Student to nie koszt – to korzyść. Ekonomiczny i jakościowy bilans praktyk klinicznych w ochronie zdrowia

W debacie publicznej musi głośno i wyraźnie wybrzmieć jedna zasada: student to nie koszt – to inwestycja w przyszłość ochrony zdrowia. Traktowanie obecności adepta pielęgniarstwa czy medycyny na oddziale szpitalnym jako obciążenia budżetowego lub – co gorsza – jako bezpośredniego źródła bieżącego zysku dla podmiotu leczniczego, godzi w etos zawodów zaufania publicznego i narusza misję edukacyjną placówek medycznych. Edukacja kliniczna przy łóżku pacjenta jest integralną, obligatoryjną częścią kształcenia. Choć proces wdrożenia studenta wymaga zaangażowania ze strony personelu i struktur administracyjnych, to długofalowe korzyści płynące z tej relacji wielokrotnie przewyższają chwilowe nakłady. 

Skupienie uwagi wyłącznie na bezpośrednich kosztach kształcenia pielęgniarek jest klasycznym błędem urzędniczym, który pomija drugą stronę tego samego medalu: potężne korzyści ekonomiczne. Sektor ochrony zdrowia powinien przestać postrzegać edukację jako wydatek sztywny, a zacząć traktować ją jako rynkową okazję o wyjątkowo wysokiej stopie zwrotu. 

Perspektywa makroekonomiczna

Analizując koszty kształcenia kadr medycznych, warto odwołać się do szeroko zakrojonych analiz systemowych, takich jak fundamentalny raport kanadyjskiego ministerstwa zdrowia Health Canada (Overview of the Cost of Training Health Professionals). Dokument ten rzuca zupełnie nowe światło na bilans zysków i strat w edukacji klinicznej, przesuwając punkt ciężkości z doraźnych wydatków instytucjonalnych na długofalowe, makroekonomiczne i społeczne korzyści płynące z obecności studentów w systemie. Z metodologii i wniosków zawartych w kanadyjskim raporcie wynikają trzy kluczowe filary korzyści, które jednoznacznie dowodzą, że kształcenie studentów to najbardziej opłacalna inwestycja publiczna. 

Jak np. skuteczna retencja kadr w regionach (Training and Retention). Analizy Health Canada dowodzą, że finansowanie i organizacja kształcenia klinicznego w określonych środowiskach lub społecznościach lokalnych (w tym mniejszościowych) jest najskuteczniejszym narzędziem walki z niedoborem personelu. Studenci kształceni w konkretnych placówkach wykazują nieporównywalnie wyższy wskaźnik osiedlania się i podejmowania pracy w tych samych regionach, co pozwala systemowi trwale łatać luki kadrowe bez konieczności kosztownej rekrutacji zewnętrznej. 

Maksymalizacja zwrotu z inwestycji publicznych to kolejna korzyść. Choć koszt „wyprodukowania” wyszkolonego profesjonalisty medycznego jest znaczny (raport wskazuje na wysokie nakłady społeczne na poziomie edukacji akademickiej), to brak zapewnienia płynnej, bezbarierowej ścieżki rozwoju klinicznego na etapie praktyk oznacza ogromne straty z punktu widzenia budżetu państwa. Student, który aktywnie i bez przeszkód finansowych wchodzi w mikrosystem szpitalny, niemal natychmiast zaczyna generować korzyści dla pacjentów, podnosząc wydolność całego sektora. 

Aktywacja potencjału mentorskiego i ochrona przed luką generacyjną wydaje się niezaprzeczalny. Obecność adeptów pielęgniarstwa i medycyny stymuluje obecny personel do ciągłego rozwoju zawodowego (Continuous Professional Development – CPD). Zgodnie z raportem zaangażowanie doświadczonych pracowników w rolę trenerów i mentorów pozwala na płynny, bezkosztowy transfer specjalistycznej wiedzy i unikalnych umiejętności praktycznych. Chroni to strukturę szpitala przed nagłą utratą kapitału intelektualnego w momencie odchodzenia starszego pokolenia na emeryturę. 

