędach. W praktyce oznacza to, że psychodiabetologia nie tylko „łagodzi cierpienie”, ale też zwiększa skuteczność leczenia. Pomaga oferować opiekę, która jest nie tylko poprawna medycznie, ale również psychicznie wykonalna. To szczególnie ważne w chorobie przewlekłej, której leczenie musi być utrzymywane nie przez tydzień czy miesiąc, ale przez całe lata.

Z pani doświadczenia - którzy pacjenci najbardziej potrzebują pomocy psychologicznej? 

- Pomoc psychologiczna może być potrzebna każdej osobie z cukrzycą, ale szczególnej uwagi wymagają pacjenci znajdujący się w momentach zwiększonego obciążenia, przejścia lub kryzysu. 

Osoby świeżo po rozpoznaniu choroby najczęściej mierzą się z szokiem, lękiem, zaprzeczeniem, przeciążeniem informacyjnym oraz koniecznością nagłej reorganizacji życia. Boją się utraty dotychczasowej normalności, zależności od leczenia, ograniczeń życiowych oraz tego, czy będą w stanie poradzić sobie z nowymi wymaganiami. W tym okresie kluczowe jest wsparcie adaptacyjne, normalizacja emocji i stopniowe porządkowanie nowych obowiązków. Pacjenci żyjący z cukrzycą od wielu lat częściej doświadczają natomiast zmęczenia leczeniem, poczucia nieustannej odpowiedzialności, perfekcjonizmu, wypalenia albo okresowego wycofania z części działań terapeutycznych. Ich lęk częściej dotyczy powikłań, utraty sprawności, pogorszenia jakości życia i poczucia, że choroba nie daje wytchnienia. W tej grupie szczególnie ważna staje się praca nad długoterminową wykonalnością leczenia, redukcją nadmiernej presji oraz odbudową sensu działań terapeutycznych. Inną grupę stanowią pacjenci z powikłaniami przewlekłymi lub po ostrych epizodach metabolicznych, takich jak ciężka hipoglikemia czy kwasica ketonowa. Oni często funkcjonują w nasilonym lęku, poczuciu zagrożenia i obniżonym zaufaniu do własnego ciała. Mogą przeżywać żałobę po utraconym zdrowiu, sprawności czy niezależności. Część z nich zaczyna utrzymywać glikemię powyżej celu terapeutycznego z obawy przed kolejną hipoglikemią, co pokazuje, jak silnie doświadczenie psychiczne może wpływać na decyzje terapeutyczne.

A dzieci i młodzież? 

- Dzieci i młodzież mierzą się nie tylko z leczeniem, ale także z zadaniami rozwojowymi: potrzebą autonomii, akceptacji przez grupę rówieśniczą, poczucia normalności i bezpieczeństwa w szkole. Mogą obawiać się odrzucenia, wyśmiania, ujawniania choroby, widoczności urządzeń diabetologicznych oraz ograniczeń w codziennym funkcjonowaniu. U nastolatków dodatkowo pojawiają się napięcia związane z przejmowaniem odpowiedzialności za leczenie, obrazem ciała i potrzebą niezależności. Starsi pacjenci z kolei częściej zmagają się z samotnością, wielochorobowością, spadkiem sprawności, zaburzeniami poznawczymi i zależnością od innych osób. Ich lęk dotyczy często utraty samodzielności, ciężkiej hipoglikemii, hospitalizacji i obciążania rodziny.

Kobiety planujące ciążę, będące w ciąży lub po porodzie, a chorujące na cukrzycę, zdają się stanowić grupę szczególnego ryzyka obciążenia psychicznego. 

- I taką stanowią. Obawiają się o dobrostan dziecka, prawidłowy przebieg ciąży, ryzyko powikłań i własną odpowiedzialność za wyniki leczenia. W cukrzycy ciążowej często pojawiają się poczucie winy, wstyd, utrata radości z ciąży i doświadczenie nagłego kryzysu zdrowotnego. U kobiet z cukrzycą przedciążową większą rolę odgrywa dodatkowo zmęczenie wieloletnią chorobą i przeciążenie bardzo intensywnym leczeniem.

Czy dzisiaj pacjenci z cukrzycą wciąż zmagają się ze stygmatyzacją i odrzuceniem ze względu na chorobę?

- Niestety tak. Stygmatyzacja może dotyczyć stereotypów dotyczących stylu życia, masy ciała, jedzenia, widoczności technologii, hipoglikemii, wyników leczenia, a nawet samego faktu korzystania z pomocy psychologicznej. Sprzyja ona wstydowi, ukrywaniu choroby, unikaniu pomocy i pogorszeniu relacji z leczeniem. Dlatego destygmatyzacja powinna obejmować zarówno samą cukrzycę, jak i psychologiczny wymiar opieki.

Chciałabym dopytać jeszcze o jedną grupę pacjentów z cukrzycą, o której nie powiedziałyśmy – o osoby chorujące na cukrzycę, u których współistnieją już zaburzenia psychiczne. To również grupa szczególnej uwagi klinicznej? 

- Zdecydowanie. Współwystępowanie zaburzeń psychicznych może istotnie utrudniać samoopiekę, organizację leczenia, planowanie dnia, ocenę ryzyka, zdolność do utrzymywania regularności terapii oraz współpracę z zespołem terapeutycznym. Rozpoznanie cukrzycy może dodatkowo nasilić wcześniejsze trudności, ponieważ dokłada kolejny przewlekły stresor i zwiększa liczbę codziennych obciążeń. U osób z depresją cukrzyca może nasilać bezradność, rezygnację i poczucie, że wysiłek terapeutyczny nie ma sensu. U osób lękowych może uruchamiać katastrofizację, kompulsywne sprawdzanie, nadmierną kontrolę albo przeciwnie — unikanie danych glikemicznych. U osób z zaburzeniami odżywiania cukrzyca może wejść w szczególnie niebezpieczny związek z kontrolą jedzenia, obrazu ciała i stosowania insuliny. U pacjentów z uzależnieniami, zaburzeniami osobowości lub objawami psychotycznymi leczenie staje się dodatkowo trudniejsze organizacyjnie i relacyjnie.

W tej grupie pacjentów sama reedukacja diabetologiczna ani samo „motywowanie” nie wystarczą. Konieczna bywa współpraca diabetologa, psychologa i psychiatry, a u części chorych stabilizacja psychiczna staje się warunkiem powodzenia leczenia metabolicznego. Szczególnie ważne jest, by nie interpretować wszystkich objawów wyłącznie jako „naturalnej reakcji na diagnozę”, jeśli obraz kliniczny wskazuje na pełnoobjawowe zaburzenie psychiczne. W tym miejscu chciałabym podkreślić, że psychodiabetologia powinna dziś odgrywać rolę stałego komponentu opieki diabetologicznej. Nie może być uruchamiana wyłącznie wtedy, gdy pojawi się jawny kryzys psychiczny, ciężka depresja czy wyraźne załamanie współpracy terapeutycznej. Jej miejsce zaczyna się znacznie wcześniej - tam, gdzie pojawia się realne życie z cukrzycą i związane z nim obciążenia. 

Jakie zaburzenia psychiczne są najczęściej rozpoznawane u chorych na cukrzycę? 

- Najczęściej identyfikuje się objawy depresyjne, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, zaburzenia odżywiania oraz trudności adaptacyjne. Bardzo istotne są także problemy specyficzne dla samej cukrzycy, takie jak stres cukrzycowy, wypalenie leczeniem i lęk przed hipoglikemią. W praktyce klinicznej właśnie to rozróżnienie - między pełnoobjawowym zaburzeniem psychicznym a obciążeniem specyficznym dla życia z chorobą - ma szczególne znaczenie. Jeśli jednak chodzi o to, jak często wśród pacjentów występuje np. depresja czy lęk, byłabym bardzo ostrożna w podawaniu sztywnych liczb. Osoby z cukrzycą rzeczywiście częściej niż populacja ogólna doświadczają objawów depresyjnych i lękowych, ale częstość tych zjawisk zależy od typu cukrzycy, wieku, badanej populacji oraz metody oceny. Bezpieczniej jest mówić o zwiększonym ryzyku niż o jednej uniwersalnej wartości liczbowej dla wszystkich grup. 

W obszarze zaburzeń odżywiania szczególne znaczenie ma cukrzyca typu 1, zwłaszcza tam, gdzie współwystępuje celowe pomijanie lub redukowanie dawek insuliny w kontekście kontroli masy ciała i obrazu ciała. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe nie należą do najczęściej omawianych problemów w psychodiabetologii, ale ich współwystępowanie może istotnie komplikować leczenie i wymagać bardzo ścisłej współpracy specjalistycznej.

Jakie zachowania, jakie sygnały powinny budzić czujność lekarza?

- Niepokój powinno budzić każde istotne pogorszenie funkcjonowania emocjonalnego lub behawioralnego, które zaczyna wpływać na bezpieczeństwo leczenia, jakość życia lub relację terapeutyczną. Należą do nich m.in. utrzymujące się obniżenie nastroju, nasilony lęk, bezsenność, drażliwość, poczucie bezradności, wycofanie społeczne, płaczliwość, wstyd związany z wynikami, utrata motywacji do samoopieki, unikanie samokontroli, pomijanie leków, rezygnacja z odczytywania danych z sensora, unikanie wizyt oraz narastające konflikty wokół leczenia. Objawy alarmowe mogą być również mniej oczywiste. 

To znaczy? 

- To np. nadmierny perfekcjonizm, kompulsywna kontrola glikemii, przewlekłe utrzymywanie wysokich glikemii z lęku przed hipoglikemią, przeciążenie technologią, gwałtowne zmiany masy ciała, zaburzone wzorce jedzenia czy nieadekwatnie nasilone zachowania kontrolujące ze strony rodziny. Szczególnie niepokojące są myśli rezygnacyjne, wypowiedzi o braku sensu życia, samouszkodzenia, wcześniejsze próby samobójcze, objawy psychotyczne, ciężkie zaburzenia odżywiania, nadużywanie substancji, całkowite porzucenie leczenia albo powtarzające się epizody kwasicy ketonowej związane z zachowaniem pacjenta. W takich sytuacjach nie wystarcza ogólna sugestia konsultacji psychologicznej - potrzebna jest szybka, realna interwencja.

Czy każdemu choremu, czy to lekarz rodzinny, czy lekarz prowadzący cukrzycę, powinien zaproponować skorzystanie ze specjalistycznej opieki psychologicznej, psychoterapeutycznej? 

- Nie każda osoba z cukrzycą wymaga psychoterapii ani stałej opieki psychologicznej, ale każda powinna mieć w opiece diabetologicznej przestrzeń do rozmowy o dobrostanie psychicznym, stresie, trudnościach adaptacyjnych i obciążeniu leczeniem. Najbardziej adekwatny jest model warstwowy: podstawowa wrażliwość psychospołeczna powinna dotyczyć wszystkich pacjentów, natomiast bardziej specjalistyczna pomoc tych, którzy rzeczywiście jej potrzebują. Cukrzyca nie oznacza automatycznie zaburzenia psychicznego. Jednocześnie korzystanie z pomocy psychologicznej nie jest przeznaczone wyłącznie dla osób z depresją czy lękiem. Może być bardzo potrzebne także pacjentom bez współistniejącego rozpoznania psychiatrycznego - po to, by lepiej radzić sobie ze stresem, wzmacniać zasoby emocjonalne, pracować nad akceptacją choroby, poczuciem wpływu, organizacją leczenia czy bardziej życzliwym sposobem funkcjonowania z przewlekłą chorobą.

Mówi pani, że każda osoba z cukrzycą powinna mieć w opiece diabetologicznej przestrzeń do rozmowy o dobrostanie psychicznym i wyzwaniach związanych z chorobą. Tak jest na co dzień? Jak to wygląda w praktyce? 

 - W gabinetach nie zawsze tak się dzieje. Świadomość lekarzy zdecydowanie rośnie, ale nadal pozostaje nierównomierna. Zależy od doświadczenia klinicysty, specyfiki ośrodka, dostępności specjalistów i organizacji opieki. Problemem nie jest wyłącznie brak wiedzy, lecz również brak czasu, przeciążenie systemu i ograniczony dostęp do psychologów osadzonych w diabetologii. Dlatego tak ważne jest wyposażanie lekarzy rodzinnych, diabetologów i całych zespołów w podstawowe kompetencje komunikacyjne, proste narzędzia przesiewowe i czytelne ścieżki kierowania.

Jak skutecznie komunikować pacjentowi, że może lub powinien skorzystać z pomocy psychologicznej? Jak robić to dobrze? Jak rozmawiać z pacjentem z cukrzycą o wsparciu psychologicznym?

- Rozmowa o wsparciu psychologicznym powinna być spokojna, partnerska, życzliwa i wolna od oceny. Pacjent nie może odnieść wrażenia, że skierowanie do psychologa jest karą za „nieprzestrzeganie zaleceń”, dowodem jego słabości albo sygnałem, że problem „jest tylko w psychice”. Najbardziej pomocne jest normalizowanie: życie z cukrzycą bywa obciążające, a rozmowa z psychologiem może pomóc lepiej radzić sobie ze stresem, przeciążeniem, lękiem, zmianami życiowymi czy zmęczeniem leczeniem. 

W praktyce dobrze jest opierać rozmowę na pytaniach otwartych: co w leczeniu jest dziś najbardziej obciążające, czego pacjent boi się najbardziej, co najbardziej wyczerpuje, czy choroba wpływa na sen, relacje, jedzenie, pracę, poczucie własnej wartości. Taki sposób prowadzenia rozmowy pokazuje, że zespół widzi człowieka, a nie tylko jego wyniki. Ważne jest również odpatologizowanie samej pomocy psychologicznej. Pacjent powinien usłyszeć, że z takiego wsparcia korzystają nie tylko osoby w kryzysie, ale także ci, którzy chcą lepiej poradzić sobie z obciążeniem chorobą, wzmocnić swoje zasoby emocjonalne, uporządkować codzienność i odzyskać poczucie wpływu. To podejście jest szczególnie ważne z punktu widzenia destygmatyzacji.

Szczególnej delikatności wymaga rozmowa z kobietami w ciąży, rodzicami dzieci z cukrzycą, osobami po ciężkich epizodach metabolicznych oraz pacjentami doświadczającymi silnego wstydu lub poczucia winy. W tych sytuacjach styl komunikacji sam w sobie może stać się czynnikiem terapeutycznym albo, przeciwnie - źródłem dodatkowego obciążenia. 

W zaleceniach Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego czytamy, że stres cukrzycowy powinien być oceniany i monitorowany w sposób systematyczny, co najmniej raz w roku, w ramach opieki diabetologicznej. Czym on jest? 

- Stres cukrzycowy, określany jako diabetes distress, oznacza specyficzne obciążenie emocjonalne wynikające bezpośrednio z życia z cukrzycą i z wymagań jej leczenia. Nie jest to po prostu „stres u osoby z cukrzycą”, lecz szczególny konstrukt opisujący przeciążenie odpowiedzialnością, frustrację, zniechęcenie, lęk przed błędem, poczucie ciągłego wysiłku i trudność w utrzymywaniu długotrwałego zaangażowania terapeutycznego. Jest to pojęcie odrębne od depresji, choć oba zjawiska mogą częściowo się nakładać i prowadzić do podobnych konsekwencji klinicznych. To rozróżnienie ma bardzo duże znaczenie praktyczne. Pacjent z nasilonym stresem cukrzycowym nie zawsze potrzebuje leczenia psychiatrycznego, ale może bardzo potrzebować zmiany stylu komunikacji, uproszczenia zaleceń, pracy nad przeciążeniem, odbudowy poczucia wpływu i lepszego dopasowania leczenia do realnego życia.

Jak zmierzyć stres cukrzycowy? Jakie narzędzia do tego służą? 

- Przede wszystkim narzędzia specyficzne dla cukrzycy, a najważniejsze z nich to DDS 17 oraz PAID. DDS 17 pozwala ocenić różne domeny distressu, takie jak ciężar emocjonalny, trudności związane z leczeniem, relacja z personelem medycznym i wsparcie społeczne. PAID jest bardzo użytecznym narzędziem przesiewowym i dobrym punktem wyjścia do rozmowy klinicznej. Uzupełniająco można korzystać z WHO-5 do oceny dobrostanu, PHQ-9 do przesiewu objawów depresyjnych oraz GAD-7 lub KO „0”do oceny lęku i depresji, jednak nie zastępują one narzędzi specyficznych dla cukrzycy. Systematyczne monitorowanie distressu ma sens nie tylko diagnostyczny, ale także profilaktyczny. Pozwala uchwycić trudności, zanim doprowadzą do wycofywania się z leczenia, nasilenia cierpienia psychicznego lub istotnego pogorszenia wyników metabolicznych.

A kiedy należy mówić o wypaleniu cukrzycowym? 

- To stan przewlekłego wyczerpania emocjonalnego i poznawczego związanego z wieloletnim leczeniem. Osoba z cukrzycą nie tyle traci wiedzę o chorobie, ile stopniowo traci energię psychiczną do dalszego dźwigania codziennych obowiązków terapeutycznych. W praktyce objawia się to zniechęceniem, obojętnieniem wobec części zaleceń, unikaniem danych glikemicznych, dystansowaniem się od choroby, rezygnacją z niektórych działań i poczuciem „mam już dość”. Wypalenia nie wolno utożsamiać z lenistwem, brakiem motywacji czy brakiem odpowiedzialności. Jest ono zwykle skutkiem przewlekłej nierównowagi między wymaganiami leczenia a zasobami psychicznymi, społecznymi i organizacyjnymi pacjenta. Często pojawia się tam, gdzie przez długi czas dominowały presja, samokrytycyzm, perfekcjonizm lub leczenie niedopasowane do realnych możliwości człowieka. Interwencja w wypaleniu nie powinna polegać na zwiększaniu presji, lecz na odciążeniu, uproszczeniu celów, odbudowie poczucia wykonalności, pracy nad bardziej życzliwym stylem odnoszenia się do siebie oraz przywracaniu sensu podejmowanych działań. W wielu przypadkach pacjent nie potrzebuje „więcej dyscypliny”, lecz mniej przeciążającego modelu leczenia.

Jak jednak wiadomo, dostęp do pomocy psychologicznej w Polsce wciąż pozostaje nierówny.  

- To prawda, jednak nie można już mówić, że ten obszar istnieje wyłącznie na poziomie postulatu W ostatnich latach psychodiabetologia stała się znacznie bardziej widoczna środowiskowo i organizacyjnie. Coraz mocniej przebija się przekonanie, że dobrostan psychiczny nie jest dodatkiem do diabetologii, lecz jednym z warunków skutecznego leczenia. Sekcja Psychodiabetologii PTD ma w tym procesie istotne znaczenie. Jej sukcesem jest nie tylko sama aktywność edukacyjna czy integrująca środowisko, ale przede wszystkim budowanie wspólnego języka klinicznego, porządkowanie zasobów i wzmacnianie przekazu, że wsparcie psychologiczne jest częścią nowoczesnej medycyny opartej na dowodach. Duże znaczenie ma również zwiększanie widzialności psychodiabetologii jako realnego obszaru praktyki klinicznej.

Zwiększeniu tej „widzialności” ma też służyć mapa psychodiabetologii? 

- Polska mapa psychodiabetologii jest narzędziem przede wszystkim dla osób z cukrzycą i ich rodzin, które szukają specjalisty rozumiejącego specyfikę życia z chorobą przewlekłą. Ma jednak znaczenie także dla lekarzy, edukatorów i innych profesjonalistów, którzy potrzebują czytelnej ścieżki kierowania pacjenta. Nie rozwiązuje ona wszystkich problemów systemowych, ale porządkuje zasoby i ułatwia dotarcie do pomocy.

Czyli bywa i tak, że także najbliżsi chorych na cukrzycę potrzebują wsparcia psychologicznego. Gdzie oni mają go szukać, do kogo się zgłosić?

- Bardzo często jest tak, że wsparcia potrzebują również bliscy osób z cukrzycą. Choroba wpływa nie tylko na pacjenta, ale na cały system rodzinny. Rodzice dzieci z cukrzycą mogą doświadczać przewlekłego lęku, zaburzeń snu, przeciążenia, poczucia winy i ogromnej odpowiedzialności organizacyjnej. Partnerzy dorosłych pacjentów często przeżywają napięcie między troską a kontrolą, lęk przed hipoglikemią i zmęczenie współodpowiedzialnością. Wsparcie dla bliskich jest potrzebne nie dlatego, że „źle sobie radzą”, ale dlatego, że również ponoszą emocjonalny koszt życia z chorobą przewlekłą w rodzinie. Dobre wsparcie pomaga im uczyć się, jak wspierać bez nadkontroli, jak rozmawiać bez zawstydzania i jak nie zamieniać troski w stały nadzór.

Pomocy powinni szukać przede wszystkim w miejscu leczenia osoby z cukrzycą - u psychologa współpracującego z ośrodkiem diabetologicznym, a jeśli nie jest to możliwe, u psychologa klinicznego, psychoterapeuty lub w poradni zdrowia psychicznego, najlepiej u specjalisty mającego doświadczenie w pracy z chorobą przewlekłą. W wielu sytuacjach bardzo pomocna bywa również konsultacja rodzinna lub systemowa, szczególnie w przypadku dzieci i młodzieży.

Czy można liczyć, że w przyszłości specjalistów zajmujących się wsparciem psychologicznym w cukrzycy będzie więcej? 

- Można umiarkowanie optymistycznie zakładać, że liczba specjalistów będzie rosła. Przemawia za tym rosnąca świadomość znaczenia psychodiabetologii, coraz większe zapotrzebowanie kliniczne oraz narastająca liczba danych potwierdzających wpływ dobrostanu psychicznego na wyniki leczenia. Trzeba jednak zachować realizm: sam wzrost zainteresowania dziedziną nie wystarczy, jeśli nie pójdą za nim rozwiązania systemowe.

Co dziś jest największym wyzwaniem? 

- Największym wyzwaniem pozostaje nie tylko liczba specjalistów, ale także organizacyjne i finansowe osadzenie psychologii w opiece diabetologicznej. Bez możliwości zatrudniania psychologów w zespołach diabetologicznych, bez jasnych ścieżek współpracy i bez odpowiedniego finansowania świadczeń psychodiabetologia będzie rozwijała się nierówno, głównie tam, gdzie istnieje szczególne lokalne zaangażowanie. Najuczciwiej można dziś powiedzieć, że przyszłość tej dziedziny zależy od połączenia trzech elementów: szkolenia kadr, budowania struktur współpracy oraz trwałego uznania konsultacji psychologicznej za element kompleksowej opieki diabetologicznej. Bez tego psychodiabetologia pozostanie ważna merytorycznie, ale zbyt słabo zakorzeniona systemowo.

Jakie są priorytety na ten moment, jeśli chodzi o obszar psychodiabetologii w Polsce? 

- Priorytetem pozostaje rutynowe włączenie oceny dobrostanu psychicznego do standardowej opieki diabetologicznej. Nie chodzi o sporadyczne reagowanie na kryzys, ale o systematyczne uwzględnianie stresu cukrzycowego, lęku, depresji, wypalenia leczeniem, zaburzeń odżywiania, przeciążenia technologią oraz sytuacji rodzinnej pacjenta. Po drugie, niezmiernie ważne jest tworzenie realnych ścieżek kierowania do psychologa, psychoterapeuty i psychiatry. Po trzecie - rozwój kompetencji komunikacyjnych całego zespołu terapeutycznego. Po czwarte - destygmatyzacja zarówno samej cukrzycy, jak i korzystania z pomocy psychologicznej. Po piąte - budowanie rzeczywiście interdyscyplinarnego modelu opieki, w którym wyniki metaboliczne nie przesłaniają człowieka, jego codziennego funkcjonowania i psychicznych kosztów leczenia. Do zmiany pozostaje także język opieki. Nadal zbyt łatwo mówi się o pacjencie w kategoriach „nieprzestrzegania zaleceń”, zamiast pytać, czy leczenie nie przekracza jego zasobów. 

Psychodiabetologia przypomina, że skuteczne leczenie musi być nie tylko medycznie poprawne, ale również psychicznie możliwe do udźwignięcia przez lata. Warto zarazem podkreślić, że rozwój psychodiabetologii w Polsce coraz wyraźniej przybiera wymiar strukturalny, edukacyjny i akademicki. Istotnym potwierdzeniem dojrzewania tej dziedziny jest przygotowywany podręcznik „Psychodiabetologia” w wydawnictwie PZWL, a także uruchomienie studiów podyplomowych z psychodiabetologii w Medycznym Centrum Kształcenia Podyplomowego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego. Są to inicjatywy o znaczeniu znacznie wykraczającym poza wymiar symboliczny - świadczą o tym, że psychodiabetologia przestaje być obszarem niszowym, a staje się coraz wyraźniej rozpoznawalną, uporządkowaną i rozwijającą się częścią nowoczesnej opieki diabetologicznej. 

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota