Choroby prostaty bez tabu. Jak wspierać pacjenta urologicznego?

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Dlaczego rola pielęgniarki w opiece nad pacjentami urologicznymi jest tak istotna? 

Beata Gancarz, specjalistka pielęgniarstwa chirurgicznego, p.o. pielęgniarki oddziałowej Oddziału Urologii w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Opolu: - Urologiczne schorzenia są specyficzne i pacjenci wymagają naszego wsparcia i opieki w różnych aspektach. Z jednej strony często odczuwają skrępowanie i niechętnie mówią o swoich dolegliwościach. Z drugiej, znaczną grupę stanowią osoby starsze, które potrzebują więcej czasu i uwagi, by zrozumieć istotę problemu oraz zalecenia terapeutyczne. Lekarze nie zawsze mają możliwość szczegółowo omówić wszystkie kwestie, a pacjenci nierzadko krępują się zadawać pytania i właśnie wtedy nieocenione staje się wsparcie pielęgniarki. Pielęgniarka często jako pierwsza tłumaczy, jak dbać o cewnik, nefrostomię, cystostomię. Przy nietrzymaniu moczu po prostatektomii wyjaśnia, jak ćwiczyć mięśnie dna miednicy, by je wzmocnić, objaśnia, jaka dieta sprawdzi się przy kamicy nerkowej, albo uświadamia, jakie objawy mogą świadczyć o infekcji i jak zmniejszyć ryzyko jej nawrotów. Przykłady można mnożyć. 

Zaczęła pani od czegoś bardzo ważnego – powiedziała pani o poczuciu wstydu, poczuciu skrępowania, które często towarzyszy pacjentom urologicznym i przez które, jak podkreślają specjaliści, pacjenci albo odkładają wizyty w nieskończoność, albo nie mówią o wszystkich swoich dolegliwościach, opóźniając rozpoznanie choroby i zmniejszając szanse na skuteczne interwencje. Pielęgniarka może przełamywać te bariery?

- Tak, pielęgniarka jest tą osobą, która jako pierwsza może zauważyć lęk, wstyd czy objawy depresji u pacjenta, i która potrafi z nim o tym porozmawiać lub też zachęcić go do kontaktu ze specjalistą. Pamiętajmy, że choroby urologiczne uderzają w intymność i w znacznym stopniu pogarszają jakość życia pacjentów. Mogą wpływać na relacje partnerskie, ograniczać aktywność społeczną, obniżać poczucie własnej wartości, dlatego pielęgniarka powinna nie tylko zapewniać profesjonalną opiekę medyczną, w tym okołooperacyjną i pooperacyjną, ale także budować z pacjentem relację opartą na zaufaniu, poczuciu bezpieczeństwa i empatii. Dlatego też odgrywa kluczową, a nie pomocniczą rolę.

Tu warto zaznaczyć, że opieka nad pacjentami urologicznymi nie jest wyłącznie domeną oddziałów urologicznych. 

- Oddział urologiczny to miejsce diagnostyki i leczenia operacyjnego, aczkolwiek diagnostyka w większości odbywa się na poziomie ambulatoryjnym. Wiele chorób urologicznych to choroby przewlekłe lub nawracające, dlatego ważna jest współpraca pomiędzy podstawową opieką zdrowotną, szpitalnym oddziałem ratunkowym, oddziałem urologicznym oraz opieką długoterminową. Pacjenci z problemami urologicznymi mogą trafić do każdej jednostki ochrony zdrowia, dlatego dobrze by było, aby każda pielęgniarka miała przynajmniej podstawową wiedzę w tym zakresie, tak jak w przypadku cukrzycy czy nadciśnienia.

Skuteczna opieka nad pacjentem zaczyna się od uważnego wysłuchania chorego i zebrania informacji na temat zgłaszanych objawów, czyli od rozmowy.

- Rozmowa to narzędzie diagnostyczne. To szereg pytań i odpowiedzi, na podstawie których stawiamy pierwszą diagnozę. Przykładem może być kwestionariusz IPSS dotyczący oceny nasilenia objawów ze strony dolnych dróg moczowych przy BPH (łagodny rozrost prostaty - red.), który można wypełnić wspólnie z pacjentem podczas wizyty. Może to zrobić lekarz, jak i pielęgniarka. Edukacja zdrowotna to kolejny element w procesie leczenia. Pacjent świadomy to szybsza diagnoza i leczenie. 

Na ile pacjenci urologiczni są skłonni rozmawiać z pielęgniarkami o dolegliwościach, które często przecież uznają oni za wstydliwe? 

