Bezpieczeństwo pracy pielęgniarek a ryzyko zakażeń wirusami HBV i HCV. O czym nie można zapominać?

Izabela Rzepecka-Sarota, Adamed Expert: Pracownicy ochrony zdrowia, a szczególnie pielęgniarki, jak się podkreśla, stanowią grupę zawodową o podwyższonym ryzyku ekspozycji na czynniki biologiczne. Największe ryzyko dotyczy narażenia na wirusy hepatotropowe, czyli wirusy HBV i HCV, a także ludzki wirus niedoboru odporności, czyli wirus HIV. Czy wiadomo, jak często dochodzi do zakłuć oraz innych incydentów narażających personel na zakażenie?

Dr n. o zdr. Maria Kołatek, specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego, konsultant wojewódzka w dziedzinie pielęgniarstwa epidemiologicznego dla województwa łódzkiego w latach 2009-2024, członkini zarządu Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Epidemiologicznych i Rady Ekspertów Koalicji na rzecz Bezpieczeństwa Szpitali: - Pielęgniarki to duża grupa zawodowa, a pielęgniarstwo to wielozadaniowość. Z ogólnie dostępnych danych szacunkowych wynika, że co roku w Polsce dochodzi aż do 37 tys. zakłuć wśród personelu medycznego podczas wykonywania codziennych zadań. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 37 proc. zakażeń WZW typu B, 39 proc. WZW typu C i 4,4 proc. zakażeń HIV rozpoznawanych jest właśnie po zranieniu się sprzętem używanym w placówkach ochrony zdrowia. W opublikowanym w 2019 roku badaniu dotyczącym narażenia pracowników opieki zdrowotnej na patogeny krwiopochodne w losowo wybranych szpitalach na 100 pielęgniarek 40 deklarowało incydent zakłucia igłą przynajmniej raz w roku.

Dużo. 

- A pamiętajmy, że codzienna praktyka pielęgniarska obejmuje liczne procedury związane z kontaktem z potencjalnie zakaźnym materiałem biologicznym, w tym nie tylko z krwią, ale także z wydzielinami, wydalinami i płynami ustrojowymi pacjentów. Najczęściej dochodzi jednak do zakłucia igłą. W ponad 50 proc. przypadków dzieje się to w sali chorych. Do zranienia może dojść podczas zakładania dostępów naczyniowych, przy pobieraniu krwi, używaniu narzędzi chirurgicznych, np. skalpela, czy też przy otwieraniu szklanej ampułki. W krajach Unii Europejskiej szacuje się, że 84 proc. zranień wśród pracowników ochrony zdrowia związanych jest z samozranieniem, 5 proc. zranień spowodowanych jest przez współpracownika, a 11 proc. to wynik działań ze strony pacjenta. Aż 75 proc. zranień powstaje podczas wykonywania rutynowych czynności przy pacjencie.

Dodajmy, że do zakażenia wirusami HBV i HCV nie jest konieczny kontakt z dużą ilością krwi.

- To prawda. Do zakażenia mogą predysponować nawet niewielkie ilości materiału zakaźnego. W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B jest to ok. 0,00004 ml krwi, ilość niewidoczna gołym okiem. Z kolei do zakażenia wirusem HCV, a także zakażenia wirusem HIV, jak się szacuje, potrzebne jest orientacyjnie 0,1 ml krwi. 

Najważniejsze różnice między wirusowym zapaleniem wątroby typu B a wirusowym zapaleniem wątroby typu C z perspektywy ryzyka zawodowego? 

- O ilości potrzebnego materiału do przeniesienia zakażenia już powiedzieliśmy. Jeśli chodzi o drogi przenoszenia obu wirusów - w przypadku wirusa HBV do większości zakażeń dochodzi przez kontakt z zakażoną krwią, jednak nasienie, ślina i wydzielina szyjki macicy również mogą być zakaźne. W przypadku wirusa HCV istotną klinicznie zakaźność wykazano jedynie dla krwi. Okres wylęgania dla WZW typu B wynosi 1-6 miesięcy, możliwy jest przebieg bezobjawowy, ostry lub przewlekły. Dla WZW typu C okres wylęgania wynosi od 2 tygodni do 6 miesięcy, a w ponad 70 proc. przypadków przez wiele lat nie ma żadnych objawów świadczących o zakażeniu. Oba wirusy mogą prowadzić m.in. do przewlekłego zapalenia wątroby, marskości, a także raka wątroby. Leczenie przewlekłego WZW typu B, z uwagi na trudność w osiągnięciu celu terapeutycznego, jest zwykle długotrwałe, dla WZW typu C dostępne są wysoce skuteczne, krótkotrwałe i dobrze tolerowane terapie. 

Co ważne – przeciwko WZW typu B dostępne są skuteczne i bezpieczne szczepionki. 

- W przeciwieństwie do WZW typu B do dziś nie istnieje szczepionka przeciwko WZW C. 

Jaką rolę w ochronie personelu medycznego przed zakażeniem HBV odgrywają szczepienia ochronne? 

- Szczepienia przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B dla personelu medycznego oraz uczniów i studentów szkół medycznych zostały wprowadzone w roku 1990, a od wielu już lat szczepienia te znajdują się w Programie Szczepień Ochronnych jako obowiązkowe. Co zapewniają? To trzeba podkreślić: zapewniają długotrwałą ochronę przed zakażeniami, poza tym przyczyniają się do eliminacji choroby oraz jej następstw.

Z pani wiedzy, obserwacji – z czego najczęściej wynikają incydenty ekspozycji zawodowej? Z rutyny, presji czasu, zmęczenia czy może nieprzestrzegania procedur?

- Zwykle zwiększone ryzyko zakażenia HBV i HCV wiąże się z pośpiechem, roztargnieniem, zdenerwowaniem, przepracowaniem wielu godzin, rutyną, jak również z wielokrotnymi próbami wykonania określonej procedury. Poza tym, niestety, z brakiem stosowania bezpiecznego sprzętu przez personel medyczny lub niechęcią do jego stosowania. Chodzi tu np. o tępe igły do pobierania leków czy kaniule typu safe. W przypadku agresywnych pacjentów wykonywanie inwazyjnych procedur powinno mieć miejsce po ich uspokojeniu, i najlepiej w asyście. Pamiętajmy - w swojej codziennej pracy każdego pacjenta traktujemy jako potencjalnie zakażonego.

Jakie symptomy po ekspozycji zawodowej mogą wskazywać na zakażenie HBV lub HCV?

- Objawy zakażenia mogą być bardzo słabo zaznaczone. Może to być ogólne złe samopoczucie, niedające się obiektywnie wytłumaczyć zmęczenie, mogą dokuczać trudności w koncentracji, w wypełnianiu codziennych obowiązków, brak apetytu, bóle stawów i mięśni. 

Czyli objawy, które można przypisać np. przeziębieniu czy grypie. 

- Chorzy zgłaszają też nudności, wymioty czy bóle brzucha, co można pomylić z zatruciem pokarmowym. Czyli mamy objawy, które raczej nie budzą niepokoju, a wiele możliwych, długotrwałych konsekwencji zakażenia. Zaliczyć do nich należy nie tylko przyjmowanie leków przez długi czas, systematyczne kontrole lekarskie, konieczność wykonywania licznych badań, ale i poważne następstwa w postaci marskości wątroby czy raka wątrobowokomórkowego.

Jakie zasady bezpieczeństwa są kluczowe w codziennej praktyce, aby ograniczyć ryzyko zakażenia? Czego pielęgniarki powinny unikać, a co powinny stosować?

- Takich zasad, kluczowych dla bezpieczeństwa, jest wiele. Ważne są: dobra organizacja pracy, podział obowiązków, a także - może zaskoczę - ale pozytywna atmosfera w zespole, bo wtedy naprawdę trudniej o błąd. Poza tym oczywiście mentalne przygotowanie do wykonywania procedur o zwiększonym ryzyku ekspozycji, unikanie rutyny. Oczywiście stosowanie środków ochrony indywidualnej, przygotowanie rąk do pracy - bez biżuterii, paznokcie krótkie, nieumalowane, ręce bez bransoletek, ozdób, zegarka, zgodnie z zasadą „nic poniżej łokcia”, dezynfekcja dłoni między procedurami. Fundamentem bezpiecznej pracy są również: dobra znajomość obowiązujących procedur, ich konsekwentne przestrzeganie oraz regularne uczestnictwo w szkoleniach.

Jakie działania powinna podjąć pielęgniarka bezpośrednio po zakłuciu lub innym zdarzeniu ekspozycyjnym, aby zminimalizować ryzyko zakażenia? Jakie są kolejne kroki?

- Po pierwsze, musimy określić, z jakim rodzajem ekspozycji mamy do czynienia, czy jest to ekspozycja niewymagająca szczególnego postępowania - ekspozycja skóry nieuszkodzonej, ekspozycja wątpliwa, czyli śródskórne lub powierzchowne skaleczenie igłą uznaną za nieskażoną, powierzchowna rana bez widocznego krwawienia wywołana przez narzędzie uznane za nieskażone – czy też ekspozycja wymagająca postępowania ekspozycyjnego wraz z obserwacją poekspozycyjną. W przypadku skóry nieuszkodzonej należy usunąć krew lub inny materiał biologiczny ligniną lub ręcznikiem papierowym, umyć skórę letnią wodą z mydłem, miejsce ekspozycji zdezynfekować środkiem przeznaczonym do odkażania skóry i pozostawić go na skórze przez 30 sekund. Wszystkie czynności należy wykonać dwukrotnie, potem należy zdezynfekować ręce.

Co w przypadku, gdy doszło do uszkodzenia skóry?

- Gdy doszło do uszkodzenia skóry, należy ostrożnie zebrać krew lub inny materiał biologiczny, umyć zranione miejsce i okolicę ręcznikiem papierowym lub ligniną zwilżoną wodą i nasączoną mydłem w płynie, następnie spłukać zranione miejsce dużą ilością wody z mydłem. Należy przy tym unikać rozpryskiwania, nie tamować radykalnie wypływu krwi, nie uciskać brzegów rany, nie zaleca się stosowania środków dezynfekcyjnych. Potem w miarę możliwości należy zdezynfekować ręce, a także zabezpieczyć skaleczenie, ranę opatrunkiem wodoszczelnym. Warto też wspomnieć o innych przypadkach – kontakcie z gałką oczną i zanieczyszczeniu błony śluzowej jamy ustnej i nosa. 

Jak wtedy postępować? 

- W przypadku kontaktu z gałką oczną - przy otwartych powiekach należy dokładnie przepłukać oko czystą, chłodną, przegotowaną wodą, ewentualnie solą fizjologiczną. W przypadku zanieczyszczenia błony śluzowej jamy ustnej należy usunąć krew ze śluzówki jamy ustnej, czyli wypluć, a w przypadku nosa wydmuchać nos, a następnie jamę ustną lub nosową, w zależności od miejsca ekspozycji, przepłukać kilkakrotnie dużą ilością przegotowanej wody. Na koniec należy dokonać oceny ryzyka zakażenia.

W postępowaniu po ekspozycji, choćby z powodu stresu, łatwo o błędy. Jakie zdarzają się najczęściej?

- Niestety, personel często sam lekceważy fakt zakłucia i nie zgłasza tej sytuacji odpowiednim służbom zajmującym się postępowaniem poekspozycyjnym. W polskich szpitalach blisko 70 proc. personelu medycznego zraniło się nawet do pięciu razy podczas swojego stażu pracy, z czego 40 proc. nie zgłosiło tego przełożonym. To podstawowy błąd. Inne częste błędy to: nieprawidłowe zabezpieczenie okolicy ekspozycji, praca z krwawiącą raną, a także brak podjęcia działań profilaktycznych po ekspozycji.

Jak wygląda procedura zgłaszania ekspozycji zawodowej w placówce medycznej?

- Każdy podmiot leczniczy ma obowiązek opracowania i wdrożenia procedury zgłaszania ekspozycji zawodowej. Po zabezpieczeniu miejsca zranienia należy powiadomić bezpośredniego przełożonego i dalej postępować zgodnie z przyjętą w placówce procedurą. W przypadku każdej ekspozycji zawodowej pracownik powinien wypełnić indywidualną kartę ekspozycji zawodowej. Taka dokumentacja jest niezbędna do monitorowania ryzyka oraz stanowi podstawę do ewentualnych roszczeń odszkodowawczych. Ekspozycja zawodowa w praktyce wymaga również zgłoszenia zdarzenia do odpowiednich organów, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawnymi. Po zapoznaniu się z indywidualnym przypadkiem ekspozycji lekarz odpowiedzialny za ustalanie postępowania, zgodnie z obowiązującą procedurą, zleca stosowne badania i decyduje o rozpoczęciu profilaktyki. 

Wspomniała pani, że nie wszystkie przypadki zakłuć i ekspozycji zawodowych są zgłaszane zgodnie z obowiązującymi procedurami. Może wynika to z niewystarczającej wiedzy na temat ryzyka zakażeń zawodowych wśród personelu? Czy wciąż istnieją luki edukacyjne w tym obszarze?

- Uważam, że wiedzę na dany temat zawsze należy poszerzać, uzupełniać i przypominać. Podniesienie świadomości pielęgniarek w zakresie upominania się o możliwość pracy z bezpiecznym sprzętem to jeden z ważniejszych elementów. Równie istotne jest regularne przypominanie procedur postępowania poekspozycyjnego, budowanie świadomości konsekwencji zdrowotnych wynikających z zakażeń krwiopochodnych oraz wzmacnianie poczucia, że każde zakłucie czy kontakt z materiałem potencjalnie zakaźnym należy zgłosić i odpowiednio udokumentować. Edukacja w tym zakresie powinna być procesem ciągłym, a nie jednorazowym szkoleniem.

Jakie rozwiązania organizacyjne mogłyby zwiększyć bezpieczeństwo personelu i ograniczyć ryzyko ekspozycji zawodowych?

- Na pewno wprowadzenie obowiązku szkoleń dla całego personelu w zakresie ryzyka zakłuć i zranień podczas przeprowadzania procedur medycznych. Szkolenia powinny się odbywać co roku w godzinach pracy i powinny kończyć się weryfikacją wiedzy uczestnika. W jednostce powinien funkcjonować imienny rejestr osób przeszkolonych. Należy też opracować katalog bezpiecznego sprzętu znajdującego się w podmiocie leczniczym i prowadzić ewidencję jego zużycia. Każde urządzenie powinno być wyposażone w informację producenta w języku polskim, oznaczone zgodnie z pogrupowaniem sprzętów ze względu na poziomy zabezpieczeń, z opisami, w jakich sytuacjach, procedurach, u jakich pacjentów, na jakim oddziale dany sprzęt ma zastosowanie. Potrzebne jest również rzetelne raportowanie zranienia i zakłucia w danej jednostce w formie elektronicznej, np. kwartalne raporty jednostek nadzoru do wglądu ubezpieczyciela, uszczelnienie systemu nadzoru nad zranieniami i zakłuciami w podmiotach leczniczych. Podkreślamy też, że konieczne jest utworzenie centralnego rejestru zdarzeń niepożądanych - zranień i zakłuć wyłącznie w formie elektronicznej celem przeprowadzenia analiz i wdrożenia skutecznych metod zapobiegawczych.

Rozmawiała Izabela Rzepecka-Sarota