Opieka nad pacjentem z zaawansowanym SM - mobilizacja, sprzęt, pozycjonowanie

„Zaawansowane SM” nie jest odrębnym typem stwardnienia rozsianego, ale określeniem sytuacji, w której choroba prowadzi do znacznego ograniczenia sprawności i większej zależności od opiekunów. U tych chorych często współistnieją: 

• zaburzenia chodu, konieczność korzystania z laski, balkonika lub wózka
• trudności w zmianie pozycji
• wzmożone napięcie mięśniowe
• bolesne skurcze
• osłabienie kontroli tułowia
• problemy z pęcherzem, jelitami, połykaniem 
• problemy z komunikacją. 

Dlatego plan opieki powinien być całościowy i obejmować mobilność, skórę, oddech, żywienie, komfort siedzenia i leżenia oraz obciążenie opiekuna.  

Mobilizacja

W opiece nad pacjentem z zaawansowanym SM mobilizacja to wszelkie działania zapobiegające skutkom długotrwałego bezruchu: 

• zmiana pozycji w łóżku
• siad na brzegu łóżka
• bezpieczne transfery
• okresowe przebywanie w fotelu lub wózku
• ćwiczenia czynne i bierne
• praca nad zakresem ruchu stawów 
• utrzymywanie możliwie najlepszego ustawienia ciała. 

U chorych z MS ruch ma pomaga ograniczać wtórne pogorszenie związane ze zmniejszeniem wydolności ruchowej i fizycznej, przykurczami i bólem. Jednocześnie intensywność aktywności musi być dostosowana do aktualnego stanu chorego, nasilenia męczliwości i tolerancji wysiłku.  W praktyce oznacza to, że celem mobilizacji może być np. utrzymanie zdolności do przetaczania się w łóżku, samodzielnego podparcia w siadzie, aktywnego udziału w transferze czy zachowania zakresu ruchu w kończynach dolnych. U części pacjentów sukcesem będzie kilka minut w dobrze ustawionym fotelu, u innych bezpieczna pionizacja z pomocą sprzętu, a u jeszcze innych regularne zmiany pozycji i ćwiczenia bierne zapobiegające przykurczom.  

Przed każdą próbą uruchomienia warto ocenić kilka podstawowych kwestii: 

• poziom osłabienia
• napięcie mięśniowe
• obecność bólu
• zawroty głowy
• tolerancję pozycji siedzącej
• ryzyko upadku
• stan skóry
• obecność obrzęków
• możliwości współpracy
• dostępność odpowiedniego sprzętu. 

U pacjentów z zaawansowanym SM szczególne znaczenie mają także zmęczenie i wahania sprawności w ciągu dnia. Chory może rano funkcjonować lepiej, a po południu nie być w stanie bezpiecznie uczestniczyć w tych samych czynnościach. Dlatego plan mobilizacji powinien być elastyczny i dostosowany do realnej wydolności, a nie do sztywnego schematu.  Trzeba też pamiętać, że spastyczność nie jest wyłącznie „sztywnością”. Może utrudniać transfery, pielęgnację, ubieranie, siedzenie i pozycjonowanie, a niekiedy powodować ból lub niekontrolowane wzorce ustawienia kończyn. Zbyt szybkie, siłowe ruchy podczas przekładania chorego mogą nasilać napięcie i utrudniać wykonanie czynności. Dlatego przemieszczanie pacjenta z nasilonym wzmożonym napięciem powinno być spokojne, przewidywalne i prowadzone z uwzględnieniem zasad prawidłowego ustawienia ciała.  

U pacjenta z zaawansowanym SM transfer z łóżka na wózek, fotel czy toaletę bywa jednym z najbardziej obciążających elementów opieki. Ryzyko dotyczy zarówno chorego, jak i opiekuna. Jeżeli pacjent nie ma wystarczającej siły kończyn dolnych, słabej kontroli tułowia albo nie współpracuje w sposób przewidywalny, próby ręcznego „podnoszenia” chorego są niebezpieczne. W takich sytuacjach należy rozważyć użycie pomocy technicznych, takich jak:

• deska transferowa
• ślizgi
• podnośnik
• pas transferowy 
• odpowiednio dobrany sprzęt do pionizacji. 

Dobór konkretnego rozwiązania powinien opierać się na ocenie funkcjonalnej, najlepiej z udziałem pielęgniarki opieki długoterminowej lun fizjoterapeuty, rehabilitanta. W codziennej praktyce warto kierować się prostą zasadą: pacjent powinien uczestniczyć w transferze na tyle, na ile potrafi, ale nie kosztem bezpieczeństwa. Aktywny udział chorego pomaga utrzymać funkcję i poczucie sprawczości, jednak przeciążanie go albo zmuszanie do ruchu, którego nie jest w stanie wykonać, zwiększa ryzyko upadku, urazu i narastania lęku przed kolejnymi próbami. Źle przeprowadzony transfer często pogarsza też spastyczność i zniechęca chorego do dalszej aktywności.  

Sprzęt

W opiece nad pacjentem z zaawansowanym SM sprzęt pomocniczy powinien być traktowany jako narzędzie zwiększające bezpieczeństwo, samodzielność i komfort. Dobór pomocy powinien wynikać z oceny potrzeb,ponieważ źle dobrany sprzęt może ograniczać funkcję zamiast ją wspierać. Zakres możliwych rozwiązań jest szeroki: od lasek i balkoników, przez wózki aktywne i elektryczne, po podnośniki, siedziska prysznicowe, uchwyty, łóżka regulowane, materace przeciwodleżynowe i systemy ułatwiające zmianę pozycji.  

W praktyce szczególne znaczenie mają trzy grupy sprzętu:

• sprzęt wspierający mobilność i transfery: balkonik, wózek, deska transferowa, podnośnik
• wyposażenie poprawiające bezpieczeństwo i ergonomię opieki: łóżko z regulacją wysokości, uchwyty, krzesło toaletowe, siedzisko pod prysznic
• sprzęt służący odciążeniu i pozycjonowaniu: materace przeciwodleżynowe, poduszki pozycjonujące, kliny, wałki, podnóżki, systemy siedzenia z odpowiednim podparciem miednicy, tułowia i głowy

Pozycjonowanie

U chorego z zaawansowanym SM pozycjonowanie pełni kilka funkcji jednocześnie:

• ma poprawić komfort
• ograniczyć ból
• zapobiegać uciskowi tkanek
• wspierać oddychanie
• zmniejszać ryzyko przykurczów
• ułatwiać czynności pielęgnacyjne i żywienie

Dobrze ułożony pacjent jest zwykle spokojniejszy, mniej zmęczony i łatwiejszy do pielęgnacji. Źle ułożony szybciej odczuwa ból, zsuwa się w łóżku lub w fotelu, ma większe napięcie mięśniowe i częściej rozwija zmiany skórne.  W pozycji leżącej trzeba zwracać uwagę przede wszystkim na:

• ułożenie głowy i szyi
• symetrię barków
• ustawienie miednicy
• odciążenie kości krzyżowej, pięt, łokci i okolicy krętarzy 
• bezpieczne podparcie kończyn

Wzorce spastyczne mogą prowadzić do przywiedzenia ud, zgięcia kończyn, rotacji wewnętrznych czy ustawiania stóp w niekorzystnej pozycji. Dlatego samo „podłożenie poduszki” często nie wystarcza. Potrzebne jest przemyślane ułożenie z użyciem poduszek, klinów lub wałków tak, aby ciało było stabilne, ale nie unieruchomione w niefunkcjonalnym ustawieniu.  

Jak często zmieniać pozycję?

U chorych z ograniczoną mobilnością trzeba indywidualnie planować zmianę pozycji, ale ogólne wytyczne wskazują, że osoby zagrożone odleżynami powinny zmieniać pozycję często i co najmniej co 2 godziny. Jednocześnie praktyka kliniczna wymaga patrzenia nie tylko na zegar, ale także na stan skóry, tolerancję danej pozycji, rodzaj zastosowanego materaca oraz ogólny komfort chorego.  Każda zmiana pozycji powinna odpowiadać na konkretne potrzeby: odciążenie miejsca narażonego na ucisk, poprawa wentylacji płuc, ograniczenie zsunięcia się w łóżku, ułatwienie karmienia, zmniejszenie bólu lub poprawa komfortu snu.  

Długotrwałe siedzenie w źle dobranym wózku może prowadzić do przeciążenia tkanek, bólu, zsuwań, pogłębiania asymetrii i narastania zmęczenia. U pacjentów z zaawansowanym SM szczególnie ważne jest odpowiednie ustawienie miednicy jako bazy dla całego ciała. Jeśli miednica jest niestabilna lub zsunięta do przodu, pacjent traci kontrolę tułowia, zapada się, gorzej oddycha i szybciej odczuwa dyskomfort. Dlatego potrzebne bywa profilowane siedzisko, odpowiednia głębokość siedziska, stabilne podparcie stóp, podłokietniki dobrane do wysokości barków oraz, w razie potrzeby, zagłówek i boczne podpory tułowia. 

W praktyce pielęgniarskiej alarmujące powinny być takie sygnały, jak: 

• zjeżdżanie pacjenta do przodu
• przechylanie się na jedną stronę
• utrzymywanie głowy w opadnięciu
• ból po krótkim siedzeniu
• narastające zaczerwienienie okolicy pośladków lub pięt 
• wyraźne zwiększenie napięcia mięśniowego po posadzeniu

To zwykle znak, że siedzenie wymaga korekty albo sprzęt nie jest już adekwatny do aktualnego stanu chorego.  

W zaawansowanym SM problemem bywa osłabienie, spastyczność i narastające ograniczenie zakresu ruchu. Może to utrudniać higienę, ubieranie, zmianę pozycji, zakładanie ortez i utrzymanie wygodnego siedzenia. Podczas codziennej opieki trzeba jednak unikać gwałtownego rozciągania i siłowego prostowania kończyn. U chorego ze spastycznością może to wywoływać ból, odruchowe zwiększenie napięcia, a nawet utrudnić dalszą pielęgnację. Znacznie lepiej sprawdza się spokojne, przewidywalne prowadzenie ruchu, odpowiednie ustawienie segmentów ciała i praca w takim rytmie, który nie prowokuje nasilenia napięcia.  

Pacjent z zaawansowanym SM często znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka odleżyn z powodu ograniczonej mobilności, długiego przebywania w jednej pozycji, zaburzeń czucia, osłabienia, niedożywienia, nietrzymania moczu lub stolca oraz problemów z samodzielną zmianą pozycji. Dlatego ocena skóry musi być elementem każdej zmiany dyżuru i każdej większej czynności pielęgnacyjnej. Szczególną uwagę należy zwracać na okolice kości krzyżowej, pośladków, pięt, kostek, łokci, łopatek i miejsc kontaktu ze sprzętem.  

Opieka nad pacjentem z zaawansowanym SM wymaga współpracy zespołowej. Pielęgniarka widzi chorego najczęściej i to ona zwykle pierwsza zauważa, że pacjent gorzej toleruje siedzenie, częściej zsuwa się w łóżku, ma zaczerwienienie skóry, nasiloną spastyczność albo potrzebuje już innego sposobu transferu. Jednak skuteczne postępowanie wymaga także udziału fizjoterapeuty, terapeuty zajęciowego, lekarza, dietetyka i, bardzo często, rodziny lub opiekuna nieformalnego. 

U pacjenta z zaawansowanym SM mobilizacja powinna być rozumiana szeroko: jako każde działanie podtrzymujące funkcję i ograniczające skutki unieruchomienia. Sprzęt nie jest dodatkiem, lecz ważnym elementem bezpieczeństwa i jakości życia. Pozycjonowanie nie służy wyłącznie wygodzie, ale także profilaktyce odleżyn, bólu, przykurczów i zaburzeń oddychania. W praktyce oddziałowej i domowej najważniejsze jest jedno: nie czekać, aż problem stanie się duży. Pacjent, który dziś tylko trochę zsuwa się w fotelu, jutro może już nie tolerować siedzenia. Chory, który dziś potrzebuje dodatkowej poduszki, za kilka tygodni może wymagać nowego systemu siedzenia albo podnośnika do transferów. Dobra opieka nad pacjentem z zaawansowanym SM polega właśnie na tym, by dostrzec te zmiany odpowiednio wcześnie.  

Źródła:

1. NICE Multiple sclerosis in adults: management 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng220 
2. Lindsay K. Bone I. Fuller G. Neurologia i neurochirurgia. Wydawnictwo Edra 2011. Wydanie polskie drugie. Str 520-528
3. Cambell W.W. Objawy kliniczne w neurologii. Wydawnictwo Edra 2016 str. 93, 26, 335, 176
4. Mazur R. (red.) Neurologia kliniczna. Wydawnictwo Via Medica 2007 str 36-37, 271-283
5. Łagoda K.  Łebkowska A. (red.) Pielęgniarstwo internistyczne. Wydawnictwo PZWL 2025 str 829-837
6. Flis D. Współpraca pielęgniarki z rodziną pacjenta chorego na stwardnienie rozsiane jako ważny element terapii. Pielęgniarstwo Neurologiczne i Neurochirurgiczne  Tom 2 Nr 5 (2013) https://apcz.umk.pl/PNIN/article/view/38852 dostęp: 12.05.2026
7. Lorencowicz, R., Jasik, J., Boczoń, A., Przychodzka, E., & Turowski, K. (2013). Wydolność samoobsługowa pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (SM) a jakość opieki pielęgniarskiej. Pielęgniarstwo Neurologiczne I Neurochirurgiczne, 2(1), 9–17. https://apcz.umk.pl/PNIN/article/view/39055 dostęp: 12.05.2026
8. Kowalczyk A. Fizjoterapia pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. https://bibliotekanauki.pl/chapters/2164958.pdf dostęp: 12.05.2026