- To zawsze zależy od człowieka. Od pacjenta, ale i od pielęgniarki. Są pacjenci, którzy bardzo chętnie opowiadają o sobie i swoich problemach, raczej są to osoby starsze. Ale są też tacy, i takich osób jest więcej, którzy są skrępowani rozmową. Najczęściej, kiedy temat dotyczy sfer intymnych, pacjenci krępują się w obecności pielęgniarek, szczególnie młodych.

Co może pomóc im się otworzyć? 

- Bardzo ważna jest empatia i brak oceniania. Przykładowo – mamy do czynienia z pacjentem z kamicą, która rozwinęła się z powodu spożywania zbyt małej ilości płynów. To pacjent, który już ma poczucie winy. Nie możemy mu powiedzieć: „A nie mówiłam”. Trzeba powiedzieć: „Rozumiem, jest to trudne, ale znajdziemy rozwiązanie”. Empatia nie wygląda tak: „Biedny pan jest”. To raczej: „Widzę pana problem, spróbujemy go rozwiązać”. Istotne są umiejętności komunikacyjne, dyskrecja. Pacjenci oczekują rzeczowej, prostej odpowiedzi bez wyśmiewania. Owszem, czasami pacjent potrzebuje rozładowania napięcia i wtedy może pojawić się przestrzeń nawet na żart. Jednak zanim zaczniemy żartować, warto poznać faktyczne potrzeby i charakter, osobowość pacjenta. 

Cierpliwość ze strony personelu też jest potrzebna. 

- Cierpliwość i odporność psychiczna jak najbardziej też. Wiele chorób urologicznych jest przewlekłych. Ten sam pacjent przychodzi wymienić cewnik co kilka tygodni, zadaje czasami te same pytania, czasami stosuje się do zaleceń, czasami nie, z różnych powodów. Gdy pacjent widzi, że pielęgniarka się nie irytuje, nie okazuje zniecierpliwienia i wciąż znajduje czas na rozmowę, czuje się bezpieczniej i łatwiej otwiera się na współpracę. Jako pielęgniarki musimy też jednak wiedzieć, kiedy powiedzieć „nie” pacjentowi czy rodzinie, nawet lekarzowi. Musimy umieć wyznaczać granice. Podsumowałabym to następująco: w urologii leczymy nie tylko pęcherz i prostatę. Leczymy wstyd, lęk i poczucie utraty męskości. 50 proc. to wiedza medyczna. Druga połowa to właśnie empatia, umiejętność słuchania, dyskrecja i ludzka rozmowa.

Z jakimi problemami urologicznymi pacjenci zgłaszają się najczęściej? Jak duży odsetek stanowią wśród nich mężczyźni z dolegliwościami ze strony prostaty?

- W poradni urologicznej króluje zakażenie układu moczowego (ZUM). Znacznie częściej dotyka ono kobiety niż mężczyzn. Drugą najczęstszą grupę schorzeń stanowi kamica układu moczowego, która występuje z podobną częstością u pań i panów. Na trzecim miejscu plasuje się łagodny rozrost prostaty. Oczywiście zgłaszają się również pacjenci z nowotworami prostaty i innymi nowotworami układu moczowo-płciowego, z niepłodnością męską. Z moich obserwacji wynika, że ok. 25-30 proc. pacjentów to pacjenci z dolegliwościami prostaty. Odsetek ten jest większy w miesiącu profilaktyki chorób prostaty i bliskim okresie po kampanii edukacyjnej. 

Zostańmy przy mężczyznach. Które objawy – mam na myśli objawy mające związek z prostatą i funkcjonowaniem układu moczowo-płciowego – skłaniają ich zwykle do poszukiwania pomocy?

- Najczęściej nokturia, czyli częste nocne oddawanie moczu, 3-4 razy albo i więcej. Rzadziej słaby strumień moczu, parcia naglące, uczucia niepełnego opróżniania pęcherza. Są to klasyczne objawy łagodnego rozrostu gruczołu krokowego. Są też takie objawy, które wymagają natychmiastowej wizyty na SOR-ze. To np. całkowite zatrzymanie moczu, krwiomocz czy ból w podbrzuszu lub kroczu z towarzyszącą gorączką. W ostatnich latach obserwujemy pozytywną zmianę i coraz większą gotowość mężczyzn do konsultowania niepokojących objawów.

To dobra wiadomość. 

- Tak, jednak do poziomu świadomości, który uznalibyśmy za satysfakcjonujący, nadal daleko. Świadomość pacjentów stopniowo rośnie, ale wciąż nie zawsze przekłada się to na konkretne działania prozdrowotne. Nie wynika to jednak wyłącznie z postawy samych pacjentów. Istotnym wyzwaniem pozostaje dostęp do specjalistycznej opieki urologicznej. Nie każdego stać na prywatną wizytę i tu ukłon w kierunku koordynowanej opieki zdrowotnej w POZ-ach. Pacjent zyskuje wtedy kompleksową diagnostykę i indywidualny plan leczenia chorób przewlekłych w jednym miejscu, a nad całą organizacją wizyt czuwa dedykowany koordynator medyczny. Niestety takich POZ -tów, z taką opieką, jest jak na lekarstwo. 

Z jakimi mitami dotyczącymi zdrowia prostaty najczęściej spotyka się pani w codziennej praktyce?

- Mit pierwszy: prostata to choroba starszych panów. Drugi - jak nie boli, to nie trzeba badać. Trzeci - często współżyję, to nie będę chory. Czwarty - po operacji już nigdy seksu nie będzie. Myślę, że znalazłoby się jeszcze parę, ale te chyba występują najczęściej.

Dodałabym jeszcze jeden mit – powiększona prostata zawsze oznacza nowotwór. 

- To bardzo ważne, aby pacjenci znali różnicę między łagodnym rozrostem prostaty a rakiem prostaty. Obecnie dostępnych jest wiele metod leczenia prostaty w zależności od jej wielkości, wieku pacjenta, jego stanu ogólnego, wyniku badania histopatologicznego. Ważne jest, aby pacjent miał możliwość wyboru metody leczenia po rozmowie z lekarzem.

Skoro padło słowo „badania”. W jakim wieku pacjent powinien rozpocząć regularne kontrole urologiczne? Kiedy pielęgniarka powinna zachęcać pacjenta do wcześniejszej wizyty u specjalisty?

- Każdy mężczyzna, który skończył 50 lat, powinien raz w roku poddać się kontroli lekarskiej u urologa i mieć wykonane badanie PSA. Jeżeli w rodzinie, u ojca lub brata wystąpił rak prostaty, na badanie prostaty należy zgłosić się wcześniej, po ukończeniu 45. roku życia. Wiek jest ważnym czynnikiem w profilaktyce, jednak pojawienie się niepokojących objawów zawsze powinno skłonić do konsultacji urologicznej, niezależnie od tego, ile lat ma pacjent. To właśnie trzeba podkreślać. 

Jak przygotować pacjenta do badań prostaty? 

- Podstawowe badania to oznaczenie stężenia PSA, a także badanie per rectum. Badanie PSA to badanie z krwi i zwykle nie stanowi dla pacjentów wyzwania. Najbardziej obawiają się oni badania przez odbyt. Kluczem do zmniejszenia lęku jest zredukowanie poczucia niewiadomej, zapewnienie prywatności i poczucia kontroli nad sytuacją. Jeśli chodzi o badanie PSA, należy pamiętać, że nie należy go wykonywać bezpośrednio po badaniu per rectum, cewnikowaniu czy cystoskopii. Pacjent powinien również zostać poinformowany, że na wynik badania może wpłynąć np. jazda na rowerze czy długa jazda samochodem. Jeśli pacjent przyjmuje leki, zawsze powinien poinformować o tym lekarza. 

Inne badania prostaty? 

- To również USG przezodbytnicze prostaty (TRUS). Przed jego wykonaniem wystarczy enema. Przed planowaną tomografią komputerową i rezonansem magnetycznym prostaty pacjent nie powinien jeść na 4 do 6 godzin. W przypadku badania z kontrastem należy sprawdzić poziom kreatyniny. Biopsja prostaty może być wykonywana metodą klasyczną pod kontrolą USG przezodbytniczego (TRUS-B) lub metodą fuzyjną. Przygotowanie opiera się zazwyczaj na wykonaniu morfologii i badań służących do oceny układu krzepnięcia, stosowaniu antybiotykoterapii według zaleceń lekarza i często modyfikacji leczenia przeciwkrzepliwego. Kilka godzin przed badaniem pacjent może otrzymać również zalecenie wykonania wlewki doodbytniczej. Po badaniu ważne są odpoczynek i obserwacja, czy nie pojawiły się niepokojące objawy – krwiomocz, gorączka, możliwe jest nawet zatrzymanie moczu. Po biopsji krew może pojawić się w moczu, nasieniu, a przy biopsji przezodbytniczej może też wystąpić w stolcu.

O co najczęściej pytają pacjenci przed badaniami, które pani wymieniła? 

- Pytania dotyczą najczęściej przygotowania do danego badania, tego, jak będzie ono wyglądało, jak długo będzie trwało, czy będzie bolało, czy po nim będzie można normalnie funkcjonować. Pojawiają się też pytania o współżycie przed i po badaniu, a także o to, kiedy należy spodziewać się wyniku. Pamiętajmy, żeby zawsze wytłumaczyć pacjentowi celowość badania, a w trakcie zapewnić mu intymność i spokój.

A gdy badania są już wykonane, gdy rozpoczyna się leczenie, jakie kwestie budzą największy niepokój wśród pacjentów? 

- W przypadku leczenia farmakologicznego najczęściej podnoszą kwestią jest, że nie daje ono tak szybkich efektów, jak pacjenci by chcieli, albo nie udaje się osiągnąć celu przed zachorowaniem. Pacjenci nierzadko myślą, że wezmą tabletkę i wszystko przejdzie. Tak niestety nie jest. Jeżeli chodzi o zabiegi, to wszystko zależy od ich rodzaju. Pamiętajmy, że poszczególne zabiegi różnią się zakresem i przebiegiem, dlatego pacjenci mogą doświadczać różnych dolegliwości oraz potrzebować indywidualnie dobranego wsparcia i opieki. Metody endoskopowe są mniej radykalne, pacjenci szybciej dochodzą fizycznie do siebie. U innych mogą pojawić się jednak pewne powikłania i dolegliwości. Mogą zgłaszać pieczenie i częste oddawanie moczu, nietrzymanie moczu - począwszy od kapania przy kaszlu czy kichaniu aż do samoistnego bezwiednego wycieku moczu. Mogą obserwować cienki strumień moczu, mogą skarżyć się na oddawanie moczu z wysiłkiem, ból w podbrzuszu, w kroczu, odbytnicy, uczucie parcia, dyskomfort przy siedzeniu, zmęczenie, osłabienie, zaburzenia erekcji, wytrysk wsteczny, spadek libido. Wspieramy przez edukację i rozmowę. 

Kluczowe jest odpowiednie przygotowanie pacjenta?

- Tak. Pacjent przygotowany do zabiegu dużo lepiej go przechodzi. Istotna jest prehabilitacja, w razie potrzeby szybki dostęp do poradni, do lekarza, aby mógł uzyskać szybką pomoc, poza tym kontrola poszpitalna i tak jak wspomniałam opieka koordynowana – ważna dla pacjentów, którzy potrzebują kontynuacji leczenia. Jeżeli u pacjenta występuje nietrzymanie moczu, istnieje możliwość wypisania wniosku na asortyment, który pozwoli mu utrzymać higienę, w innym przypadku cewników zewnętrznych, wewnętrznych czy hydrofilowych do samocewnikowania, a także innych środków pomocniczych wspierających codzienne funkcjonowanie i zwiększających niezależność chorego. Sama prowadzę poradnię urostomijną, gdzie wypisuję wnioski, wymieniam cewniki, prowadzę edukację zdrowotną.

Pytałam o świadomość pacjentów na temat chorób prostaty, a jak oceniłaby pani poziom wiedzy i przygotowania pielęgniarek w zakresie profilaktyki oraz chorób tego narządu? Czy obecny system kształcenia odpowiednio przygotowuje pielęgniarki do opieki nad pacjentami z chorobami prostaty, ich edukacji oraz wspierania w procesie diagnostyki i leczenia?

- Pielęgniarki pracujące na oddziałach urologicznych mają wysoką wiedzę w zakresie chorób urologicznych, w tym też prostaty, a co za tym idzie i profilaktyki, jednak oddział  to nie miejsce na szerzenie profilaktyki - tu trafiają już pacjenci z rozpoznaną chorobą do zabiegu. POZ to miejsce, gdzie trafia pacjent z różnymi schorzeniami, na badania, na różne zabiegi i tu jest miejsce na profilaktykę. Czy tak jest na co dzień, myślę, że nie. Jedynie w miesiącu akcji profilaktyki chorób stercza jest o tym głośno, bo wypada o tym mówić, a potem przez kolejne miesiące panuje cisza. A czy obecny system kształcenia odpowiednio przygotowuje pielęgniarki? To zależy od etapu kształcenia. Urologia pojawia się jako przedmiot dodatkowy do wyboru na studiach II stopnia. Jest to całe 10 godzin wykładów i 5 godzin zajęć klinicznych, czyli nie za wiele. Urologia pojawia się też w kilku godzinach na specjalizacji chirurgicznej. Powiedziałabym, że system daje nam tytuł i prawo wykonywania zawodu, daje podstawy opieki nad pacjentem, ale do prawdziwej opieki nad pacjentem z chorobami prostaty, z edukacją, wsparciem przygotowuje nas dopiero praca i własna chęć doszkalania się.  

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota