Prof. Wojciech Piotrowski: IPF daje mylące objawy. Wiele zależy od czujności i wiedzy lekarzy POZ

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Idiopatyczne włóknienie płuc należy do chorób rzadkich, ale jest jedną z najczęstszych, spośród kilkuset, chorób śródmiąższowych płuc. Jaka jest skala występowania IPF Polsce?

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Piotrowski, pulmonolog: - Większość danych pochodzących z różnych krajów wskazuje na chorobowość poniżej 50 na 100 tys. osób. W Polsce szacuje się, że chorobowość wynosi ok. 15 na 100 tys. osób, co oznacza, że w naszym kraju żyje ok. 5 tys. chorych na IPF, choć mówi się nawet o ok. 10 tys. Są to pacjenci, którzy na pewno trafiają do lekarzy POZ z powodu duszności, suchego kaszlu i narastającej duszności wysiłkowej, a więc z niespecyficznymi objawami. 

Jacy to pacjenci, w jakim wieku? 

- Chorują osoby w starszym wieku, najczęściej po 60. roku życia, częściej mężczyźni palący papierosy, stąd częste błędne rozpoznania POChP i opóźnienia w kierowaniu do specjalisty. Ten problem - problem opóźnienia rozpoznania – nie jest jednak specyficzny dla naszego kraju, ma charakter ogólnoświatowy i występuje nawet w krajach o dobrze rozwiniętym systemie ochrony zdrowia

Czy trudności w rozpoznawaniu idiopatycznego włóknienia płuc, o których pan mówi, nie wynikają także z tego, że choroba ta funkcjonuje jako choroba rzadka i jako taka znajduje się na marginesie zainteresowań? 

- Tak było przez długi czas, jednak na pewno w ostatnich latach notuje się poprawę w tym obszarze. Wydano szereg rekomendacji międzynarodowych i krajowych propagujących i porządkujących wiedzę na temat śródmiąższowych chorób płuc, w tym IPF. Jest to obszar pulmonologii, który bardzo dynamicznie się rozwija. Notujemy coraz większe zainteresowanie tymi chorobami wśród pneumonologów. Organizowane są liczne konferencje tematyczne, przeznaczone zarówno dla pneumonologów, jak i lekarzy rodzinnych, od których czujności i wiedzy, co warto podkreślić, zależy szybkość wstępnej diagnostyki i trafność pierwszych decyzji. Może to znacznie skrócić okres od pierwszych objawów do rozpoczęcia leczenia antyfibrotycznego, a wtedy odległe wyniki leczenia są lepsze.

Rozpoznanie idiopatycznego włóknienia płuc wciąż jednak, jak się szacuje, trwa średnio kilkanaście miesięcy. A według prognoz liczba chorych będzie rosła. 

- To prawda, liczba chorych na IPF, ale także inne choroby śródmiąższowe rośnie. Wiąże się to z jednej strony z rosnącą długością życia, ale z drugiej strony ze wzrostem świadomości i wiedzy na temat chorób śródmiąższowych wśród lekarzy i dostępem do coraz doskonalszych technik diagnostycznych. Wiele uwagi poświęcono w ostatnich latach uporządkowaniu kryteriów diagnostycznych i definicji różnych chorób śródmiąższowych, co pozwala na ujednolicenie języka. To sprzyja precyzji rozpoznania i optymalnemu gospodarowaniu zasobami. Mamy nadzieję na istotne zwiększenie trafności diagnostycznej w najbliższych latach.

Wielu lekarzy, zwłaszcza pierwszego kontaktu, nie ma z IPF do czynienia nawet w długiej praktyce lekarskiej, a gdy już w gabinecie pojawia się chory na IPF, nie zawsze potrafią właściwie odczytać zgłaszane przez pacjenta objawy. Proszę powiedzieć więc, jakie symptomy są charakterystyczne dla IPF i mogą naprowadzić lekarza na właściwe rozpoznanie?

- Podstawowe objawy to duszność i suchy kaszel. Jeżeli objawy te występują u starszej osoby, szczególnie z wywiadem nikotynizmu, to po wykluczeniu POChP i wykonaniu spirometrii, a także po wykluczeniu niewydolności serca należy pomyśleć o IPF. Charakterystyczne są objawy osłuchowe, czyli obustronne trzeszczenia słyszalne u podstawy płuc. Warto zwrócić także uwagę na przebudowę dystalnych części paliczków i paznokci, które przybierają kształt szkiełek od zegarka. Ta cecha występuje u ok. połowy chorych. 

Skąd ta duszność, skąd ten kaszel? Jakie procesy zachodzą w płucach chorego na IPF? 

- IPF to proces postępującego włóknienia śródmiąższowego, który polega na zastępowaniu prawidłowych obwodowych struktur układu oddechowego przez kolagen i inne elementy tkanki łącznej. Powoduje to usztywnienie płuca i zmniejszenie jego pojemności (w badaniach spirometrycznych i bodypletyzmografii pojawiają się cechy restrykcji), a także pogrubienie przestrzeni śródmiąższowej (blok dyfuzyjny oceniany badaniem dyfuzji). Konsekwencją zaburzeń wymiany gazowej jest niewydolność oddychania, początkowo wysiłkowa hipoksemia, później przewlekła niewydolność oddychania. U najciężej chorych rozwija się nadciśnienie płucne. Te następstwa patofizjologiczne znacznie ograniczają wydolność i codzienną sprawność, a głównym objawem jest duszność, która dramatycznie obniża jakość życia.  

I tu mamy podobieństwo do przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. 

- Niestety, objawy są takie same - mamy pogarszającą się stopniowo, na przestrzeni miesięcy lub lat duszność wysiłkową, co jest mylące. Czasami w obu chorobach występuje kaszel, w POChP często produktywny, w IPF najczęściej suchy. To naturalne, że lekarze w pierwszej kolejności myślą o częstych chorobach. Jeżeli do gabinetu wchodzi 60-kilkuletni mężczyzna, były palacz papierosów, który zgłasza takie objawy, to w pierwszym lekarskim odruchu myślimy właśnie o POChP. Rozstrzyga badanie spirometryczne, ponieważ warunkiem niezbędnym do rozpoznania POChP jest potwierdzenie utrwalonej obturacji. Pomocne są także objawy fizykalne – w POChP typowe dla rozedmy i zapalenia oskrzeli, w IPF trzeszczenia u podstawy płuc typu „velcro”.

Spirometria to jedno, a jakie inne narzędzia mogą pomóc lekarzom rozpoznać niepokojące objawy i połączyć je właśnie z idiopatycznym włóknieniem płuc? Jaka powinna być rola Karty diagnostycznej pacjenta z podejrzeniem śródmiąższowej choroby płuc? 

- Przede wszystkim należy zwrócić uwagę na objawy takie jak stopniowo pogarszająca się duszność wysiłkowa i suchy, często napadowy kaszel. O tym mówi karta diagnostyczna, która jest swoistym drogowskazem, mapą drogową, dla lekarza pierwszego kontaktu. Karta wykracza poza diagnostykę stricte IPF, ale ma ułatwiać wczesne rozpoznanie śródmiąższowych chorób płuc w ogóle. Zwróciłbym też uwagę na badanie fizykalne, oczywiście wspomniany wynik badania spirometrycznego, które może sugerować restrykcję, RTG klatki piersiowej i badanie pulsoksymetrii. To są badania, na podstawie których w gabinecie lekarza POZ możemy podejrzewać chorobę śródmiąższową płuc i przeprowadzić wstępną diagnostykę różnicową z POChP. Szczegółowa diagnostyka różnicowa uwzględniająca inne śródmiąższowe choroby płuc wymaga wykonania tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości (HRCT) oraz innych badań, a także konsultacji w ramach zespołu wielospecjalistycznego. Takie zespoły pracują, choć nieformalnie, w ośrodkach referencyjnych.

To właśnie do takich ośrodków kierować pacjentów z podejrzeniem IPF? 

- Tak, bo w nich jest możliwość wykonania badań diagnostycznych, takich jak HRCT, bronchofiberoskopia z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym lub kriobiopsją, a także badań serologicznych w kierunku chorób z autoimmunizacji. Funkcjonują tam również zespoły wielospecjalistyczne złożone z doświadczonych specjalistów – specjalistów chorób płuc, radiologii, jest możliwość konsultacji z reumatologiem, patomorfologiem i innymi specjalistami. Badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne są konieczne do różnicowania IPF z innymi chorobami śródmiąższowymi, takimi jak zapalenie płuc z nadwrażliwości czy choroba śródmiąższowa w przebiegu chorób tkanki łącznej, a także z innymi idiopatycznymi zapaleniami płuc. 

Jakie cechy w obrazie HRCT będą świadczyć o idiopatycznym włóknieniu płuc?   

- Wzorcem typowym dla IPF jest wzorzec UIP, czyli zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc. Ten wzorzec tworzą zmiany siateczkowate z rozstrzeniami z pociągania obwodowych oskrzeli i oskrzelików lub plaster miodu występujący z przewagą dolnych pól płucnych i o dystrybucji obwodowej i podopłucnowej. Należy pamiętać, że warunkiem rozpoznania IPF jest również wykluczenie znanych przyczyn chorób śródmiąższowych, czyli chorób tkanki łącznej, narażenia środowiskowego, zawodowego i ekspozycji na leki pneumotoksyczne.

W przypadku IPF zegar tyka bardzo szybko.

- To choroba postępująca i im wcześniej postawimy właściwe rozpoznanie, tym wcześniej będziemy mogli włączyć odpowiednie leczenie. Daje to możliwość jak najdłuższego zachowania parametrów czynności płuc, zachowania ogólnej sprawności i wydłużenia życia. Pamiętajmy jednak, że leki antyfibrotyczne – pirfenidon i nintedanib – nie hamują, lecz jedynie spowalniają tempo progresji. Niedługo będzie dostępny nowy lek, łączący aktywność antyfibrotyczną i przeciwzapalną – nerandomilast, który przeszedł już wszystkie konieczne próby kliniczne w IPF i innych niż IPF postępujących włóknieniach płuc.

W przypadku każdego pacjenta z rozpoznanym idiopatycznym włóknieniem płuc należy rozważyć skierowanie do ośrodka transplantacyjnego?

- Zgłaszanie do ośrodka transplantacyjnego jest dwuetapowe. W pierwszej kolejności należy oczywiście ocenić, czy istnieją bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepienia płuc. Jeśli ich nie stwierdzamy, to praktycznie każdy chory powinien być zreferowany do ośrodka transplantacyjnego, nawet jeśli choroba jest mało zaawansowana. Wynika to z wiedzy, że IPF jest chorobą zawsze postępującą, a progresja jest nieprzewidywalna. Nie jesteśmy w stanie przewidzieć, jaka będzie dynamika tej progresji. Najgorsze rokowanie dotyczy chorych, u których wystąpiło nagłe zaostrzenie, zdarzenia obarczone dużą śmiertelnością i powodujące skokową progresję choroby. Chorych z szybką progresją, niskimi parametrami czynnościowymi, nadciśnieniem płucnym oraz po przebytym zaostrzeniu należy kierować w trybie pilnym do transplantacji.

Powiedział pan o leczeniu farmakologicznym – antyfibrotycznym, o transplantacji płuc, a czy są jakieś inne sposoby leczenia, które znajdują zastosowanie przy IPF? Co powinno zostać zapewnione pacjentom? 

- Jak najwcześniej powinna być wdrożona rehabilitacja pneumonologiczna. Rehabilitacja taka optymalnie powinna być rozpoczynana na stacjonarnych turnusach, które powinny trwać co najmniej 6 tygodni. Niestety, dostęp do programów rehabilitacji pneumonologicznej w Polsce jest obecnie bardzo ograniczony, a dodatkowo – czas jego trwania co do zasady skrócony przez płatnika do 3 tygodni. Dostępność rehabilitacji pneumonologicznej w warunkach ambulatoryjnych jest jeszcze bardziej ograniczona, a powinien to być w zasadzie podstawowy tryb prowadzenia tej interwencji. Najlepiej, jeśli pacjent ma stały kontakt z ośrodkiem rehabilitacyjnym, jest stale edukowany i zachęcany do aktywności fizycznej. U chorych z cechami niewydolności oddychania stosuje się tlenoterapię domową według ogólnych zasad. U chorych z objawami wysiłkowymi i desaturacją w trakcie wysiłku pomocne jest stosowanie przenośnych źródeł tlenu. Formą niefarmakologicznego leczenia jest również transplantacja. A jeśli mówimy o innych formach terapii niż leki antyfibrotyczne, to niezwykle ważna jest walka z kaszlem i dusznością, które znacznie upośledzają jakość życia, i tutaj sprawdzają się pochodne morfiny.

Dlaczego IPF uznaje się za jedną z najgorzej rokujących chorób przewlekłych układu oddechowego?

- U chorych nieleczonych mediana przeżycia wynosi 3-5 lat. Oznacza to gorsze rokowanie niż w przypadku większości najczęstszych nowotworów. Gorsze rokowanie obserwujemy tylko w raku trzustki i jest porównywalne z czasem przeżycia w raku płuca. Stosowanie leków antyfibrotycznych prawdopodobnie podwaja medianę przeżycia.

Sytuację kliniczną i rokowanie dodatkowo pogarsza wielochorobowość, która jest typowa dla osób z IPF. 

- Lista chorób współistniejących jest długa i w dużym stopniu typowa dla zaawansowanego wieku. Jednak na szczególną uwagę zasługuje wielokrotnie większe ryzyko rozwoju raka płuca (około 10% w skali roku), częste współistnienie rozedmy płuc i nadciśnienia płucnego. Częściej niż w populacji ogólnej występuje refluks żołądkowo-przełykowy. Najważniejsze w tym kontekście jest jak najszybsze rzucenie palenia, leczenie chorób współistniejących, w tym refluksu żołądkowo-przełykowego, jak najdłuższe utrzymanie aktywności fizycznej i skrining raka płuca.

Jakie kierunki działania uważa się dziś za najważniejsze w obszarze chorób śródmiąższowych płuc, w tym IPF?

- Priorytetem jest poszukiwanie nowych, lepszych terapii. W ostatnich latach obserwuje się bardzo intensywną aktywność środowiska naukowego oraz znaczące inwestycje przemysłu farmaceutycznego ukierunkowane na identyfikację nowych szlaków molekularnych oraz opracowywanie nowych cząsteczek i terapii o działaniu antyfibrotycznym. Co przyniosą, zobaczymy. 

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota