Najważniejsze aspekty opieki nad pacjentami w śpiączce – perspektywa praktyka

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Czyś dziś, w przestrzeni publicznej, termin „śpiączka” jest stosowany w sposób adekwatny do jego medycznego znaczenia?

Dr n. o zdr. Elżbieta Dróżdż-Kubicka, mgr pielęgniarstwa, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa pediatrycznego, psychiatrycznego i epidemiologicznego oraz organizacji i zarządzania: - Niestety, zwłaszcza w przestrzeni medialnej, określenie to jest często używane niewłaściwie. Śpiączkę utożsamia się z głębokim snem, po którym pacjent rzekomo wraca do pełnej świadomości bez konsekwencji, co nie odpowiada rzeczywistemu znaczeniu klinicznemu. 

Rzeczywistemu, czyli jakiemu?

- Zacznijmy od tego, że zaburzenia świadomości dzielimy na jakościowe i ilościowe. Z tymi pierwszymi spotykamy się w psychiatrii – pacjent jest przytomny, ale jego kontakt ze światem zewnętrznym jest zaburzony. Ilościowe zaburzenia świadomości to z kolei różnie głębokie zaburzenia świadomości, które są jednocześnie zaburzeniami przytomności. Utrata przytomności może mieć formę krótkiego, przemijającego epizodu, ale może też utrzymywać się przez minuty, a nawet dłużej - w zależności od przyczyny - stanowiąc początek śpiączki. Najczęstszą przyczyną śpiączki są różne ciężkie choroby i urazy ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli po czterech tygodniach nie następuje powrót świadomości, to pacjent, w zależności od rozległości uszkodzeń, przechodzi w zespół czuwania bez reaktywności lub w stan minimalnej świadomości. Bardzo rzadko może dojść do zespołu zamknięcia, w którym u pacjenta powraca świadomość, jednak uszkodzenie mózgu nie pozwala na jakikolwiek ruch, kontakt z otoczeniem. Istnieją narzędzia do badania głębokości zaburzeń ilościowych świadomości. Najprostszą, do szybkiego zastosowania, jest skala Glasgow, bardziej dokładną skalą do oceny aktualnego stanu świadomości i rokowań jej poprawy jest skala wychodzenia ze śpiączki CRSR. Niezbędne są też diagnostyczne badania obrazowe jak CT, MR czynnościowe, PET czy EEG.

Czy każda pielęgniarka, niezależnie od miejsca pracy, powinna dysponować wiedzą i umiejętnościami potrzebnymi do opieki nad pacjentem w śpiączce?

- Specyfika zawodu pielęgniarki, nasze kompetencje pozwalają nam pracować w wielu miejscach. Nie są to tylko szpitale, POZ czy AOS, dlatego część z nas, wypełniając obowiązki zawodowe, nigdy nie spotka się z pacjentem z ilościowymi zaburzeniami świadomości. Niemniej opieka pielęgniarska nad pacjentem nieprzytomnym jest częścią standardu kształcenia przeddyplomowego w ramach studiów licencjackich. Poza tym ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej zobowiązuje nas do ciągłego aktualizowania wiedzy, więc mamy możliwość uzupełnienia jej w tym zakresie. Aktualnie w całej Polsce odbywają się bezpłatne szkolenia w ramach projektu unijnego realizowanego przez Naczelną Izbę Pielęgniarek i Położnych, wśród których są również kursy dające kompetencje niezbędne w pielęgnowaniu pacjenta nieprzytomnego. Wiedza i kompetencje w tym zakresie na pewno będą miały zastosowanie w oddziałach intensywnej opieki, oddziałach ratunkowych, ale również w onkologii czy neurologii. Śpiączka to bowiem nie tylko wynik zdarzenia niepożądanego, wypadku, urazu, ale również konsekwencji postępującej choroby czy skutku ubocznego zastosowanej terapii lub jej nieprzestrzegania, jak choćby w przypadku śpiączki cukrzycowej. Możemy spotkać się także ze śpiączką farmakologiczną, jako celowym działaniem będącym częścią planowej terapii, u pacjentów oddziałów intensywnej opieki.

Jaką rolę pełni pielęgniarka w zespole terapeutycznym opiekującym się pacjentem w śpiączce?

- Dobrze, że akcentuje pani aspekt pracy zespołowej, bowiem praca z pacjentem z ilościowymi zaburzeniami świadomości, po ustabilizowaniu jego stanu zdrowia - powrotu własnego oddechu i opuszczenia OIOM-u - wymaga ścisłej współpracy całego zespołu terapeutycznego, w skład którego, oprócz pielęgniarek, wchodzą lekarze różnych specjalności, fizjoterapeuci, logopedzi i psycholodzy. Dlaczego obecność pielęgniarki jest tak istotna? To my jesteśmy przy pacjencie całą dobę, obserwujemy jego reakcje, stan zdrowia, zapewniamy bezpieczny odpoczynek w nocy, niezbędny m.in. do tego, aby w ciągu dnia mógł on uczestniczyć w rehabilitacji. Wspieramy opiekunów osób w śpiączce, edukujemy, przygotowując do opieki w warunkach domowych, często jesteśmy powiernikami, doradcami. Jesteśmy rzecznikami naszych pacjentów, nadzorując dzienny plan zajęć, koordynując terapie z działaniami pielęgnacyjnymi, uwrażliwiając otoczenie na zaobserwowane zmiany w zachowaniu pacjentów, nie zawsze świadczące o poprawie stanu zdrowia. Jesteśmy zawodem samodzielnym, jednak miejsce pracy, specyfika potrzeb pacjentów wymaga od nas specjalistycznej wiedzy dotyczącej możliwości działań leczniczych, rehabilitacyjnych i wspomagających je. 

W których elementach opieka nad pacjentem w śpiączce najbardziej odbiega od opieki nad osobą w pełni świadomą i reagującą?

- Potrzeby opieki pielęgniarskiej w stosunku do tych dwóch grup pacjentów w większości dotyczą innych obszarów naszej działalności, wymagają więc zastosowania odmiennych naszych kompetencji, odmiennych działań. W opiece nad pacjentem z zaburzeniami ilościowymi świadomości według mnie najbardziej wykorzystujemy model opieki pielęgniarskiej Dorothy Orem, skupiamy się na zastępowaniu pacjenta w działaniach, które są niezbędne do codziennego funkcjonowania, a jednocześnie niemożliwe do wykonania przez pacjenta. To: zapewnienie prawidłowego funkcjonowania wszystkich układów organizmu, m.in. oddechowego (drożność i wydolność dróg oddechowych), pokarmowego (dostarczanie zbilansowanej diety i kontrola metabolizmu), a także kontrola parametrów życiowych i obserwacja zachowań, które mogą świadczyć o jakimś dyskomforcie czy nieprawidłowości w funkcjonowaniu. Pacjent nie powie nam np., że boli go ząb, ale będzie wysyłał nam sygnały. W pielęgniarstwie ważna jest też funkcja rehabilitacyjna, która ma na celu przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia, czyli odleżynom, przykurczom poprzez prawidłowe pozycjonowanie w łóżku i na wózku inwalidzkim oraz usprawnianie przyłóżkowe, m.in. gimnastyka oddechowa maksymalizująca wydolność układu oddechowego.

Równocześnie konieczna jest praca z opiekunem pacjenta. 

- Tak, dodatkowym aspektem jest równoległa praca z opiekunem pacjenta, co nie jest uwzględniane przez płatnika. Naszą odpowiedzialnością jest przygotowanie najbliższych do opieki w warunkach domowych, gdy stan ten się wydłuża. To praca z emocjami opiekunów, którzy przechodzą poszczególne fazy, powiedzmy sobie wprost - żałoby.

Do tego chciałabym przejść za chwilę. Zawęźmy wcześniej grupę pacjentów do pacjentów pediatrycznych. Co w praktyce odróżnia opiekę nad pacjentem pediatrycznym w śpiączce od opieki nad dorosłym w tym samym stanie? Na co powinno zwracać się uwagę u najmłodszych? 

- Dziecko w śpiączce ma takie same potrzeby dnia codziennego jak dorosły człowiek, ale różnica polega na niedojrzałości emocjonalnej małego pacjenta, który w inny sposób będzie reagował na nasze działania, inaczej będzie okazywał swoje „bycie” i niezadowolenie. To mały człowiek, który jeszcze nie zdążył nauczyć się wielu postepowań, nie zna wielu wyrażeń, sformułowań, bo jeszcze w swoim życiu się z nimi nie spotkał. Często to pacjent, który nie rozpoczął jeszcze nauki w szkole. W komunikacji trzeba dostosować więc język wypowiedzi do możliwości percepcji odbiorcy i jednocześnie pamiętać, że jest z nami - nie można go ignorować i pomijać, prowadząc rozmowę. Należy zawsze uprzedzać, co będzie wykonywane i dać czas na przeanalizowanie/zrozumienie naszej wypowiedzi. Nie mamy pewności, czy pacjenci nas słyszą, ale wielu z nich po wybudzeniu potrafiło zacytować niefortunne wypowiedzi ignorujących ich obecność osób. Jeśli nas słyszą, to to odczujemy, bo będą mniej napięci, spokojniejsi - nie będą się tak bali nieznanego i na swój sposób będą z nami współpracować.