Raport Health Canada uczy nas, że patrzenie na studenta wyłącznie przez pryzmat jednostkowego kosztu to błąd księgowy. Prawdziwy bilans ekonomiczny musi uwzględniać stabilność regionalną, ciągłość opieki i rozwój kadry mentorskiej – w tych obszarach zwrot z inwestycji w studenta jest bezdyskusyjny. Analizy skupione na kosztach edukacji pielęgniarskiej nie byłyby pełne bez poświęcenia uwagi korzyściom ekonomicznym wynikającym z jej zapewniania. Rzetelna analiza finansowa pozwala wyróżnić cztery fundamentalne filary, na których opiera się ekonomiczny sens inwestowania w studentów pielęgniarstwa, tworząc z edukacji pielęgniarskiej doskonałą okazję ekonomiczną o wysokiej stopie zwrotu, która wskazuję na 4 filary. 

Filar I: Strategia wczesnej rekrutacji zamiast kosztownego marketingu

Koszty rekrutacji ponoszone przez szpitale są ogromne, a część tych funduszy zdecydowanie lepiej wydać na bezpośrednie wsparcie samych edukatorów oraz studentów. Szpitale w USA podejmują działania mające na celu wsparcie szkół i wydziałów pielęgniarskich, ponieważ desperacko potrzebują stałego dopływu siły roboczej. Tradycyjne procesy rekrutacyjne generują w szpitalach ogromne straty finansowe. Przykładowo, opublikowanie pojedynczego ogłoszenia rekrutacyjnego dla pielęgniarek dyplomowanych (RN) w ogólnokrajowej prasie potrafi kosztować budżet placówki nawet 20 000 USD. 

Przeorientowanie tych samych funduszy na uruchomienie akademickich programów pracy połączonej ze studiami (work-study) dla grupy studentów przynosi natychmiastowy zwrot z inwestycji. Placówki medyczne z entuzjazmem przyjmują tę możliwość wczesnej rekrutacji, polegającą na zatrudnianiu studentów w swojej strukturze przez cały okres trwania nauki. W ramach tego modelu: 

• szpitalom udaje się skutecznie zatrzymać średnio aż 70% studentów po uzyskaniu przez nich dyplomu;
• placówka wypłaca studentom wynagrodzenie według stawki asystenta lub technika pielęgniarstwa, pomagając im zarobić na bieżące wydatki związane z czesnym i utrzymaniem;
• szpital pokrywa również 10% wynagrodzenia nauczyciela akademickiego, który koordynuje program i prowadzi cotygodniowe seminaria z zaliczeniem na punkty dydaktyczne, uzyskując bezpośredni nadzór nad jakością kształcenia przyszłych kadr.

Filar II: Bezpieczeństwo pacjenta jako krytyczny wskaźnik finansowy

Kształcenie większej liczby pielęgniarek bezpośrednio przekłada się na poprawę bezpieczeństwa pacjentów. W dyskusjach o budżecie zdrowotnym zbyt rzadko łączy się braki kadrowe z twardymi danymi finansowymi dotyczącymi roszczeń prawnych. Opinia publiczna jest doskonale świadoma problemu błędów medycznych we współczesnym systemie ochrony zdrowia, a deficyt personelu pielęgniarskiego stanowi jeden z głównych czynników sprawczych tych zdarzeń. Zdarzenia niepożądane generują gigantyczne obciążenia – od tragicznego w skutkach wymiaru ludzkiego cierpienia, przez wielomilionowe procesy sądowe i odszkodowania, aż po paraliż operacyjny i spadek ogólnej efektywności operacyjnej podmiotu leczniczego. Każdy dolar zainwestowany w zwiększenie liczby dostępnych na rynku pielęgniarek zwraca się placówce w postaci skokowego obniżenia wskaźnika błędów klinicznych. 

Filar III: Tworzenie miejsc pracy i potencjał na miarę przemysłu ciężkiego

Kształcenie pielęgniarek gotowych do natychmiastowego podjęcia zatrudnienia przynosi wymierne korzyści makroekonomiczne, jako że generowanie nowych miejsc pracy to fundamentalny filar poprawy kondycji gospodarki krajowej. W obliczu globalnego trendu outsourcingu miejsc pracy z sektora technologii, informatyki czy produkcji do krajów o tańszej sile roboczej, ochrona zdrowia pozostaje rynkiem, którego nie da się przenieść poza granice kraju. Mamy tu do czynienia z sytuacją idealną: ludzie pragną zostać pielęgniarkami, a wolne etaty na nich czekają. Jedyną barierą pozostaje ograniczona przepustowość i możliwości edukacyjne naszych szkół z powodu braku zasobów. Skalę tego zjawiska doskonale obrazują analizy makroekonomiczne prowadzone m.in. w Arkansas. Wynika z nich jednoznacznie, że gdyby uniwersytety posiadały odpowiednie zasoby do rozbudowy potencjału edukacyjnego, przygotowanie studentów do istniejących miejsc pracy wygenerowałoby wpływ ekonomiczny równoważny pozyskaniu dla stanu USA dwóch nowych fabryk motoryzacyjnych Toyoty rocznie przez kolejnych 7 lat. To porównanie, które środowisko biznesowe rozumie błyskawicznie. Nowe miejsca pracy powstają również automatycznie przy każdej rozbudowie infrastruktury szpitalnej i placówek opieki (P. L. Starck, 2005). 

Filar IV: Lokalny efekt mnożnikowy (Multiplier Effect)

Wpływ finansowy kształcenia pielęgniarek na społeczność lokalną wielokrotnie przewyższa kapitał początkowy zainwestowany w jej uruchomienie. Klasyczne badania ekonometrii zdrowia (Starck et al., 1988) realizowane we współpracy z firmą audytorską Peat, Marwick, Main, and Company, analizują to zjawisko w oparciu o cztery parametry: 

1. Wartość dodana przez edukację. Wzrost siły nabywczej i potencjału zarobkowego absolwentów w perspektywie 30 lat pracy zawodowej w stosunku do ich potencjału przed rozpoczęciem studiów, skorygowany o inflację. 
2. Wydatki bezpośrednie i pośrednie. Dochód personelu, koszty operacyjne szkoły, wydatki studentów oraz środki przeznaczane na kształcenie ustawiczne. Analizy uwzględniają nawet mikroekonomiczny wkład rodzin i gości przyjezdnych na uroczystości dyplomowe, którzy zostają w mieście średnio 3 dni i wydają około 105 USD dziennie. Po doliczeniu mnożnika zatrudnienia i mnożnika sprzedaży, każde wydane środki generują w gospodarce dodatkowe 1,3558 USD. 
3. Rynkowa wartość świadczeń studenckich. Opieka dawana przez studentów w toku nauki ma realną wartość rynkową. Liczbę godzin bezpłatnej opieki przelicza się przy użyciu stawek godzinowych dla trzech poziomów zaawansowania studentów (lat młodszych, dyplomowych oraz studiów magisterskich). 
4. Zasilanie zasobów podatkowych. Aktywność gospodarcza generowana przez uczelnię i jej studentów zasila budżety stanowe i lokalne poprzez podatki od sprzedaży, nieruchomości, opłaty, grzywny i inne płatności transferowe.

W ujęciu historycznym wykazano, że przy rocznej dotacji budżetowej dla szkół na poziomie niespełna 2,9 miliona USD, placówki te oddawały gospodarce lokalnej i stanowej odpowiednio 69 i 75 milionów USD. W przeliczeniu na realną wartość nabywczą dolara z 2004 roku, wkład ten wynosiłby odpowiednio 110 milionów USD i 115 milionów USD. Programy edukacji pielęgniarskiej stanowią fundament żywotności ekonomicznej całego regionu (Overview of the Cost of Training Health Professionals: Research Report, 2009). 

Empiryczny model europejski. Bilans finansowo-jakościowy

Akapit ten stanowi doskonałe rozwinięcie tezy, że „student nie jest kosztem”, dostarczając twardych, europejskich danych naukowych. W badaniu opublikowanym na łamach prestiżowego czasopisma Atención Primaria zespół naukowców (Ribeiro, Vieira i Cunha) przeprowadził rygorystyczną analizę kosztów i korzyści związanych z obecnością studentów pielęgniarstwa na oddziałach internistycznych oraz chirurgicznych. Badacze dekonstruują powszechny mit, jakoby obecność praktykantów generowała straty finansowe i nadmiernie obciążała personel szpitalny. Wykorzystując potrójny model wskaźników (struktury, procesu i wyniku), wykazano mierzalną opłacalność dydaktyki klinicznej dla instytucji szpitalnych. Bilans ten opiera się na trzech płaszczyznach empirycznych: 

1. Znikomy koszt zużycia materiałów medycznych (Wskaźnik Struktury): Analiza ponad 3,2 miliona produktów medycznych (m.in. rękawiczek, strzykawek, systemów infuzyjnych) wykazała, że różnica w kosztach zużycia materiałów pomiędzy miesiącami z obecnością studentów a okresami ich nieobecności była statystycznie nieistotna. Obecność praktykantów zwiększała dobowy koszt materiałów na całym oddziale o zaledwie 3,30 € (czyli zaledwie 0,33 € w przeliczeniu na studenta na dzień). 
2. Odciążenie personelu i darmowy ekwiwalent pracy (Wskaźnik Procesu): Najbardziej uderzające wnioski płyną z analizy czasu pracy. Obecność studentów realizujących procedury przy łóżkach pacjentów sprawiła, że etatowe pielęgniarki mogły zredukować czas bezpośredniej, rutynowej opieki średnio o 11,43 minuty na pacjenta. Przeliczając tę oszczędność czasu przez realne stawki minutowe wynagrodzenia personelu, badacze wykazali, że studenci dostarczają szpitalowi darmowe świadczenia opiekuńcze o wartości średnio 24,87 € dziennie na każdy oddział. 
3. Wzrost satysfakcji pacjentów (Wskaźnik Wyniku): Badanie zweryfikowało poziom zadowolenia chorych za pomocą zwalidowanej skali SSCNC (Citizen Satisfaction Facing Nursing Care Scale). Wyniki okazały się jednoznaczne: pacjenci ocenili opiekę świadczoną przez studentów statystycznie istotnie wyżej (83,78 punktów) niż opiekę etatowego personelu (80,58 punktów). Studenci otrzymali najwyższe noty (4,62 na 5) w kategoriach „traktowania pacjenta jako człowieka” oraz „uważności na indywidualne potrzeby”.

Zestawiając minimalny wzrost kosztów materiałowych (+3,30 €) z wartością wypracowaną przez studentów w postaci odciążenia czasowego pielęgniarek (-24,87 €), badanie Ribeiro i współpracowników udowadnia, że obecność studentów pielęgniarstwa generuje dla szpitala czysty, mierzalny zysk organizacyjny na poziomie 21,57 € na dobę za każdy oddział. Dane te ostatecznie obalają tezę o studencie jako „obciążeniu finansowym”. Student w mikrosystemie oddziału działa jak aktywator jakości: nie tylko nie drenuje budżetu placówki, ale realnie podnosi standardy humanitarne opieki, zwiększa zadowolenie pacjentów i przynosi wymierne oszczędności finansowe dla managera ochrony zdrowia (Ribeiro et al., 2014). 

Prognoza kosztów i korzyści kształcenia klinicznego pielęgniarek w Polsce w odniesieniu do modelu iberyjskiego (Hiszpania/Portugalia)

Przeniesienie wyników europejskich badań empirycznych (m.in. analiz Ribeiro, Vieiry i Cunhy opublikowanych w Atención Primaria) na grunt polskiego systemu ochrony zdrowia pozwala na sformułowanie prognozy ekonomiczno-organizacyjnej dla polskich szpitali. W dobie kryzysu kadrowego, starzenia się personelu oraz presji płacowej w Polsce, dyskusja pt. „czy student w szpitalu generuje koszty” zyskuje kluczowe znaczenie menedżerskie. Poniższa prognoza analizuje polskie realia w trzech wymiarach modelu Donabediana, tj.: struktury (materiały), procesu (czas personelu) i wyniku (jakość i satysfakcja). 

Marnotrawstwo zasobów (struktura)

W powszechnej opinii menedżerów szpitali w Polsce dominuje obawa, że studenci „marnują” drogie wyroby medyczne (rękawiczki, strzykawki, gaziki, kaniule) podczas nauki procedur. Odniesienie do modelu iberyjskiego wskazuje, że obecność studentów zwiększa dobowy koszt materiałów na całym oddziale o zaledwie 3,30 € (ok. 0,33 € na studenta dziennie), co stanowi różnicę statystycznie nieistotną. W Polsce - uwzględniając inflację, koszty logistyczne oraz specyfikę przetargów szpitalnych w Polsce - realny dobowy koszt dodatkowego zużycia materiałów przez studenta na polskim oddziale internistycznym lub chirurgicznym można prognozować na poziomie 1,50 – 3,00 PLN za studenta na dzień. Do tego rodzaju kosztów nie należy wliczać kosztów wymiany pościeli, mycia pacjenta itp., bowiem podstawowy obowiązek operacyjny placówki (Standard of Care), jak: mycie pacjenta, utrzymanie jego higieny oraz regularna wymiana pościeli to podstawowe, obligatoryjne świadczenia opiekuńcze. Szpital ma prawny i kontraktowy obowiązek zapewnić je każdemu hospitalizowanemu pacjentowi. Koszty zużycia wody, środków czystości czy prania bielizny pościelowej są kosztami stałymi opieki nad pacjentem, a nie kosztami procesu edukacji. Przy grupie ćwiczeniowej więc, liczącej 5-6 studentów, całkowity dobowy koszt materiałowy dla oddziału zamknie się w kwocie 9 – 18 PLN. Z punktu widzenia budżetu kliniki jest to wielkość całkowicie marginalna i niezauważalna w strukturze kosztów.

Odciążenie personelu i ekwiwalent finansowy (proces)

W Polsce pielęgniarki są drastycznie przeciążone pracą. Wskaźnik liczby pielęgniarek przypadających na 1000 mieszkańców w Polsce jest jednym z najniższych w Unii Europejskiej. Czas, jaki polska pielęgniarka musi poświęcić na rutynowe czynności (toaleta pacjenta, karmienie, pionizacja, podstawowe pomiary, zmiana pozycji przeciwodleżynowej), drastycznie ogranicza jej możliwość wykonywania zaawansowanych procedur terapeutycznych.

W odniesienie do modelu iberyjskiego obecność studentów pozwoliła etatowym pielęgniarkom zredukować czas bezpośredniej, rutynowej opieki o 11,43 minuty na jednego pacjenta. Wygenerowało to dla szpitala darmowy ekwiwalent pracy o wartości 24,87 € na dobę za oddział. W polskich realiach prawno-finansowych (ustawa o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia) zarobki pielęgniarek znacząco wzrosły. Godzina pracy polskiej pielęgniarki (w zależności od wykształcenia i formy zatrudnienia – etat/kontrakt) to realny koszt dla szpitala rzędu 45 – 90 PLN brutto (a na kontraktach często znacznie więcej). Jeśli więc grupa studentów odciąży personel, redukując czas rutynowej opieki o ok. 11 minut na pacjenta na 30-łóżkowym oddziale, polskie pielęgniarki zyskują łącznie ponad 5,5 godziny wolnego czasu w ciągu doby. Przeliczając to na polskie stawki rynkowe, studenci pielęgniarstwa dostarczą polskiemu szpitalowi darmowy ekwiwalent pracy o wartości od 250 do nawet 500 PLN na dobę za każdy oddział. To gigantyczna ulga dla zmęczonego personelu i realna oszczędność na nadgodzinach.

Satysfakcja pacjentów w systemie NFZ (wynik)

Polscy pacjenci w szpitalach publicznych najczęściej skarżą się na „brak zainteresowania”, „bezduszność” lub fakt, że pielęgniarki „nie mają czasu porozmawiać”. Nie wynika to z błędu złej woli personelu, ale z czystego niedoboru rąk do pracy. W odniesienie do modelu iberyjskiego pacjenci ocenili opiekę w obecności studentów statystycznie wyżej (83,78 pkt) niż w okresie ich nieobecności (80,58 pkt), doceniając przede wszystkim empatię, uważność i podmiotowe traktowanie.

Wprowadzenie studentów na polskie oddziały gwarantuje skokowy wzrost satysfakcji pacjentów. Studenci mają czas, którego brakuje etatowemu personelowi: mogą dłużej porozmawiać z chorym, dokładniej wytłumaczyć zalecenia lekarskie, pomóc w pielęgnacji bez pośpiechu. Dla polskich szpitali, które coraz częściej są oceniane przez NFZ i pacjentów w rankingach jakościowych (oraz w procesach akredytacyjnych Centrum Monitorowania Jakości – CMJ), wyższa satysfakcja pacjentów to silniejsza pozycja rynkowa i mniejsze ryzyko skarg czy procesów odszkodowawczych.

Tab. 1 Podsumowanie wskaźników i prognozy

Zestawiając prognozowane koszty z korzyściami, obecność studentów pielęgniarstwa na praktykach klinicznych wygeneruje dla przeciętnego polskiego oddziału szpitalnego czysty zysk organizacyjno-finansowy na poziomie ok. 230 – 480 PLN na dobę. Pobieranie jakichkolwiek opłat za studentów za praktyki w Polsce jest ekonomiczną ślepotą. Szpital, który bezpłatnie i z otwartymi ramionami przyjmuje studentów, nie tylko oszczędza pieniądze „tu i teraz” dzięki ich pracy, ale buduje bezkosztową ścieżkę rekrutacji, zabezpieczając się przed krytycznym brakiem kadrowym w najbliższych latach.

Rekomendacje analityczne

W środowisku medycznym wciąż brakuje precyzyjnych informacji na temat rzeczywistych kosztów kształcenia studentów. Jeśli mamy skutecznie zwiększyć przepustowość edukacyjną i odpowiedzieć na krajowe zapotrzebowanie na kadry pielęgniarskie, kluczowe staje się pozyskanie rzetelnych danych analitycznych. Sformułowano trzy główne postulaty strategiczne: 

1. Wdrożenie benchmarkingu strukturalnego jak w przypadku Amerykańskiego Stowarzyszenia Uczelni Pielęgniarskich (AACN) powinno się wykorzystać bank danych do przeprowadzenia analizy porównawczej (benchmarking) i precyzyjnego wyliczenia rocznego kosztu kształcenia w przeliczeniu na jednego studenta. 
2. Budowa dedykowanych modeli kosztowych - specjalny zespół zadaniowy (komitet ekspertów) powinien przeanalizować dotychczasowe metodologie badania kosztów w pielęgniarstwie oraz innych zawodach medycznych, aby opracować profile kosztów w zależności od specyfiki uczelni (prywatna, publiczna, o profilu ogólnym, uniwersyteckie centrum nauk medycznych itp.) i wdrożyć odpowiednie badania.
3. Po uzyskaniu rzetelnych i metodologicznie poprawnych danych dotyczących kosztów edukacji pielęgniarskiej, systemy ochrony zdrowia muszą zidentyfikować i aktywnie wspierać kształcenie ze źródeł rządowych, tak dla programów publicznych oraz prywatnego sektora kształcenia.

Autor: dr hab. Dorota Kilańska, prof. GUMed

Piśmiennictwo:

1. Overview of the cost of training health professionals: research report. (2009). Health Canada.
2. Ribeiro, O., Vieira, M., & Cunha, M. (2014). Costs and benefits of nursing clinical education for hospital institutions. Atencion Primaria, 46 Suppl 5(Suppl 5), 195–201. https://doi.org/10.1016/S0212-6567(14)70091-5.
3. Starck, P. L. (2005). The Cost of Doing Business in Nursing Education. Journal of Professional Nursing, 21(3), 183–190. https://doi.org/10.1016/J.PROFNURS.2005.04.007.
4. Starck, P., Nursing, W. W.-J. of P., & 1988. What does nursing education cost? Turning the question around. Elsevier. Retrieved May 19, 2026, from https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S8755722388800723.