Ochrona oczu w anestezjologii i intensywnej terapii

Wróć do listy Data:

Każda przedłużająca się utrata przytomności spowodowana sedacją np. w trakcie znieczulenia ogólnego lub podczas hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii, może prowadzić do powikłań ocznych, ponieważ zaburza normalne mechanizmy ochronne oka, takie jak: mruganie, produkcja łez i zamykanie powiek, a także zmienia fizjologię oka, co czyni je podatnym na urazy [1,2]. Rogówka to przezroczysta, zewnętrzna warstwa gałki ocznej, która w warunkach fizjologicznych jest pozbawiona naczyń krwionośnych (beznaczyniowa). Powierzchnia rogówki jest pokryta cienką warstwą filmu łzowego, który chroni ją przed wysychaniem i uszkodzeniami. Film ten składa się z trzech warstw: lipidowej (zewnętrznej, produkowanej przez gruczoły Meiboma), wodnej (środkowej) oraz mucynowej (wewnętrznej). Podczas snu fizjologicznego toniczne skurcze mięśnia okrężnego oka utrzymują zamknięcie powieki [2]. Bez odpowiednich środków ostrożności pacjenci są narażeni na poważne powikłania okulistyczne, które mogą prowadzić do długotrwałego upośledzenia wzroku lub trwałej ślepoty [1,3].

Powikłania wahają się od przejściowych, łagodnych urazów do trwałej utraty wzroku i można je ogólnie podzielić na: 

  • wynikające z uszkodzenia przedniej części oka (otarcie rogówki, infekcja, uraz chemiczny lub uraz bezpośredni); objawiają się zaczerwienieniem oka.
  • lub wtórne: niedokrwienia (niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego, niedrożność tętnicy środkowej siatkówki lub, rzadziej, niedrożność żyły środkowej siatkówki) [2]. Urazy naczyniowe charakteryzują się jedynie bezbolesnym pogorszeniem wzroku. Ucisk gałki ocznej może spowodować zamknięcie tętnicy środkowej siatkówki, co objawia się jedynie pogorszeniem wzroku. Zazwyczaj jest to jednostronne i nie może być natychmiast wykryte przez pacjenta, jeśli jest on/ona pod wpływem środków uspokajających lub z powodu kompensacji z drugiego oka po wybudzeniu. Natomiast niedokrwienna neuropatia nerwu wzrokowego często występuje obustronnie [1]. 

Profilaktyka uszkodzeń rogówki podczas znieczulenia

Około 20% otarć rogówki w znieczuleniu ogólnym jest spowodowanych urazem bezpośrednim. Niedomykalność powiek (niepełne zamknięcie powieki) stanowi do 80% przypadków, z powodu szybkiego parowania filmu łzowego i wysychania rogówki [2]. Urazy rogówki powodują ból oka, niewyraźne widzenie, ból głowy, łzawienie, światłowstręt i uczucie ciała obcego. Zazwyczaj objawy te utrzymują się do 3 dni, a ubytek nabłonka goi się bez bliznowacenia; jednak głębokie urazy rogówki mogą powodować bliznowacenie i infekcje wymagające jej przeszczepu w celu przywrócenia wzroku [4].

  • Przed operacją pacjentom należy zalecić usunięcie makijażu oczu i sztucznych rzęs, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia ciał obcych, które mogłyby podrażnić i spowodować uraz. 
  • Po zaniku odruchu rzęskowego i przed intubacją dotchawiczą, powieki powinny być zaklejone za pomocą pasków/taśmy samoprzylepnej (z wyjątkiem szybkiej sekwencji indukcji). 
  • Skuteczność zamknięcia powiek powinna być regularnie sprawdzana.
  • W przypadku operacji wymagających użycia płynów w okolicy twarzy, przezroczyste opatrunki foliowe zapewniają lepszą i bardziej wodoszczelną okluzję oka.
  • W przypadku zabiegów wysokiego ryzyka, takich jak zabiegi chirurgiczne obejmujące głowę lub wymagające ułożenia w pozycji bocznej, na brzuchu lub Trendelenburga, oprócz mechanicznej okluzji zaleca się stosowanie wodnego roztworu sztucznych łez bez konserwantów.
  • Podczas zabiegów, w których narzędzia znajdują się blisko oczu, można stosować okulary ochronne lub silikonowe osłony
  • Podczas zabiegów na twarzy, ważne jest również stosowanie nietoksycznego, 10% roztworu jodopowidonu bez konserwantów, aby zmniejszyć ryzyko urazu chemicznego.
  • W przypadku operacji wysokiego ryzyka (chirurgia głowy i szyi, zabiegi w ułożeniu brzusznym lub bocznym) zaleca się stosowanie środków nawilżających zawierających wodny roztwór bez konserwantów, takich jak metyloceluloza lub żel lepki, w połączeniu z okluzją powiek za pomocą pasków klejących. Alternatywą jest stosowanie przezroczystych, beztłuszczowych środków biookluzyjnych.
  • Zaleca się niestosowanie maści na bazie oleju.
  • Aby uniknąć bezpośredniego ucisku gałki ocznej i urazów siatkówki spowodo-wanych niedrożnością tętnicy środkowej (Central Retinal Artery Occlusion, CRAO) podczas operacji kręgosłupa wykonywanych w pozycji leżącej na brzu-chu, a szczególnie w przypadku długich operacji, zaleca się stosowanie odpowiednich zagłówków gwarantujących brak bezpośredniego ucisku gałki ocznej (z głową w pozycji neutralnej, z zastosowaniem zagłówka z bezpośrednim przyło-żeniem punktów kostnych lub specjalnie wyciętej poduszki, aby kontrolować gałki oczne).
  • Zaleca się sprawdzenie braku jakiegokolwiek zewnętrznego ucisku gałki ocznej podczas zabiegu.
  • W przypadku długich operacji z pacjentem w pozycji leżącej na brzuchu, zaleca się lekkie pochylenie do przodu zamiast pozycji Trendelenburga w celu zmniej-szenia ciśnienia wewnątrzgałkowego.
  • Zalecane jest opracowanie programu szkoleniowego i protokołu profilaktycznego w placówkach opieki zdrowotnej  w celu zmniejszenia częstości występowania urazów oka podczas znieczulenia [1 3,4,5].

Profilaktyka uszkodzeń rogówki w intensywnej terapii

Niedomykalność powieki może prowadzić do keratopatii ekspozycyjnej, szczególnie na intensywnej terapii, gdzie ryzyko wzrasta wraz z długością pobytu i czasem trwania sedacji. Szybkie parowanie filmu łzowego powoduje wysychanie rogówki. Pacjent przytomny będzie skarżył się na ból; jednak pacjent pod wpływem sedacji lub znieczulenia może mieć jedynie zaczerwienienie oka, przypominające otarcie rogówki. Długotrwała keratopatia ekspozycyjna może prowadzić do postępującego ścieńczenia rogówki, a w skrajnych przypadkach do perforacji; ponadto rogówka pozbawiona nabłonka ochronnego staje się podatna na infekcje, co może prowadzić do bakteryjnego zapalenia rogówki [2]. Chemoza (obrzęk spojówki) może prowadzić do keratopatii ekspozycyjnej. Występuje ona u 80% pacjentów IT poddawanych mechanicznej wentylacji płuc, a odsetek ten wzrasta do 92% u pacjentów z niedomykalnością powiek.

  • U pacjentów z grupy ryzyka (intubowanych i wentylowanych, pod wpływem środków uspokajających lub o niskim poziomie świadomości) badanie przesiewowe w kierunku urazów rogówki należy przeprowadzić za pomocą testu fluoresceinowego.
  • U pacjentów intubowanych i wentylowanych w intensywnej terapii, zamiast sztucznych łez, należy stosować żel wodny lub komory wilgotnościowe.
  • Zachowanie filmu łzowego można osiągnąć poprzez aplikowanie kropli i maści oraz mechaniczne zamykanie powieki opatrunkami biookluzyjnymi czy komorami wilgotnymi.
  • Należy regularnie stosować sztuczne łzy lub maści bez konserwantów, pamiętając o stosowaniu kropli przed maściami, ponieważ maści mogą uniemożliwić skuteczne przenikanie kropli do powierzchni oka. 
  • Podczas stosowania maści do oczu u pacjentów z niedomykalnością powiek, należy ręcznie zamknąć powieki, aby zapewnić równomierne rozprowadzenie maści na rogówce. 
  • Ponadto personel powinien upewnić się, że nic nie pociąga za skórę wokół oczu i że okolice oczu są delikatnie oczyszczane sterylną, ciepłą wodą i gazą [1,2,4].


Autor: prof. dr hab. Wioletta Anna Mędrzycka-Dąbrowska

Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, GUMed, Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, UCK w Gdańsku


Piśmiennictwo

  1. French Society for Anaesthesia and Intensive Care (SFAR); French Ophthalmology Society (SFO), French-speaking Intensive Care Society (SRLF); Keita H, Devys JM, Ripart J, Frost M, Cochereau I, Boutin F, Guérin C, Fletcher D, Compère V. Eye protection in anaesthesia and intensive care. Anaesth Crit Care Pain Med. 2017 Dec;36(6):411-418. doi: 10.1016/j.accpm.2017.08.001.
  2. Jawaheer J, Robertson E. Care of the eye in anaesthesia. Anaesthesia & Intensive Care Medicine 2025;26(9):593-598.
  3. Mahrous F. The Eye in ICU. Journal of the Foundations of Ophthalmology 2025; DOI: 10.48089/jfo7688298 
  4. McKevitt I, Ward C, Robertson E. Care of the eye during anaesthesia and intensive care. Anaesthesia & Intensive Care Medicine, 2022; 23:718-722.
  5. do Prado PR, Volpáti NV, Nascimento WO, Escobar Gimenes FR, Moreno Mantilla NP, Monteiro EL, Maciel Amaral TL, Alonso JB, Valio GT. Eye protection chamber versus adhesive tape to prevent corneal injury in critically ill patients: A randomized pilot-controlled trial. Intensive Crit Care Nurs. 2026 Feb;92:104263. doi: 10.1016/j.iccn.2025.104263.
Wróć do listy Przejdź dalej