Może pani wskazać sygnały, które wymagają od personelu pielęgniarskiego najwyższej czujności?

- Tak naprawdę nie ma działań, które nie wymagają nadzoru i uważności. Dla wszystkich oczywiste jest kontrolowanie parametrów życiowych, objawów neurologicznych, drożności dróg oddechowych czy bilansu przyjętych pokarmów i płynów. Jest jednak jeden aspekt, o którym się zapomina, dlatego osobom zaczynającym współpracę uświadamiamy, jak równie on jest ważny. Chodzi o pilnowanie regularnych wypróżnień u pacjenta. Brak stolca może być przyczyną bardzo dużego problemu, włącznie z niedrożnością przewodu pokarmowego. 

Zawsze staramy się maksymalnie zmniejszyć ilość powikłań, przewidując możliwość wystąpienia objawów niepowołanych danej terapii, zanim ją włączymy. Dotyczy to zarówno farmakoterapii, jak i działań pielęgnacyjnych, rehabilitacyjnych czy diagnostycznych. 

Pielęgniarki pracujące z pacjentem w śpiączce muszą być nastawione na pracę długoterminową? 

- Niestety często jest tak, że efekty naszych działań są mało widoczne lub pojawiają się dopiero po wielu tygodniach czy miesiącach. Ta praca jest bardzo obciążająca. Musimy sobie wytłumaczyć powody, dla których osoby zapadają w śpiączkę i trafiają pod naszą opiekę, dlaczego nie widać postępów leczenia. Bardzo zżywamy się z naszymi podopiecznymi, cieszymy się z ich sukcesów, nawet tych najmniejszych, prawie niewidocznych, a dla osób z zewnątrz w ogóle niedocenianych, takich jak np. ruch małym palcem. Równocześnie przeżywamy wszystkie niepowodzenia. Często nie zdajemy sobie sprawy, że pracujemy w ciągłym stresie. Uświadomiła nam to dopiero lekarz psychiatra Beata Joanna Kozielec-Oracka podczas warsztatów metodą EMDR. Będąc w stresie, nie zdawałyśmy sobie sprawy z tego, że nasze reakcje, zachowania są skutkiem napięcia emocjonalnego, które towarzyszy nam na co dzień w pracy. Jest to praca pod specyficzną presją. 

To znaczy?

- Niby nie ma bezpośredniego zagrożenia życia, ale wszystko jest możliwe w każdej chwili. Wymaga to ciągłej gotowości do podjęcia działań. Jest to praca dla osób cierpliwych, nieoczekujących szybkich efektów działania, z dużą empatią i cierpliwością oraz wyrozumiałością w stosunku do opiekunów podopiecznych, którzy w bardzo indywidualny sposób przechodzą okres adaptacji do nowej sytuacji w rodzinie. Najtrudniejsze w opiece nad pacjentem jest poczucie, czy zrobiło się wszystko, aby pacjent był bezpieczny, a jego komfort był maksymalny w ramach naszych możliwości.

Wyniki badań potwierdzają konieczność dużego zaangażowania pielęgniarek w edukację rodziny i potrzebę dużego wyczulenia na obawy najbliższych pacjentów. Jak pielęgniarki mogą wspierać rodzinę pacjenta w śpiączce? Jak powinny wyglądać rozmowy z bliskimi na temat rokowań i realnych możliwości leczenia?

- Nie oszukujemy, nie kłamiemy, staramy się dawkować informacje, w szczególności te mniej oczekiwane. Od pierwszych dni zaczynamy edukację opiekunów, przyzwyczajamy do nowej sytuacji, powoli włączając do poszczególnych czynności. Nie narzucamy tempa, pozwalamy odreagować emocje, bo to sytuacja, z którą naprawdę trudno się mierzyć. Jedne z trudniejszych rozmów dotyczą rozpoczęcia czynności związanych z ubezwłasnowolnieniem, które często interpretowane jest jako odbieranie nadziei na poprawę stanu zdrowia.

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota