Prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych o stanie pielęgniarstwa onkologicznego w Polsce. Braki kadrowe to nie wszystko

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Pielęgniarstwo onkologiczne staje się coraz bardziej cenioną i strategicznie istotną dziedziną. Czy widoczne jest to również w Polsce? Ile pielęgniarek w kraju to pielęgniarki onkologiczne? Ile z nich ukończyło specjalizację?

Mariola Łodzińska, prezes Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych: Według danych, jakie posiadamy w Centralnym Rejestrze Pielęgniarek i Położnych, specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego ukończyło 4230 osób, co stanowi 3,89 proc. wszystkich specjalizacji. Ponadto 1577 osób, które nie posiadają tytułu specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, ukończyło kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego - to osoby, które również mają większe kompetencje do wykorzystania w pracy w oddziale onkologii. 

Z przywołanych przez panią danych jasno wynika, że pielęgniarstwo onkologiczne jest w Polsce rzadko wybieraną ścieżką.

- To dopiero dziewiąta najpopularniejsza specjalizacja wśród pielęgniarek. Ponad 19 tys. osób ma ukończoną specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, co stanowi 17,89 proc. wszystkich specjalizacji, zaraz za nią jest pielęgniarstwo chirurgiczne, które ukończyło ponad 18 tys. osób, oraz pielęgniarstwo internistyczne z wynikiem ponad 13 tys. Na kolejnych miejscach plasują się: pielęgniarstwo operacyjne, pielęgniarstwo zachowawcze, pielęgniarstwo rodzinne, pielęgniarstwo pediatryczne i pielęgniarstwo psychiatryczne.  

Droga do statusu pielęgniarki onkologicznej jest inna?

- Podobna. Aby zostać pielęgniarką, należy skończyć studia licencjackie na uczelniach wyższych i po ukończeniu złożyć stosowne dokumenty do okręgowej izby pielęgniarek i położnych właściwej dla regionu, w którym chce się pracować, celem wydania prawa wykonywania zawodu pielęgniarki. Tryb dostępu do specjalizacji określa art. 67 ust.4. Ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej, który stanowi, że do specjalizacji mogą przystąpić pielęgniarka lub położna, które: posiadają prawo wykonywania zawodu, pracowały w zawodzie co najmniej przez 2 lata w okresie ostatnich 5 lat, zostały dopuszczone do specjalizacji po przeprowadzeniu postępowania kwalifikacyjnego. Warto podkreślić, że przystępując do specjalizacji, preferencje co do dziedziny specjalizacji powinny być już sprecyzowane, aby po jej ukończeniu wykorzystać w pracy na rzecz pacjenta nabytą wiedzę oraz umiejętności praktyczne.

Posiadanie specjalizacji lub kursu kwalifikacyjnego z pielęgniarstwa onkologicznego niekoniecznie jednak musi pokrywać się z zatrudnieniem w tym obszarze.

- To prawda, i tak jest w tym przypadku. Na 4230 osób posiadających specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego, zatrudnionych jest 3904 pielęgniarek z tytułem specjalisty w tej dziedzinie oraz 1413 osób, które ukończyły tylko kurs w dziedzinie pielęgniarstwa onkologicznego. 

Mało, patrząc na to, jak duże są potrzeby.

- W Polsce ponad 1,17 mln osób żyje z chorobą nowotworową, a rocznie przybywa ok. 170-185 tys. nowych zachorowań. Niestety, możemy mówić o niedoborze kadr medycznych, w tym również pielęgniarek.

A przecież pielęgniarki onkologiczne pełnią istotną rolę zarówno na etapie diagnostyki, jak i po diagnozie, następnie w procesie leczenia, a także po jego zakończeniu. Za co, na każdym z nich, odpowiadają?

- W przypadku diagnostyki pielęgniarka m.in. odpowiada za samodzielne wykonywanie świadczeń diagnostycznych, udział w przygotowaniu pacjenta do badań (endoskopowych, obrazowych, biopsji), a także informowanie pacjenta o przebiegu badań i sposobie przygotowania. Udziela też wsparcia emocjonalnego i psychicznego w okresie niepewności diagnostycznej, pomaga zrozumieć trudny język medyczny.

Postawienie diagnozy i rozpoznanie choroby to z kolei etap, w którym pielęgniarka pomaga pacjentowi i jego bliskim wyjaśnić i zrozumieć istotę choroby, udzielając wsparcia w opanowaniu trudnych emocji związanych z nową, nieznaną sytuacją. Ocenia stan fizyczny i psychiczny chorego po uzyskaniu diagnozy, bo od tego zależeć będzie również skuteczność leczenia, ale też jednocześnie rozpoczyna planowanie indywidualnej opieki pielęgniarskiej.

I przychodzi moment, w którym pacjent rozpoczyna leczenie.

- W trakcie leczenia (chirurgicznego, chemioterapii, radioterapii, terapii celowanych) działanie pielęgniarki onkologicznej jest niezwykle ważne. Przygotowanie pacjenta do zabiegów operacyjnych i procedur terapeutycznych, jak również podawanie leków (chemioterapii, leków wspomagających, przeciwbólowych, przeciwlękowych) zgodnie z procedurami, informowanie i monitorowanie objawów ubocznych terapii (nudności, neutropenia, uszkodzenia skóry, zmęczenie) są kluczowymi elementami pracy. Równie ważne jest zwracanie uwagi na powikłania i prowadzenie profilaktyki powikłań (np. zakrzepicy, odleżyn, zakażeń), a także edukacja pacjenta w zakresie radzenia sobie ze skutkami ubocznymi. Koniecznością staje się ścisła współpraca z lekarzem onkologiem, radioterapeutą, chirurgiem, psychologiem, dietetykiem, rehabilitantem oraz koordynowanie opieki w ramach zespołu interdyscyplinarnego. Oczywiście nie można też pominąć wspomnianego przez panią etapu zakończenia leczenia. 

Na czym wtedy koncentruje się praca pielęgniarki onkologicznej?

- Na etapie zakończenia leczenia, kiedy pacjent wchodzi w okres rekonwalescencji i kontroli, niezwykle ważne jest prowadzenie edukacji zdrowotnej, monitorowanie stanu zdrowia pacjenta w ramach opieki ambulatoryjnej i hospicyjnej, możliwość pokierowania pacjenta do grup wsparcia, organizacji pacjenckich, programów rehabilitacyjnych, ale też udział w kontrolach onkologicznych, monitorowanie efektów leczenia i wczesne wykrywanie powikłań, z zapewnieniem ciągłości opieki (koordynacja między szpitalem, przychodnią, opieką domową). Konieczna jest także edukacja rodziny w zakresie opieki domowej nad pacjentem onkologicznym.

Pani zdaniem wiedza i kompetencje pielęgniarek onkologicznych są na co dzień dobrze wykorzystywane?

- Pielęgniarki onkologiczne są przygotowane do kompleksowej opieki – od edukacji pacjenta i jego rodziny, przez monitorowanie działań niepożądanych leczenia, po wsparcie emocjonalne i koordynację opieki. Mają uprawnienia do wykonywania wielu procedur (np. obsługa portów naczyniowych, prowadzenie edukacji zdrowotnej, ocena bólu i działań niepożądanych, wdrażanie standardów opieki). Ich kompetencje zależą od wykształcenia przed i podyplomowego, które są zawarte w programach specjalizacji i kursów kwalifikacyjnych oraz specjalistycznych. W praktyce na co dzień często pielęgniarki są obciążone dużą liczbą zadań technicznych i administracyjnych, co ogranicza czas na edukację pacjenta czy wsparcie psychiczne. W wielu miejscach system ochrony zdrowia nie wykorzystuje w pełni ich roli jako edukatorów i koordynatorów opieki, co należy uznać za szkodę dla pacjenta i jego rodziny oraz całego systemu opieki zdrowotnej, ale również nieefektywne wydatkowanie środków z budżetu państwa na dofinansowanie specjalizacji.

Na każdym z etapów – etapie diagnozy, po diagnozie, etapie leczenia i po jego zakończeniu - pielęgniarka onkologiczna jest tuż obok pacjenta. Co jest szczególnie istotne w kontakcie na linii pielęgniarka-pacjent?

- Aspekty medyczne to jedno. Nieodzowne jest zapewnienie pacjentowi zrozumienia i poczucia, że ktoś go rozumie i towarzyszy mu na każdym etapie choroby. Empatia i wsparcie emocjonalne, a niejednokrotnie bycie razem w trudnych chwilach – często sama obecność i uważność są ważniejsze niż słowa. W sytuacji wzmożonego lęku istotną rolę odgrywa komunikacja dostosowana do pacjenta, nastawiona na udzielanie jasnych, prostych i rzetelnych informacji – unikanie nadmiaru medycznego żargonu, sprawdzanie, czy pacjent rozumie przekazywane informacje i, przede wszystkim -zachowanie cierpliwości. Wzmożony lęk i niepewność należy starać się eliminować poprzez budowanie poczucia bezpieczeństwa, wskazywanie kroków postępowania – co będzie się działo dzisiaj, jutro, w najbliższych tygodniach, np. wyjaśnianie działań niepożądanych terapii i sposobów radzenia sobie z nimi, przypominanie o badaniach kontrolnych i znaczeniu profilaktyki. Z uwagi na różnorodny przebieg choroby istotna jest współpraca z zespołem interdyscyplinarnym (lekarz, psycholog, rehabilitant, dietetyk, kapelan).

Możemy wskazać pewien zestaw cech pożądanych u pielęgniarki onkologicznej?

- Empatia jest podstawą pracy każdej pielęgniarki, nie tylko onkologicznej. Poza tym ważne są: odporność psychiczna, komunikatywność, cierpliwość, profesjonalizm i zdolność pracy w sytuacjach granicznych (cierpienie, śmierć), utrzymanie równowagi emocjonalnej mimo trudnych doświadczeń czy umiejętność „nieprzenoszenia” pracy do życia prywatnego. To zawód wymagający serca i umysłu – połączenia wrażliwości z siłą wewnętrzną.

Zdarza się jednak, że wsparcie pielęgniarki onkologicznej nie wystarcza. Jakie sygnały mogą świadczyć o tym, że pacjent potrzebuje pomocy psychologa lub psychiatry? Na jakim etapie pielęgniarka onkologiczna nie będzie mogła już pomóc?

- Pielęgniarka onkologiczna, która z pacjentem spędza najwięcej czasu, należy do grona medyków, którzy jako pierwsi mogą zauważyć sygnały cierpienia psychicznego u pacjenta. Jej zadaniem jest szybkie rozpoznanie, wsparcie emocjonalne i skierowanie chorego do specjalisty. Gdy pojawiają się objawy w postaci długotrwałego smutku, przygnębienia, płaczliwości czy nasilonego lęku, po drażliwość, agresję czy zaburzenia snu, a także myśli samobójcze, należy poinformować lekarza prowadzącego i skierować pacjenta do psychologa, psychiatry lub psychoonkologa. Takie objawy mogą wystąpić np. po postawionym rozpoznaniu lub gdy leczenie nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Obserwacja oraz monitorowanie zachowania pacjenta pozwala na uchwycenie momentu, w którym należałoby wesprzeć psychicznie pacjenta i często także jego rodzinę. 

To, co obserwują pielęgniarki na oddziałach onkologicznych, dla nich samych też musi być bardzo trudne.

- Praca w oddziale onkologicznym jest bardzo trudna, tym bardziej, jak poznaje się pacjenta i jego rodzinę na etapie diagnozy, rozpoznania, leczenia, gdzie dołączają cierpienie, lęk i umieranie. To wszystko jest dużym obciążeniem emocjonalnym. Wiele pielęgniarek doświadcza syndromu wypalenia zawodowego i potrzebuje wsparcia psychologicznego. 

Duże znaczenie ma silne przeżywanie cierpienia pacjenta, niejednokrotnie towarzysząca bezsilność wobec postępu choroby mimo leczenia, stres związany z opieką nad pacjentem umierającym i jego rodziną, konflikt między obowiązkami a możliwościami (brak czasu, zasobów, personelu), poczucie winy – że nie można pomóc wystarczająco, wypalenie emocjonalne: zobojętnienie, drażliwość, spadek satysfakcji z pracy. W przypadku chorób onkologicznych dzieci, które kończą się śmiercią pacjentów, psychika jest jeszcze bardziej obciążona. Dlatego opieka nad pacjentem onkologicznym powinna obejmować nie tylko chorego i jego rodzinę, ale także personel medyczny. 

Mamy październik, Miesiąc Świadomości Raka Piersi, więc muszę zapytać też o pielęgniarki senologiczne. Jakie są główne różnice między pielęgniarką senologiczną a onkologiczną w zakresie obowiązków i kompetencji?

- Pojęcie pielęgniarki senologicznej w Polsce nie jest jeszcze powszechnie znane, ale w wielu krajach Europy i na świecie stanowi już uznaną specjalizację. Pielęgniarki senologiczne to specjalistki od opieki nad pacjentkami z chorobami piersi. Ich praca łączy elementy pielęgniarstwa onkologicznego, chirurgicznego, rehabilitacyjnego i psychoonkologii, ale koncentruje się wyłącznie na problemach związanych z piersiami. Pielęgniarki senologiczne działają w węższym obszarze niż pielęgniarki onkologiczne, ale obszarze bardzo pogłębionym. 

Dlaczego w Polsce mało kto o nich słyszał?

- Póki co nie ma takiej dziedziny specjalizacji i nie powstał program specjalizacyjny, który by poszerzał i wyposażał pielęgniarki w wiedzę i umiejętności w tym obszarze. 

A należałoby to zmienić?

- Należałoby rozważyć zasadność wprowadzenia takiej dziedziny specjalizacji i jakie korzyści dla pacjenta będzie miała, natomiast z uwagi na zapisy zawarte w „Polityce Wieloletniej Państwa na rzecz Pielęgniarstwa i Położnictwa w Polsce” w dziale: „Kształcenie podyplomowe pielęgniarek i położnych”, którego celem są zmiany w systemie kształcenia podyplomowego pielęgniarek i położnych w działaniu, wpisano zmniejszenie liczby dziedzin specjalizacji (do 10), a także kursów kwalifikacyjnych, kursów specjalistycznych

Jakie inne potrzeby i oczekiwania wobec systemu ochrony zdrowia zgłasza dziś środowisko pielęgniarskie?

- Zwiększenie liczebności kadr, lepsze wykorzystanie kompetencji, zwiększenie uprawnień i wprowadzenie modelu zaawansowanej praktyki pielęgniarskiej (APN) to tylko kilka z nich. Ze zmian organizacyjnych mówimy o koordynacji opieki, odciążeniu od biurokracji, wsparciu psychologicznym. Dzięki temu pielęgniarki mogłyby w pełni wykorzystywać swoją wiedzę, a pacjenci otrzymaliby bardziej kompleksową i zindywidualizowaną opiekę.

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota